Formulir I IDENTITAS PUSKESMAS Nama Puskesmas Alamat Wilayah Kerja Karakteristik Wilayah Kerja Letak Administrasi Letak Geografis Letak Strategis Jumlah Desa / Kelurahan Jumlah Penduduk Ibu Kota kec. Ibu Kota Kab. Ibu Kota Prop. Kota Metro. Kepulauan Pantai Rawa Pantai Dataran Rendah Berbukit Pegunungan Terpencil Transmigrasi Perbatasan Kab Perbatasan Prop. Perbatasan Negara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 Jl.Padang Pasir IV Padang 1 PADANG PASIR... Kode Pos 1 59543 V V V V Telp. 751-21791 Jl.Andalas Kec.Padang Timur 2 ANDALAS Telp. 751-3863 1 82973 V V V V Jl. Medan 6, Pdg Utara 3 ULAK KARANG 2 2874 V V V V V Telp. 751-53437 Jl. Murai Perumnas Air Tawar 4 AIR TAWAR 3 28919 V V V Telp. 751-75926 Jl. Teuku Umar (Simpang Alai) 5 ALAI... Kode Pos Telp. 751-7854317 2 22831 V V V Jl. Seb.Padang Utara I 6 SEB. PADANG Telp. 751-23692 4 19453 V V V V Jl. Jondul Rawang 7 RAWANG Telp. 751-76515 3 23526 V V V Jl. Pemancungan 8 PEMANCUNGAN Telp. 751-7853284 4 16926 V V V V Jl. Adinegoro, KM 15 Padang 9 LUBUK BUAYA... Kode Pos Telp. 751-48348 7 14568 V V V V V V
Jl. Air Dingin Kel.Balai Gadang 1 AIR DINGIN Telp. 751 499654 6 43399 V V V V Jl. Padang Perumnas Siteba 11 NANGGALO Telp. 751-787869 3 33628 V V V V Jl. Joni Anwar Lapai I 12 LAPAI Telp. 751-7895879 3 21936 V V V Jl. Raya Kuranji 13 KURANJI... Kode Pos Telp. 751-498888 2 2895 V V V V Jl. Rambutan Raya Perumnas Belimbing 14 BELIMBING Telp. 751-497543 3 48938 V V V V Jl.By Pass KM 8,5 Kel.Psr Ambacang 15 AMBACANG KRJ Telp. 751-7897414 4 4242 V V V Gang Irigasi 16 PAUH Telp. 751-777457 9 519 V V V V Jl. Pulau Air 7 D 17 LUBUK BEGALUNG... Kode Pos Telp. 751-765514 1 54564 V V V V Jl. Pirus Raya 18 PEGAMBIRAN Telp. 751-766477 4 42799 V V V Jl. Ulu Gadut 19 LUBUK KILANGAN Telp. 751-745 7 4461 V V V V V Jl. Raya Padang Painan 2 BUNGUS Telp. 751-751462 6 23152 V V V V V V Catatan: 1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota 2. Untuk karakteristik Wilayah kerja diisi menggunakan tanda (V)
Formulir II KONDISI PUSKESMAS Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Kondisi Bangunan Puskesmas Perawatan Non Perawatan Baik Ringan Berat Total 1 2 3 4 5 6 7 8 1 PADANG PASIR V V 2 ANDALAS V V 3 ULAK KARANG V V 4 AIR TAWAR V V V 5 ALAI V V 6 SEB. PADANG V V 7 RAWANG V V 8 PEMANCUNGAN V V 9 LUBUK BUAYA V V 1 AIR DINGIN V V 11 NANGGALO V V 12 LAPAI V V 13 KURANJI V V 14 BELIMBING V V 15 AMBACANG V V 16 PAUH V V 17 LUBUK BEGALUNG V V 18 PEGAMBIRAN V V 19 LUBUK KILANGAN V V 2 BUNGUS V V Jumlah Catatan : - Untuk Jenis Puskesmas dan Kondisi Bangunan Puskesmas beri tanda (V)
