PENGARUH PEMBERIAN MINUM AIR HANGAT TERHADAP KEJADIAN POST OPERATIVE NAUSEA VOMITTING

PENGARUH PEMBERIAN MINUM AIR HANGAT TERHADAP KEJADIAN POST OPERATIVE NAUSEA VOMITTING (PONV) PADA PASIEN POST OPERASI SECTIO CAESAREA DENGAN ANESTESI SPINAL DI UNIT PERAWATAN PASKA ANESTESI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN Virgianti Nur Faridah ABSTRAK Saat ini kecenderungan ibu hamil untuk melakukan SC tanpa adanya indikasi yang cukup kuat semakin meningkat. Post Operative Nausea Vomitting (PONV) merupakan gejala yang sering timbul akibat anestesi spinal deangan kejadian keseluruhan diperkirakan 25-30%. Untuk itu tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh pemberian minum air hangat terhadap kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi sectio caesarea dengan spinal anestesi di Unit Perawatan Paska Anastesi. Penelitian ini merupakan penelitian experimental dengan desain penelitian post test only controlled group desain. Sampel penelitian diambil dari ibu post operasi sectio caesarea dengan anestesi spinal di sebanyak 32 orang menggunakan teknik Simple Random Sampling yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok yang diberikan minum air hangat 16 pasien dan kelompok yang tidak diberikan minum air hangat 16 pasien (kelompok kontrol). Pengumpulan data menggunakan lembar observasi mual muntah berupa check list dan uji yang digunakan adalah uji Mann-Whitney U-Test. Hasil penelitian ini adalah 1). Sebagian besar pasien yang diberikan minum air hangat sebanyak 100 cc tidak mengalami gejala PONV; 2). Sebagian besar pasien yang tidak diberikan minum air hangat tidak mengalami gelaja PONV. 3). Tidak terdapat pengaruh pemberian minum air hangat terhadap kejadian PONV pada pasien post operasi sectio caesarea dengan anestesi spinal, dengan nilai mean ranknya adalah 16,12, sedangkan nilai Z =-0.314 dan nilai p = 0.753. Pemberian minum air hangat harus tetap berkoordinasi dengan dokter spesialis anestesi untuk mengetahui apakah hal tersebut boleh dilakukan. Beberapa pasien dengan riwayat PONV serta pemebrian obat anestesi tambahan ( sedative, muscle relaxan dan narkotik ) tidak disarankan untuk pemberian minum air hangat paska operasi. Keywords: Pemberian Minum Air Hangat, Post Operative Nausea Vomitting (PONV) PENDAHULUAN Sectio Caesarea (SC) didefinisikan sebagai lahirnya janin melalui insisi di dinding abdomen (laparatomi) dan dinding uterus (histerektomi) (William, 2006). Saat ini pembedahan SC jauh lebih aman dibandingkan masa sebelumnya karena tersedianya antibiotika, tranfusi darah, teknik operasi yang lebih baik serta ditunjang dengan teknik anestesi yang lebih sempurna. Proses persalinan dengan menggunakan metode SC ini perlu diperhatikan, karena proses persalinan ini memiliki risiko yang dapat membahayakan keadaan ibu dan janin yang sedang dikandungnya. Saat ini 1 diantara setiap 10 wanita Amerika yang melahirkan di Amerika Serikat setiap tahunnya pernah menjalani SC (Ventura,dkk., 2000). Jumlah operasi SC di mengalami peningkatan yang signifikan. Hal ini dapat dilihat dari data yang ada bahwa pada tahun 2000 jumlah operasi caesar sebanyak 130 pasien, sedangkan pada tahun 2010 sebanyak 561 pasien (Rekam Medik RSML). Teknik anestesi pada operasi Sectio Cacarea secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu anestesi umum dan anastesi regional. Anestesi umum bekerja SURYA 14 Vol.01, No.XIV, April 2013

untuk menekan aksis hipotalamus yaitu tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversible dan anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal. Tehnik anestesi yang lazim digunakan dalam Sectio Cacarea adalah anestesi regional. Beberapa tehnik anestesi regional yang biasa digunakan pada pasien yaitu blok paraservikal, blok epidural, blok subarakhnoid (anestesi spinal ) dan blok kaudal. Anestesi spinal adalah memasukkan obat anestesi lokal ke ruang subarakhnoid untuk menghasilkan anestesi (hilangnya sensasi) dan blok fungsi motorik (Stevans,RA.1996). Anestesi spinal menekan saraf simpatis sehingga akan terlihat efek parasimpatis lebih menonjol, dimana pada usus terjadi peningkatan kontraksi, tekanan intralumen dan terjadi relaksasi sfingster. Cara ini aman dan sering digunakan dalam persalinan per vaginam dan pada SC tanpa komplikasi. Mual muntah merupakan gejala yang sering timbul akibat anestesi spinal. Saat ini kejadian keseluruhan mual dan muntah pasca operasi diperkirakan 25-30%. Di kejadian mual muntah pasca operasi sebanyak 68 pasien (12 %) dari semua pasien post operasi Sectio Caesarea pada tahun 2010 (Rekam Medik RSML). Mual muntah pada pasien SC dengan spinal anestesi disebabkan oleh: hipotensi, hipoksia, kecemasan, pemberian narkotik, peningkatan syaraf parasimpatik, dan reflex manipulasi oleh operator. Diperkirakan 0,18% pasien akan mengalami PONV ( Post Operative Nausea Vomiting ) yang menetap, yang menyebabkan perpanjangan waktu perawatan di Unit Perwatan Post Operasi (UPPA) atau lamanya perawatan di rumah sakit yang akhirnya akan meningkatan biaya perawatan. PONV dapat dikatakan sebagai masalah kecil yang besar pada anestesia untuk operasi rawat jalan, karena akan dapat menghambat keluarnya pasien dari ruang perawatan paska operasi dan dapat menyebabkan waktu rawat yang lebih lama. Meskipun PONV biasanya sembuh sendiri dan tidak fatal, hal ini dapat menyebabkan morbiditas yang bermakna, diantarnya dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, hipertensi dan perdarahan, ruptur esofagus dan gangguan jalan nafas yang dapat mengancam jiwa, meskipun komplikasi yang lebih berat jarang terjadi. Perawatan post operasi adalah penting seperti halnya persiapan pre operasi. Tujuan perawatan post operatif adalah untuk menghilangkan rasa nyeri, sedini mungkin mengidentifikasi masalah dan mengatasinya sedini mungkin. Mengantisipasi dan mencegah terjadinya kornplikasi lebih baik daripada sudah terjadi komplikasi (Sri lestari, 2008). Beberapa keluhan yang sering dijumpai pada pasien post operasi dan anestesi di UPPA RSM adalah nyeri, mual muntah dan menggigil. Namun pada pasien post operasi SC pasien sering mengeluh kehausan. Setelah operasi SC tidak ada pantangan makan karena operasi tersebut tidak melukai usus, tetapi memang memerlukan tahapan makanan, karena anestesi spinal mempengaruhi kerja usus yang menjadi agak lebih lambat. Setelah operasi awalnya minum air sedikit dulu baru bisa makan bubur dengan lauk telur, dan kalau keesokan harinya ibu sudah bisa flatus maka sudah bisa makan nasi (Chandranita, A. SpOG, 2010 ). Di RSM pasien pasca operasi SC pasien dipuasakan karena masih adanya kekuatiran bahwa pemberian minum sebelum flatus akan menyebabkan mual dan muntah. Pemberian minum air hangat akan dapat menghilangkan rasa haus dan memberikan rasa nyaman setelah pasien keluar dari kamar operasi yang dingin. Manfaat minum air hangat diantaranya menyembuhkan sembelit, memperlancar peredaran darah dan mengurangi nyeri, meningkatkan gerakan usus, menyembuhkan sembelit, memecah partikel makanan dan melewatinya melalui usus. Minum air segelas hangat adalah obat rumah yang efektif untuk menyembuhkan kram menstruasi. Jika anda sakit perut,sakit kepala atau badan minum segelas air hangat adalah bantuan instan (Boldsky, 2012). Namun pengaruh SURYA 15 Vol.01, No.XIV, April 2013

pemberian minum air hangat terhadap kejadian mual muntah pada pasien post operasi SC dengan spinal anestesi masih belum pernah diteliti sehingga belum diketahui secara pasti. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian experimental dengan desain penelitian post test only controlled group desain. Sampel penelitian diambil dari ibu post operasi SC dengan anestesi spinal di RSM sebanyak 32 orang menggunakan teknik Simple Random Sampling yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok yang diberikan minum air hangat 16 pasien dan kelompok yang tidak diberikan minum air hangat 16 pasien (kelompok kontrol). Pengumpulan data menggunakan lembar observasi mual muntah berupa check list dan uji yang digunakan adalah uji Mann-Whitney U-Test. HASIL PENELITIAN 1. Data Umum 1) Karakteristik Responden (1) Karakteristik responden berdasarkan umur Tabel 1. Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan umur di Unit Perawatan Paska Anestesi No. Umur Frekuensi Prosentase 1. < 20 tahun 0 orang 0% 2. 20 30 tahun 25 orang 78,1% 3. 31 40 tahun 7 orang 31,9% 4. > 40 tahun 0 orang 0% Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa sebagian besar pasien berusia antar 20 30 tahun sejumlah 25 orang atau 78,1 (2) Karakteristik responden berdasarkan pendidikan Tabel 2. Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan pendidikan di Unit Perawatan Paska Anestesi No. Pendidikan Frekuensi Prosentase 1. SD/sederajat 1 orang 13.1% 2. SMP/sederajat 8 orang 25% 3. SMA/sederajat 16 orang 50% 4. Perguruan Tinggi 7 orang 21.9% Dari tabel 2 dapat disimpulkan bahwa dalam penelitian ini sebagian besar pasien berpendidikan SMA yaitu 16 orang atau 50 %, dan sebagian kecil yaitu 1 pasien yang berpendidikan SD atau 13,1 %. (3) Karakteristik responden berdasarkan pekerjaan Tabel 3. Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan pekerjaan di Unit Perawatan Paska Anestesi No. Pekerjaan Frekuensi % 1. Tidak bekerja 7 orang 21.9% 2. Petani 3 orang 9.4% 3. Wiraswasta 18 orang 56.2% 4. PNS 4 orang 12.5% Dari tabel 3 dapat disimpulkan sebagian besar pasien bekerja swasta yaitu 18 orang atau 56,2%. (4) Karakteristik responden berdasarkan riwayat operasi Tabel 4. Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan riwayat operasi di Unit Perawatan Paska Anestesi Rumah Sakit Muhammadiyah No. Riwayat Frekuensi Prosentase Operasi 1. Belum pernah 26 orang 81.2% 2. Pernah 6 orang 18.8% Dari tabel 4 dapat dilihat bahwa dalam penelitian ini sebagian besar pasien SURYA 16 Vol.01, No.XIV, April 2013

tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya yaitu 26 orang atau 81,2%. (5) Karakteristik responden berdasarkan paritas Tabel 5. Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan paritas di Unit Perawatan Paska Anestesi No. Paritas Frekuensi Prosentase 1. Primipara 20 orang 62.5% 2. Multipara 12 orang 37.5% Dari tabel 5 dapat dilihat bahwa dalam penelitian ini sebagian besar kehamilan responden adalah primi yaitu 20 orang atau 62,5 % dan sebagian kecil multi para yaitu 12 orang atau 37,5 %. 2. Data Khusus 1). Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi SC yang diberikan minum air hangat Tabel 6. Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien yang diberikan minum air hangat di Unit Perawatan Paska Anestesi No. Kejadian PONV Frekuensi Prosent ase 1. Tidak mual muntah 13 orang 81.2% 2. Mual 2 orang 12.5% 3. Muntah Ringan 1 orang 6.2% 4. Muntah Berat 0 orang 0% Dari tabel 6 dapat dilihat bahwa dalam penelitian ini sebagian besar responden kasus dengan perlakuan tidak mengalami mual muntah. 2). Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi SC yang tidak diberikan minum air hangat Tabel 7. Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien yang tidak diberikan minum air hangat di Unit Perawatan Paska Anestesi Rumah Sakit Muhammadiyah No. Kejadian PONV Frekuensi Prosent ase 1. Tidak mual muntah 12 orang 75% 2. Mual 4 orang 25% 3. Muntah Ringan 0 orang 0% 4. Muntah Berat 0 orang 0% Dari tabel 7 dapat dilihat bahwa dalam penelitian ini sebagian besar responden kontrol tidak mengalami mual muntah sebanyak 12 orang atau 75%, responden yang mengalami mual sebanyak 4 orang atau 25 %, dan tidak ada seorangpun yang muntah ringan atau berat. 3). Pengaruh Pemberian Minum Air Hangat terhadap Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi SC Tabel 8 Tabulasi Silang Pengaruh Pemberian Minum Air Hangat terhadap Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi SC di Unit Perawatan Paska Anestesi Rumah Sakit Muhammadiyah Pasien No PONV Perlakuan Kontrol Ket 1 Tidak mual muntah % % 13 81,2 12 75 Turun 2 Mual 2 12,5 4 25 Naik 3 Muntah 1 6,24 0 0 Tetap ringan Jumlah 16 100 16 100 Berdasarkan tabel 8 didapatkan bahwa dalam penelitian ini pasien pada kelompok perlakuan yang tidak mengalami kejadian mual muntah paska operasi adalah SURYA 17 Vol.01, No.XIV, April 2013

81,2 %, sedang pasien pada kelompok control yang tidak mual muntah mengalami penurunan menjadi 75 %. Angka kejadian mual pada pasien kelompok perlakuan sebesar 12,5% dan meningkat pada kelompok kontrol menjadi 25%. Angka kejadian muntah ringan pada kelompok perlakuan sebesar 6,25 % dan mengalami penurunan pada kelompok kontrol menjadi 0 %, sedangkan kejadian muntah berat pada kelompok perlakuan adalah 0 % dan pada kelompok kontrol juga sama yaitu 0%. Berdasarkan data tersebut diatas kemudian dilakukan pengujian statistik dengan menggunakan Uji Mann Whitney (U Test). Dengan bantuan perangkat lunak computer program Statistical Product and Service Solution ( SPSS ) 16.0 for window dengan nilai kemaknaan p = 0.05 didapatkan bahwa nilai Mean Rank pada kelompok kasus yang mendapatkan perlakuan minum air hangat adalah 16,12 dan nilai Mean Rank pada kelompok kontrol yang tanpa perlakuan adalah 16,88 sedangkan nilai Z = -0,314 dan nilai p = 0,753 karena nilai p > dari 0,05, maka H1 ditolak, artinya tidak terdapat pengaruh pemberian minum air hangat terhadap kejadian mual muntah pada pasien post operasi secsio caesario dengan anestesi spinal. PEMBAHASAN 1). Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi SC yang diberikan minum air hangat Dari tabel 6 dapat dilihat bahwa dalam penelitian ini sebagian besar pasien dengan perlakuan ( yang diberikan minum air hangat sebanyak 100 cc ) tidak mengalami gejala PONV yaitu sebanyak 13 orang atau 81,2 %, pasien, yang mengalami mual sebanyak 2 orang atau 12,5% dan 1 pasien yang mengalami muntah ringan atau 6,2 % dan tidak ada pasien yang muntah berat atau ( 0 % ) Setelah SC tidak ada pantangan makan, karena operasi tersebut tidak melukai usus. Tetapi memang memerlukan tahapan makanan, karena bius mempengaruhi kerja usus yang menjadi agak lebih lambat. Setelah operasi, awalnya minum air sedikit dulu, baru bisa makan bubur dengan lauk telur, dan kalau keesokan harinya ibu sudah bisa buang angin, maka ibu sudah bisa makan nasi (Chandranita, A. SpOG. 2010). Dari pernyataan diatas dapat kita simpulkan bahwa pemberian minum air hangat sebanyak 100 cc pada pasien post operasi Sectio Caesarea dengan spinal anestesi adalah aman. Hal ini dapat kita lihat dari gambar 2.7 bahwa sebagian besar (81,2 %) pasien tidak mengalami mual muntah, bahkan tidak ada satupun pasien yang muntah berat. Namun demikian ada sebagian kecil pasien yang mual dan muntah ringan yang mungkin disebabkan oleh factor lain yang tidak mungkin dihindari misalkan puasa yang lama ataupun manipulasi usus oleh operator. 2). Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi SC yang tidak diberikan minum air hangat Dari gambar 4.6 dapat dilihat bahwa dalam penelitian ini sebagian besar pasien yang tidak mengalami mual muntah sebanyak 12 orang atau 75%, pasien yang mengalami mual sebanyak 4 orang atau 25 %, dan tidak ada seorangpun pasien yang mengalami muntah ringan atau muntah berat. Dari data tersebut kita dapat melihat bahwa sebagian besar pasien tidak mengalami PONV (post operative nausea vomiting) yaitu sebesar 12 orang atau 75%, namun demikian terdapat 4 orang pasien atau 25% yang mengalami mual ( nausea ). Menelan makanan pada periode preoperatif akan meningkatkan resiko muntah selama dan paska operasi, sehingga puasa sebelum anesthesia dapat sebagai pencegahan terjadinya aspirasi. Namun puasa tidak memiliki efek yang mampu diprediksi secara absolut pada isi lambung karena pengosongan lambung bervariasi tergantung individu, dan jenis makanan yang ditelan (contohnya makanan berlemak akan dicerna dengan lambat). Puasa itu sendiri dapat SURYA 18 Vol.01, No.XIV, April 2013

menyebabkan mual. Mayoritas wanita dilaporkan mual setelah puasa selama 7 jam, sementara hampir lebih dari sepertiga lakilaki mengalami hal yang sama setelah berpuasa sedikit lebih lama (Owen P, 2005). Peningkatan aktivitas parasimpatis oleh karena efek dari anestesi spinal, dimana blok spinal akan mempengaruhi kontrol simpatik gastrointestinal, hal ini akan terjadi pada anestesi spinal dengan blok rendah. Peningkatan ini akan mengakibatkan peningkatan peristaltik usus yang kemudian akan diikuti oleh perasaan mual (Covino,B.G, et.all., 1994). SC merupakan salah satu dari operasi laparatomy. Pada operasi ini selalu diikuti dengan tindakan traksi dan manipulasi usus oleh operator. Reflex traksi dan manipulasi usus oleh operator baik pada saat melahirkan bayi maupun pada saat irigasi abdomen ini dapat menyebabkan mual dan muntah selama operasi maupun paska operasi. Bau, rasa dan penglihatan dapat menyebabkan perasaan mual dan muntah. Rangsangan ini akan disalurkan ke pusat kortikal dan dilanjutkan ke vomiting center yang terletak di formatio reticularis lateralis medula oblongata. Bau, rasa dan penglihatan ini bersifat subjektif, setiap orang akan memiliki sensasi yang berbeda terhadap bau, rasa dan benda pada kondisi tertentu ( R.Syamsuhidrajat, 1997). Dalam penelitian ini peneliti telah mengambil pasien yang tidak memiliki resiko terhadap kejadian mual muntah paska operasi yaitu pasien yang tidak memiliki riwayat motion sickness atau riwayat PONV, tidak merokok, dan menggunaan opioid selama atau paska operasi. Namun demikian terdapat beberapa factor penyebab PONV yang tidak mungkin dihindari. 3). Pengaruh Pemberian Minum Air Hangat terhadap Kejadian Post Operative Nausea Vomitting (PONV) pada pasien post operasi SC Berdasarkan klasifikasi PONV antara kelompok perlakuan yang diberikan minum hangat sebanyak 100 cc dengan kelompok kontrol yang tidak mendapatkan minum air hangat maka didapatkan perbedaan nilai mean ranknya. Nilai mean rank pada kelompok perlakuan adalah 16,12, dan nilai mean rank pada kelompok kontrol adalah 16,88, sedangkan nilai Z = -0.314 dan nilai p = 0.753. Karena nilai p = 0.753 dan nilai p > dari 0,05 maka H 1 ditolak, artinya tidak terdapat pengaruh pemberian minum air hangat terhadap kejadian PONV pada pasien post operasi sectio caesarea dengan anestesi spinal. Pemberian minum air hangat dapat diberikan pada pasien operasi section caesarea karena dapat menghilangkan rasa haus dan memberikan rasa nyaman setelah pasien keluar dari kamar operasi yang dingin. Beberapa manfaat minum air putih hangat diantaranya adalah menyembuhkan sembelit, memperlancar peredaran darah dan mengurangi nyeri. Minum segelas air hangat dapat meningkatkan gerakan usus, menyembuhkan sembelit, memecah partikel makanan dan melewatinya melalui usus. Bila anda minum air hangat maka timbunan lemak dalam tubuh dibakar dan timbunan dalam sistem syaraf juga diurai dan ini akan meningkatkan sirkulasi darah dalam tubuh dan juga mengeluarkan racun berbahaya. Minum air segelas hangat adalah obat rumah yang efektif untuk menyembuhkan kram menstruasi. Jika anda sakit perut,sakit kepala atau badan minum segelas air hangat adalah bantuan instan (Boldsky,2012). Kita masih sering menjumpai pasien dengan post operasi section caesarea yang masih dipuasakan, karena masih adanya kekuatiran bahwa pemberian minum akan menyebabkan mual dan muntah. PONV (post operative nausea vomiting) pada pasien post operasi sectio caesarea lebih sering disebabkan oleh faktor pasien, faktor pembedahan dan faktor anestesi dan bukan akibat dari pemberian minum paska operasi. Puasa pada pasien paska operasi Section Caesarea dengan anestesi spinal tanpa indikasi yang jelas adalah merugikan. Sebagian besar pasien paska operasi akan mengeluh haus karena harus puasa sebelum operasi. Puasa yang lama pada sebagian besar wanita justru akan menyebabkan SURYA 19 Vol.01, No.XIV, April 2013

perasaan mual yang yang dapat mengakibatkan muntah. KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan 1) Sebagian besar pasien yang diberikan minum air hangat sebanyak 100 cc tidak mengalami gejala PONV 2) Sebagian besar pasien yang tidak diberikan minum air hangat tidak mengalami gelaja PONV. 3) Tidak terdapat pengaruh pemberian minum air hangat terhadap kejadian PONV pada pasien post operasi sectio caesarea dengan anestesi spinal, dengan nilai mean ranknya adalah 16,12, sedangkan nilai Z =-0.314 dan nilai p = 0.753. 2. Saran Minum air hangat sebanyak 100 cc pada jam pertama paska operasi dianjurkan untuk diberikan kepada pasien paska operasi dengan spinal anestesi di Unit Perawatan Paska Anestesi. Namun demikian pemberian minum air hangat tersebut harus tetap berkoordinasi dengan dokter spesialis anestesi untuk mengetahui apakah hal tersebut boleh dilakukan. Beberapa pasien dengan riwayat PONV serta pemebrian obat anestesi tambahan ( sedative, muscle relaxan dan narkotik ) tidak disarankan untuk peemberian minum air hangat paska operasi. DAFTAR PUSTAKA Anas Tamsuri (2007). Regulasi Suhu Tubuh. Didapat dari http://ppnisardjitoblogspot.com/2012 regulasi-suhu-tubuh.html. Arikunto, Suharsimi (2006), Prosedur Penelitian: Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta: Rineka Cipta Artur C, Guyton. Jhon E, Hall (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran: Suhu Tubuh, Pengaturan Suhu & Demam. Edisi 9, Jakarta: EGC Artur C, Guyton. Jhon E, Hall (2007) Buku Ajar Fisiologis. edisi XI, Jakarta: EGC Askandar, Cokroprawiro (2008), Pedoman Penelitian Kedokteran. Surabaya: Airlangga University Press Battacharyaka Pradip K et al. Post Anaesthesia Shivering (PAS): a Review, Indian J Anaesth (2003) Brunner & Suddart (2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Jakarta : EGC. Buggy D J, Crossley AWA. Thermoregulation, Mild Preoperative Hypothermia And Post Anesthetic Shivering. Brj Anaesth (2000) Charlene J Reeves, Gayle Roux (2001) Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta: Salemba Medika De Witte J, Sessler DI. Perioperative Shivering: Psisiology & Pharmacology Anaesthesiologi (2002). Definisi Lavage: Lavage Peritoneal Lavage Definition. Diperoleh dari http://www.medicaldictionary.thefreedictionary.ca./lava ge >lavage<,/a> Gerhard Martius (2002). Pedoman Kebidanan Maritas. Edisi 12, Alih Bahasa dr. Petrus Andrianto, Editor Emanuel a Friedman. Jakarta: EGC Hidayat, Alimul A. (2007). Metode Penelitian Keperawatan Teknik Analisis Data. Jakarta : Salemba Medika Himawan Sasongko (2005). Perbandingan Efektifitas Antara Tramadol Dan Meperidin Untuk Pencegahan Menggigil Pasca Anestesi Umum. http://eprints.undip.ac.id/17647/1/hi mawan_sasongko.pdf SURYA 20 Vol.01, No.XIV, April 2013

Lukito Husodo, Pembedahan Dengan Laparatomy. Didalam Ilmu Kebidanan. Editor Wiknjosastro H, Edisi ke 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Norman F Gant, F Gary Cuningham (2011).Dasar-Dasar Gynecologi & Obstetri. Alih Bahasa dr Brahm U Pendit. Jakarta: EGC Nursalam (2003). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan, Pedoman skripsi, Tesis dan Instrumen penelitian Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika SURYA 21 Vol.01, No.XIV, April 2013