MODEL TT.2-KWK y > J TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN B a h w a pada h a r i Selasa tanggal Empat b u l a n Oktober T a h u n dua ribu enam belas bertempat di Kantor Komisi Pemilihan Umum Provinsi Banten Jl. Syeh Nawawi Al-Bantani No. 7A Banjar Agung Cipocok Jaya Kota Serang, telah diterima d o k u m e n perbaikan persyaratan Pasangan Calon G u b e r n u r dan W a k i l G u b e r n u r B a n t e n atas n a m a : 1. N a m a B a k a l Calon G u b e r n u r B a n t e n : Dr. H. Wahidin Halim, M.Si. 2. N a m a B a k a l Calon W a k i l G u b e r n u r B a n t e n : H. Andika Hazrumy, S.Sos.,M.AP. yang berisi jenis d o k u m e n d a l a m b e n t u k hardfile d a n softfile yang a k a n diperiksa dan a k a n dicatat d a l a m L a m p i r a n Tanda Terima D o k u m e n Perbaikan Pasangan Calon G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r B a n t e n sebagaimana terlampir. Serang, 4 Oktober 2016 Yang Menyerahkan, Yang Menerima, N a m a lengkap d a n tanda tangan N a m a lengkap d a n tanda tangan Keterangan: *)pilih salah satu
6 ^ LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK ( '. LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN 1. Identitas Bakal Calon Gubernur Banten : Nama : Dr. H. Wahidin Halim, M.Si. Alamat : Jl. H. Djiran No. 1 RT.02/01 Kel. Pinang Kec. Pinang Kota Tangerang Nomor Telp. : 082190299254 2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur Banten : Nama : H. Andika Hazrumy, S.Sos.,M.AP. Alamat : Jl. Bayangkara No.51 Cipocok Jaya Kota Serang Nomor Telp. : 081321500888 3. W a k t u Penerimaan Dokumen Perbaikan Hari Selasa Tanggal 4 Oktober 2016 Pukul 15.30 WIB A. SYARAT PENCALONAN NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA 1 Model B.4 KWK-Parpol 2 K e p u t u s a n tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya d a l a m h a l terjadi p e r u b a h a n kepengurusan setelah pendaftaran HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK TIDAK MEMENUHI SYARAT (Keabsahan d o k u m e n pada m a s a verifikasi) diteliti L U D i g u n a k a n sebagai dasar u n t u k m e l a k u k a n koordinasi d a l a m proses pencalonan
2 CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B. 1 KWK-Perseorangan Perbaikan Model B.2 K W K - Perseorangan Perbaikan Model B.3 KWK-Perseorangan Penelitian d i l a k u k a n pada m a s a verifikasi administrasi d a n faktual Penelitian d i l a k u k a n pada m a s a verifikasi administrasi d a n faktual (Keabsahan d o k u m e n diteliti pada m a s a verifikasi) B. SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA* NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA 1. Model B B. 1 K W K Model BB.2 K W K K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota K P U, K P U Provinsi/KIP Aceh, K P U / K I P Kabupaten/Kota, Bawaslu, B a w a s l u Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. S u r a t keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon S u r a t keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa leuis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n, bagi bakal calon yang p e r n a h dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa leuis) a t a u alasan politik Bagi B a k a l Calon dengan status terpidana y a n g tidak menjalani pidana d a l a m penjara: b. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana d a l a m penjara 7. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum jadwal pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a a t a u kejahatan seksual terhadap a n a k D a l a m hal bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum jadwal pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a dan kejahatan seksual terhadap anak: KETERANGAN Kealpaan Ringan / Alasan Politik*)
3 b. surat keterangan yang m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon y a n g bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m h a l B a k a l Calon m e n d a p a t pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 9. S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon 1 yang m e n y a t a k a n bahwa: a. tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. tidak sedang m e m i l i k i tanggungan h u t a n g secara perseorangan d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 10. S u r a t keterangan catatan kepolisian yang m e n e r a n g k a n B a k a l Calon pernah/tidak p e r n a h m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a 1 1. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari K o m i s i Pemberantasan Korupsi 12. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 13. D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon y a n g bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi k a r t u N o m o r Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon b. T a n d a terima p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak O r a n g Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i t u n g g a k a n pajak 14. S u r a t k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota 15. Fotokopi K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k 16. Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi y a n g berwenang 17. Naskah visi, misi d a n program Pasangan Calon mengacu pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u k e c a m a t a n 19. Foto Terbaru a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4x6 c m sebanyak 4 lembar
4 c. Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu. 2. CALON WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA 1. Model B B. 1 K W K 2. Model BB.2 K W K 3. K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota K P U, K P U Provinsi/KIP Aceh, K P U / K I P Kabupaten/Kota, Bawaslu, B a w a s l u Provinsi, P a n w a s Kabupaten / Kota. 4. S u r a t keterangan tidak p e r n a h sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 5. S u r a t keterangan dipidana k a r e n a kealpaan ringan (culpa leuis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g m e n j a t u h k a n p u t u s a n, bagi bakal calon y a n g p e r n a h dipidana penjara k a r e n a kealpaan ringan (culpa leuis) a t a u alasan politik 6. b. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana d a l a m penjara 7. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a a t a u kejahatan seksual terhadap a n a k 8. D a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a dan kejahatan seksual terhadap anak: b. surat keterangan yang m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon yang bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan KETERANGAN Kealpaan Ringan / Alasan Politik*),
5 d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m h a l B a k a l Calon m e n d a p a t pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 9. S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a m e l i p u t i tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n bahwa: a. tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. tidak sedang m e m i l i k i tanggungan h u t a n g secara perseorangan d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a y a n g m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 10. S u r a t keterangan catatan kepolisian y a n g m e n e r a n g k a n B a k a l Calon pernah/tidak p e r n a h m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a 1 1. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari K o m i s i Pemberantasan Korupsi 12. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 13. D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan t o r / i o f t o r c/ar\orroi ttroii n i a D"* IcrClcLILcir bcudgal WdJlU pdjdk. a. Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak urang rndaui atas nama u a K a i caion, untuk masa o pimaj tanun teraknir atau sejak caion IllCllJdUl WdJlU pdjdk. c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i t u n g g a k a n pajak 1 A C2 1 1Y* r-\ 4-1 PA«1 1+11 J-* f"\ n r^/im x A Y-Ex AW A W 0 ibo 1 A AY^» «A l x ' X + f 1 l K n r ^ l 1 1Y* rnftt i A x A 4- [3 1 1 T O tl A t A 1 1 T A I A \~\ A 4 ourat Keputusan pemoernentian sedagai penjaoat ouuernur, penjaoat oupati atau penjaoat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat \I/Alil^A4-A 1 ^ rulukupi w aiikota Iv d I LU 1 d I l U a IC11LIULJU.I C/lCiLi U1111 I J. 16. r OtOKOpi IJdZdll/oUlal i dllud 1 dllldl DCldJdl (O 1 1DJ, ydllg LCldll UllCgdilodol U1C11 UloLdllol ydllg \^\f±r~\\tf*t~\ a n a UCl WCllCLLIg 17. Na«?kpb vi<5i mi«;i H a n n r n p r a m P a s a n p a n G a l o n m p n p a r u n a d a R e n r a n a Pembaneunan Janffka 1 (lolvql X lolj 1 1 1 1 O 1 K.ll X L_/ L J Ll Ctlll X (IOCU I C^CX 1 X U l v / 1 X ificiv XX L/CX\X CX X X X X l l l XXX XXXX X XXX l^ih Panjang (RPJP) Daerah y a n g ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u k e c a m a t a n 19. Foto T e r b a r u a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4x6 c m sebanvak 4 lembar A/ b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4x6 c m sebanyak 4 lembar c Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar A/ d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c A/ Keterangan : *) Pilih salah satu. L A/ J A/ J J
Serang, 4 Oktober 2016 Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon Yang Menerima Anggota KPU Provinsi Banten