Formulir III KETENAGAAN PUSKESMAS A Jumlah Tenaga Kesehatan Bidan Nama Puskesmas Bidan di Dokter Dokter Dokter Perawat (tidak Apoteker & Asisten Analis Kesmas Kesmas Sanitaria Keterapi Keteknisia Perawat Desa /di Gizi Jumlah Spesialis Umum Gigi Gigi termasuk Bidan S1 Farmasi Apoteker Farmasi (S1) (S2) n an Fisik n Medis Poskesdes Desa) 1 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 PADANG PASIR 6 4 15 1 15 7 2 1 1 1 4 57 2 ANDALAS 2 2 1 2 11 3 2 1 2 1 36 3 ULAK KARANG 1 1 8 2 5 1 2 1 1 1 3 26 4 AIR TAWAR 3 1 15 1 4 1 1 1 1 28 5 ALAI 2 2 9 1 9 2 2 1 2 3 6 SEB. PADANG 2 1 11 1 1 3 2 1 1 2 34 7 RAWANG 2 1 6 1 6 3 1 1 1 22 8 PEMANCUNGAN 1 1 4 7 1 1 1 1 17 9 LUBUK BUAYA 2 2 2 2 18 4 2 1 2 1 1 55 1 AIR DINGIN 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 4 11 NANGGALO 4 2 12 2 1 4 3 1 2 2 42 12 LAPAI 1 2 8 1 3 2 1 1 1 2 13 KURANJI 2 9 1 8 2 1 1 1 25 14 BELIMBING 1 1 6 1 1 2 2 2 2 1 28 15 AMBACANG 1 1 7 1 6 1 1 1 1 1 21 16 PAUH 1 2 13 1 7 3 1 1 1 3 17 LUBUK BEGALUNG 2 3 14 1 7 1 4 2 1 1 36 18 PEGAMBIRAN 1 11 1 8 3 1 1 2 28 19 LUBUK KILANGAN 2 2 15 6 2 1 2 1 1 32 2 BUNGUS 2 1 6 2 15 1 2 1 1 1 32 Jumlah 38 31 29 23 185 2 52 1 23 22 22 2 29 639
Formulir III KETENAGAAN PUSKESMAS Nama Puskesmas Jumlah Tenaga Non Kesehatan Pekarya TU Sopir Keuangan Tenaga Non Kesehatan Lain 1 2 2 21 22 23 24 25 1. PADANG PASIR 3 2 1 2 6 2. ANDALAS 1 3 1 4 3. ULAK KARANG 1 1 1 1 3 4. AIR TAWAR 2 1 2 5. ALAI 2 2 6. SEB. PADANG 4 2 4 7. RAWANG 5 8. PEMANCUNGAN 1 1 1 2 9. LUBUK BUAYA 3 2 1 1 6 1. AIR DINGIN 3 3 2 6 11. NANGGALO 2 3 1 2 6 12. LAPAI 2 2 13. KURANJI 1 1 1 14. BELIMBING 2 1 3 15. AMBACANG 2 2 16. PAUH 2 1 1 3 17. LUBUK BEGALUNG 2 1 1 4 18. PEGAMBIRAN 1 1 19. LUBUK KILANGAN 2 1 1 4 2. BUNGUS 1 2 1 Jumlah B Jumlah 2 33 9 22 62
Formulir IV KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS Jumlah Ambulance Menurut Kondisi Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi Nama Puskesmas Baik Ringan Berat Total Baik Ringan Berat Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 PADANG PASIR 3 2 2 ANDALAS 5 3 ULAK KARANG 3 4 AIR TAWAR 3 1 5 ALAI 2 1 6 SEB. PADANG 3 1 7 RAWANG 3 1 8 PEMANCUNGAN 3 1 9 LUBUK BUAYA 4 2 1 AIR DINGIN 4 1 11 NANGGALO 4 1 12 LAPAI 3 2 13 KURANJI 3 14 BELIMBING 3 2 15 AMBACANG 4 16 PAUH 4 1 17 LUBUK BEGALUNG 4 18 PEGAMBIRAN 3 19 LUBUK KILANGAN 4 1 2 BUNGUS 5 1 Jumlah 7 18
Formulir V JARINGAN PUSKESMAS Jumlah Pusling Roda 4 Menurut Kondisi Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi Jumlah Pustu Menurut Kondisi Nama Puskesmas Baik Baik Ringan Berat Total Baik Ringan Berat Total Ringan Berat Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 1 PADANG PASIR 1 4 2 2 ANDALAS 1 8 1 3 ULAK KARANG 1 4 AIR TAWAR 1 2 1 5 ALAI 1 1 6 SEB. PADANG 1 1 7 RAWANG 1 2 8 PEMANCUNGAN 1 3 9 LUBUK BUAYA 1 1 5 1 AIR DINGIN 1 4 1 11 NANGGALO 1 2 1 12 LAPAI 1 1 13 KURANJI 1 2 14 BELIMBING 1 3 1 15 AMBACANG 1 1 16 PAUH 1 5 2 17 LUBUK BEGALUNG 1 2 18 PEGAMBIRAN 1 3 19 LUBUK KILANGAN 1 2 1 2 BUNGUS 2 2 Jumlah 16 4 53 12
Formulir VI UKBM Jumlah UKBM Nama Puskesmas Posyandu Polindes / Poskesdes Poskestren Pratama Madya Purnama Mandiri Pos Obat Desa Pos UKK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 PADANG PASIR - - - 1 55 3-7 2 ANDALAS - 2-39 39 8 - - 3 ULAK KARANG - - - 2 24 3 - - 4 AIR TAWAR - - - 13 1 2 - - 5 ALAI - - - 4 22 4-3 6 SEB. PADANG - - - 11 1 2-6 7 RAWANG - - - 8 14 3-6 8 PEMANCUNGAN - - - 6 27 4 - - 9 LUBUK BUAYA - 2-51 13 11-38 1 AIR DINGIN - 2-22 34 3-14 11 NANGGALO - 1-1 21 7 3-5 12 LAPAI - - - 7 9 1-2 13 KURANJI - - - 6 6 1-1 14 BELIMBING - - - 1 19 1-13 15 AMBACANG - 1-18 6 2 - - 16 PAUH - - - 13 47 8-31 17 LUBUK BEGALUNG 2 2-6 44 5 - - 18 PEGAMBIRAN - - - 14 26 1 - - 19 LUBUK KILANGAN - - - 19 19 3 - - 2 BUNGUS - 1-14 21 1 - - Jumlah 2 11 283 466 73 3 135
Formulir VII PENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA Nama Kegiatan * Volume (Unit) Sumber Anggaran ** Keterangan 1 2 3 4 5 1 Pembangunan baru Puskesmas 2 Pembangunan baru PUSTU 1 3 Pembangunan baru Polindes/Poskesdes 5 4 Rehabilitasi gedung Puskesmas 5 2 Rehab Total (masih dilanjutkan th 28) 5 Rehabilitasi gedung PUSTU 8 6 Rehabilitasi Polindes/Poskesdes 7 Perluasan gedung Puskesmas 1 8 Perluasan gedung PUSTU 9 Perluasan gedung Polindes/Poskesdes 1 Peningkatan PUSTU jadi Puskesmas 1 Belum selesai (masih dilanjutkan th 28) 11 Peningkatan Puskesmas menjadi Perawatan 12 Pengadaan Pusling Roda 4 5 1 untuk Gudang Farmasi 13 Pengadaan Pusling Perairan 14 Rehabilitasi Pusling Roda 4 5 15 Rehabilitasi Pusling Perairan 16 Pengadaan Sepeda Motor 48 17 Pengadaan ALKES Puskesmas dan Jaringannya 1 Paket 18 Peningkatan Poskesdes jadi PUSTU 2 Keterangan : * Mengacu kepada Juknis DAK ** Coret yang tidak perlu
PENDATAAN POSKESDES Tahun Rencana Realisasi 1 2 3 26 1-27 6 1 28 14-29 - - 21 - - No Nama Puskesmas Nama Poskesdes Nama Desa Nakes Poskesdes * Kader Poskesdes * Bangunan Poskesdes * Alkes Poskesdes * 1 2 3 4 5 6 7 8 1 PADANG PASIR Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 2 ANDALAS Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 3 ULAK KARANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 4 AIR TAWAR Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 5 ALAI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 6 SEB. PADANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 7 RAWANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 8 PEMANCUNGAN Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 9 LUBUK BUAYA Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 1 AIR DINGIN AIE PACAH, BALAI GADANG AIE PACAH, BALAI GADANG 11 NANGGALO Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 12 LAPAI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 13 KURANJI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 14 BELIMBING KURANJI, SEI SAPIH KURANJI, SEI SAPIH 15 AMBACANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 16 PAUH LAMBUNG BUKIK LAMBUNG BUKIK 17 LUBUK BEGALUNG TANJUNG AUR TANJUNG AUR 18 PEGAMBIRAN BATUANG TABA BATUANG TABA 19 LUBUK KILANGAN TARANTANG TARANTANG 2 BUNGUS BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR