HUBUNGAN KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI BERDASARKAN ICD-10 DI RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA NASKAH PUBLIKASI Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Guna Mencapai Derajat S-1 Kesehatan Masyarakat Disusun Oleh : SRI CHANDRA DEWI J410101020 PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012
ABSTRAK Sri Chandra Dewi J410101020 HUBUNGAN KELENGKAPAN PENGISIAN RESUME MEDIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI DI RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA xix+46+9 Petugas rekam medis sebagai seorang pemberi kode (coder), sesuai dengan kompetensinya bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis/dokter. Ketidakakuratan kode diagnosis akan mempengaruhi ketepatan tarif INA-CBG (Indonesian Case Base Group) yang digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) di Indonesia.Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta tahun 2012. Metode penelitian menggunakan observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. Populasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis kasus obstetri selama Triwulan I tahun 2012, yaitu sebanyak 795 berkas rekam medis. Sampel dalam penelitian ini adalah 89 berkas rekam medis, dengan pengambilan sampel secara simple random sampling. Analisis yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan uji Chi-Square pada aplikasi program SPSS. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri berdasarkan ICD-10, dengan hasil analisis nilai p = 0,793 (p>0,05). Kata kunci: Resume Medis, Keakuratan Kode Diagnosis Pembimbing I Surakarta, Juli 2012 Pembimbing II Dwi Linna Suswardany, SKM, MPH Ibnu Mardiyoko, SKM, MM
PENDAHULUAN Untuk menjalankan pekerjaan di unit rekam medis diperlukan sumber daya manusia yang memenuhi kompetensi perekam medis. Hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga perekam medis adalah keakuratan dalam pemberian kode diagnosis. Menurut Kasim (2008) kualitas data terkode merupakan hal penting bagi kalangan tenaga personel manajemen informasi kesehatan, fasilitas asuhan kesehatan dan para profesional manajemen informasi kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya beserta halhal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan. Untuk pengkodean yang akurat diperlukan rekam medis yang lengkap. Rekam medis harus memuat dokumen yang akan dikode seperti pada lembar depan (Ringkasan masuk dan keluar, lembaran operasi dan laporan tindakan, laporan patologi dan resume pasien keluar). Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume atau discharge summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait (Hatta, 2008). Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Instalasi rekam medis RSUD Dr Moewardi Surakarta diperoleh rata-rata ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis sebesar 90% sedangkan keakuratan kode diagnosis sebesar 70%. Ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis tersebut dikarenakan lembar resume medis tersebut masih dalam masa transisi atau mengalami perubahan isi dan
struktur dalam rangka upaya pelayanan rekam medis memenuhi program akreditasi rumah sakit yang mengacu pada standar akreditasi internasional. Kasus obstetri adalah kasus terbanyak dalam 10 penyakit terbesar periode triwulan I (Januari-Maret 2012) di RSUD Dr Moewardi Surakarta, selain itu pemilihan kasus obstetri dalam penelitian ini adalah karena kode obstetri merupakan multiple code, dimana terdapat penambahan kode Z37 pada obstetrical records sehingga apabila kode Z37 tidak dicantumkan pada pengodean kasus persalinan, pihak internal dan eksternal rumah sakit yang membutuhkan laporan kasus persalinan tidak dapat mengetahui informasi mengenai hasil akhir persalinan (outcome of delivery). Ketidakakuratan kode diagnosis tersebut akan mempengaruhi data dan informasi laporan, ketepatan tarif INA-CBG (Indonesian Case Base Group) yang pada saat ini digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) di Indonesia. Berdasarkan latar belakang dan uraian tersebut maka perlu di teliti Hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta. Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui kelengkapan pengisian resume medis, mengetahui keakuratan kode diagnosis kasus obstetri dan mengetahui hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr Moewardi Surakarta.
Landasan/ Kerangka Teori Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) Perekam Medis (Klasifikasi dan kodifikasi penyakit/ tindakan 1. Rekam Medis (Resume medis) 2. ICD-10 Akurat Tidak Akurat 1. Laporan 2. Tarif pembayaran Audit pelayanan kesehatan Keterangan : Variabel yang diteliti Variabel yang tidak diteliti
METODE PENELITIAN Jenis Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan study korelasi yaitu mencari hubungan antara satu keadaan dengan keeadaan lain yang terdapat dalam satu populasi yang sama (Azwar, 2003). Dalam hal ini adalah hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri. Sedangkan rancangan penelitian adalah cross sectional. Di dalam penelitian cross sectional (seksional silang), variabel ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis dan keakuratan kode diagnosis yang terjadi diukur atau dikumpulkan secara simultan (dalam waktu yang bersamaan) (Notoadmodjo, 2002). Penelitian ini dilakukan di bagian Instalasi Rekam Medis RSUD Dr Moewardi Surakarta pada bulan Juni 2012. Populasi dalam peneltian ini adalah seluruh berkas rekam medis pasien kasus obstetri periode triwulan I (Januari-Maret) tahun 2012 di RSUD Dr Moewardi Surakarta yang berjumlah 795 berkas rekam medis. Dengan menggunakan rumus Notoatmodjo, 2002 sehingga diperoleh sampel sebanyak 89 berkas rekam medis, dan tehnik pengambilan sampel yang dilakukan adalah secara simple random sampling. Definisi operasional kelengkapan pengisian resume medis adalah penilaian terhadap lengkap tidaknya penulisan informasi mengenai data yang secara langsung berhubungan dengan ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien yang terdapat pada rekam medis pasien kasus obstetri triwulan I (Januari-Maret 2012).
Data tersebut meliputi identifikasi pasien, laporan yang penting, autentikasi dan pendokumentasian yang benar. Kelengkapan pengisian resume medis diukur dengan menggunakan check list. Sedangkan definisi operasional keakuratan kode diagnosis adalah ketepatan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10 (dibatasi pada bab XV penyakit yang berhubungan dengan kehamilan, kelahiran dan masa nifas) oleh petugas coder pada berkas rekam medis dengan meneliti hasil diagnosis yang telah dituliskan oleh dokter/tenaga medis yang menangani. Keakuratan kode diagnosis diukur dengan observasi terhadap kode yang dicantumkan oleh coder pada berkas rekam medis kasus obstetri. Tehnik analisis data yang digunakan adalah analisis deskriptif dan analisis analitik. Analisis deskriptif merupakan suatu tehnik mendeskripsikan atau memaparkan gejala hasil penelitian. Analisis ini digunakan untuk mendapatkan gambaran kelengkapan pengisian resume medis dan keakuratan kode diagnosis pasien kasus obstetri berdasarkan ICD-10, sedangkan analisis analitik dilakukan untuk menguji hubungan kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis. Uji yang digunakan dalam penelitian ini adalah Chi-square yang digunakan untuk menguji hipotesis pada populasi yang terdiri dari dua atau lebih kelas dimana data berbentuk nominal dan sampelnya besar (Sugiyono, 2008). Pengolahan dan analisis data dalam penelitian ini menggunakan bantuan paket SPSS.
HASIL PENELITIAN a. Gambaran umum RSUD Dr Moewardi Surakarta RSUD Dr. Moewardi Surakarta merupakan rumah sakit milik Pemerintah Daerah Tingkat I Propinsi Jawa Tengah yang terletak di pusat kota Surakarta. Instalasi Rekam Medis RSUD Dr Moewardi Surakarta sendiri mempunyai tujuan khusus yaitu Tercapainya pengelolaan administrasi rekam medis yang cepat, tepat, benar, paripurna, prima dan memuaskan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Lembar resume medis di RSUD Dr Moewardi Surakarta terdiri dari dua halaman yang masing-masing harus diisi oleh dokter, perawat/ bidan dan diisi oleh kasir, dimana bagian-bagian tersebut terdapat empat item penilaian (komponen analisis) yang akan dimasukkan dalam kategori lengkap atau tidak lengkap. b. Deskripsi Kelengkapan Pengisian Resume Medis Berdasarkan hasil distribusi frekuensi diketahui bahwa rata-rata pengisian resume medis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta termasuk kategori tidak lengkap (67,4%). Ketidaklengkapan pengisian resume medis terdapat pada item penilaian dalam autentikasi dikarenakan tidak adanya nama terang atau tandatangan dokter yang merawat termasuk tidak mencantumkan perintah dokter. Kemudian pada item penilaian pendokumentasian yang benar adalah dikarenakan tidak adanya penulisan diagnosis lengkap seperti diagnosis masuk, diagnosis diferensial dan diagnosis akhir. Contoh lain yang menyebabkan
penulisan rekam medis masuk dalam kategori tidak lengkap adalah tulisan yang tidak terbaca dan cara pembetulan kesalahan yang tidak tepat. c. Deskripsi keakuratan kode diagnosis Berdasarkan hasil distribusi frekuensi diketahui bahwa rata-rata kode diagnosis kasus obstetri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta termasuk kategori akurat (77,5%) sisanya adalah 22,5% kategori tidak akurat. Persentase ketidakakuratan kode diagnosis kasus obstetri tersebut dikarenakan pengkodean mencantumkan terlebih dahulu komplikasi persalinan yang seharusnya mencantumkan kode cara persalinan terlebih dahulu. Penyebab lain adalah tidak ada pengkodean khusus Z37 untuk kasus obstetri. Berdasarkan hasil studi dokumentasi pada kasus obstetri, pengkodean rangkap pada kasus obstetri masih belum diterapkan oleh coder. Penyebabnya adalah pemahaman petugas coding mengenai kode rangkap pada pengkodean kasus obstetri yang masih kurang. d. Analisis analitik Untuk menguji hubungan antara kelengkapan pengisian resume medis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dilakukan dengan alat analisis Chi Square dengan bantuan program SPSS. Adapun berdasarkan perhitungan diperoleh hasil seperti pada Tabel berikut:
Hubungan antara Kelengkapan Pengisian Resume Medis dengan Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obsteri di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Keakuratan Kode Kelengkapan Resume Tidak Akurat Akurat Total p O.R N % N % N % Tidak Lengkap 13 21,7% 47 78,3% 60 100% Lengkap 7 24,1% 22 75,9% 29 100% 0,793 0,869 Total 20 22,5% 69 77,5% 89 100% Berdasarkan Tabel 2. diketahui bahwa sebagian besar pengisian resume medis tidak dilakukan secara lengkap (67,4%) namun mempunyai kode diagnosisnya banyak yang termasuk kategori akurat (52,8%). Sementara itu, pada resume medis yang tidak lengkap justru masih ada yang tidak akurat dalam penulisan kode diagnosisnya (7,9%). Hasil perhitungan chi square ( 2 ) diperoleh nilai p= 0,793. Oleh karena nilai p > 0,05; maka H a ditolak, artinya kelengkapan pengisian resume medis tidak mempunyai hubungan yang signifikan dengan keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Adapun berdasarkan hasil perhitungan diperoleh nilai odds ratio
sebesar 0,869, angka tersebut menunjukkan bahwa pengisian resume medis yang lengkap mempunyai peluang untuk mendapatkan kode diagnosis yang lebih akurat 0,869 kali jika dibandingkan dengan pengisien resume medis yang tidak lengkap. SIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian tentang hubungan yang signifikan dengan keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dapat disimpulkan bahwa kelengkapan pengisian resume medis tidak mempunyai hubungan yang signifikan dengan keakuratan kode diagnosis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan nilai p = 0,793 ( p > 0,05). Saran 1. Coder (petugas koding) lebih memperhatikan tahap pengkodean khusus kasus obstetri. 2. Membuat prosedur yang terinci tentang pengisian data dan lembar/ bagian mana yang harus diisi oleh dokter.
DAFTAR PUSTAKA Azwar S. 2003. Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar. Hatta G. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press Kasim F. Sistem Klasifikasi Utama Morbiditas dan Mortalitas. Hatta G, Editor. 2008. Pedoman Manajemen informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan kesehatan. Jakarta: UI press. Notoadmodjo S. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta Sugiyono. 2008. Statistika Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta