- 40 - TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENYULUH KEHUTANAN LAMPIRAN VI NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENYULUH KEHUTANAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... NIP :... Pangkat/golongan ruang :... Jabatan :... Unit kerja :... Menyatakan bahwa: Nama :... NIP :... Pangkat/golongan ruang/tmt :... Jabatan :... Unit kerja :... Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Kehutanan sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Atasan Langsung NIP...
- 41 - TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUHAN KEHUTANAN LAMPIRAN VII PB.1/ Menhut-IX/2014 DAN NOMOR 5 TAHUN 2014 NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN MELAKUKAN KEGIATAN PERSIAPAN PENYULUHAN KEHUTANAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Menyatakan bahwa: Telah melakukan kegiatan persiapan penyuluhan kehutanan sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Atasan Langsung NIP...
- 42 - TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN KEHUTANAN LAMPIRAN VIII NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN KEHUTANAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Menyatakan bahwa: Telah melakukan kegiatan pelaksanaan penyuluhan kehutanan sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Atasan Langsung NIP...
- 43 - TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENYULUHAN KEHUTANAN LAMPIRAN IX NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PENYULUHAN KEHUTANAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Menyatakan bahwa: Telah melakukan kegiatan pengembangan penyuluhan kehutanan sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Atasan Langsung NIP...
- 44 - TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PEMANTAUAN EVALUASI DAN PELAPORAN PELAKSANAAN PENYULUHAN KEHUTANAN LAMPIRAN X NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN MELAKUKAN KEGIATAN PEMANTAUAN EVALUASI DAN PELAPORAN PELAKSANAAN PENYULUHAN KEHUTANAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Menyatakan bahwa: Telah melakukan kegiatan pemantauan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan penyuluhan kehutanan sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Atasan Langsung NIP...
- 45 - TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI LAMPIRAN XI NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini: Menyatakan bahwa: Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Atasan Langsung NIP...
- 46 - TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUH KEHUTANAN LAMPIRAN XII NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUH KEHUTANAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Menyatakan bahwa: Telah melakukan kegiatan penunjang Penyuluh Kehutanan sebagai berikut: No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. dst Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Atasan Langsung NIP...
- 47 - PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN XIII NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN Instansi: I KETERANGAN PERORANGAN PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR: 1 Nama 2 NIP 3 Nomor Seri KARPEG 4 Pangkat/Golongan ruang TMT 5 Tempat dan Tanggal lahir 6 Jenis Kelamin 7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya 8 Jabatan Fungsional/TMT 9 Unit Kerja Masa Penilaian: II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH III 1. UNSUR UTAMA A Pendidikan 1) Pendidikan formal 2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis di bidang penyuluhan kehutanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau Sertifikat 3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan B Persiapan penyuluhan kehutanan C Pelaksanaan penyuluhan kehutanan D Pemantauan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan penyuluhan kehutanan E Pengembangan Profesi Unsur Utama 2. UNSUR PENUNJANG Penunjang Tugas Penyuluh Kehutanan Unsur Penunjang JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN... / PANGKAT.. / TMT ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan Tembusan disampaikan kepada: a. Penyuluh Kehutanan yang bersangkutan; b. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; c. Kepala Biro/Badan Kepegawaian Daerah/Direktorat yang membidangi Penyuluh Kehutanan; dan d. Pejabat lain yang dianggap perlu. Ditetapkan di Pada tanggal. Nama Lengkap NIP...
- 48 - LAMPIRAN XIV NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN KEPUTUSAN KENAIKAN JABATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KEHUTANAN KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR :... KENAIKAN JABATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KEHUTANAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*) Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013 dan Peraturan Bersama Menteri Kehutanan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... dan Nomor... tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Penyuluh Kehutanan dan nya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara... dalam jabatan fungsional Penyuluh Kehutanan; b..........**); Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013; 5. Peraturan Bersama Menteri Kehutanan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor...; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERTAMA : Terhitung mulai tanggal... mengangkat Pegawai Negeri Sipil: a. Nama :... b. NIP :... c. Pangkat/golongan ruang/tmt :... d. Unit kerja :... dari jabatan fungsional Penyuluh Kehutanan jenjang.. ke dalam jabatan fungsional Penyuluh Kehutanan jenjang... dengan angka kredit sebesar... (...). KEDUA :... **) KETIGA :... **) KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. ditetapkan di..... pada tanggal....... NIP. TEMBUSAN: 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;*) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/ Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*) 5. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu.
- 49 - SURAT PERINGATAN LAMPIRAN XV NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN Nomor : SURAT PERINGATAN D A R I KEPADA YTH. ALAMAT TANGGAL :.... :...... :...... :...... 1. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :.. Pangkat/Gol. Ruang :...... Jabatan :...... Unit kerja :...... sampai dengan tanggal Surat Peringatan ini sudah..... tahun menduduki jabatan.. tetapi belum memenuhi ketentuan angka kredit yang ditentukan sejumlah... 2. Sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013 dan Peraturan Bersama Menteri Kehutanan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... dan... diminta agar Saudara dapat memenuhi ketentuan angka kredit yang dipersyaratkan. 3. Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut di atas, maka Saudara akan dibebaskan sementara dari Jabatan Penyuluh Kehutanan. 4. Demikian untuk dimaklumi dan harap perhatian Saudara sebagaimana mestinya....... NIP. Tembusan: 1. Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan; *) 3. Pimpinan unit kerja Penyuluh Kehutanan yang bersangkutan; 4. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu.
- 50 - KEPUTUSAN PEMBEBASAN SEMENTARA LAMPIRAN XVI NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR :.. PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KEHUTANAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*) Menimbang : a. bahwa Saudara NIP... jabatan pangkat/golongan ruang terhitung mulai tanggal... berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang Nomor. tanggal..; b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Penyuluh Kehutanan, dipandang perlu membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Penyuluh Kehutanan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013; 5. Peraturan Bersama Menteri Kehutanan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERTAMA : Terhitung mulai tanggal... membebaskan sementara dari jabatan Penyuluh Kehutanan: a. Nama : b. NIP : c. Pangkat/Golongan ruang/tmt : d. Unit Kerja : KEDUA :... **) KETIGA :...**) KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. ditetapkan di pada tanggal :.. :.... TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;*) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*) 5. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. NIP.
- 51 - KEPUTUSAN PENGANGKATAN KEMBALI LAMPIRAN XVII KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KEHUTANAN DAN ANGKA KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR :... PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KEHUTANAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*) Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 34 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013, perlu untuk mengangkat kembali Saudara... dalam jabatan Penyuluh Kehutanan; b..........; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013; 5. Peraturan Bersama Menteri Kehutanan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor:... MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Terhitung mulai tanggal... mengangkat kembali Pegawai Negeri Sipil: a. Nama :... b. NIP :... c. Pangkat/golongan ruang/tmt :... d. Unit kerja :... Dalam jabatan... dengan angka kredit sebesar... (...). KEDUA :...... **) KETIGA :... **) KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. ditetapkan di...... pada tanggal........ TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;*) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*) 5. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. NIP.
- 52 - KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN LAMPIRAN XVIII NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR :.. PEMBERHENTIAN DARI JABATAN PENYULUH KEHUTANAN KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP/TIDAK DAPAT MENGUMPULKAN ANGKA KREDIT YANG DITENTUKAN *) MENTERI /GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*) Menimbang : a. bahwa Saudara... NIP jabatan pangkat/golongan ruang.. terhitung mulai tanggal... berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang Nomor. tanggal..telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat/dinyatakan tidak dapat mengumpulkan angka kredit dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *); b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Penyuluh Kehutanan, dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Penyuluh Kehutanan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013; 6. Peraturan Bersama Menteri Kehutanan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor...; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Terhitung mulai tanggal. memberhentikan dengan hormat dari jabatan Penyuluh Kehutanan : a. Nama :...... b. NIP :... c. Pangkat/Golongan ruang/tmt :... d. Unit Kerja :... KEDUA :...... **) KETIGA :... **) KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. ditetapkan di...... pada tanggal........ TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;*) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*) 5. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. NIP.
- 53 - KEPUTUSAN PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KEHUTANAN LAMPIRAN XIX NOMOR 27 TAHUN 2013 JABATAN KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) NOMOR :.. PENYESUAIAN/INPASSING DALAM JABATAN DAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KEHUTANAN MENTERI /GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA,*) Menimbang : a. bahwa Saudara... NIP... dengan Keputusan... Nomor..., tanggal:... terhitung mulai tanggal... telah ditugaskan melakukan kegiatan Penyuluh Kehutanan pada...; b. bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013, tanggal 14 Agustus 2013 perlu menetapkan keputusan penyesuaian/inpassing dalam jabatan dan angka kredit Penyuluh Kehutanan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013; 5. Peraturan Bersama Menteri Kehutanan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor...; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERTAMA : Terhitung mulai tanggal. Pegawai Negeri Sipil : a. Nama :... b. NIP :... c. Pangkat/Golongan ruang/tmt :... d. Unit Kerja :... Disesuaikan/diinpassing dalam jabatan... dengan angka kredit sebesar...(...) sesuai dengan lampiran VIII Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013. KEDUA :...**) KETIGA :...**) KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli Keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. ditetapkan di... pada tanggal... TEMBUSAN : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Kantor Regional BKN yang bersangkutan; *) 2. Kepala BKD Propinsi/BKD Kabupaten atau Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;*) 3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan;*) 5. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. NIP.