ABSTRAK HUBUNGAN ANTARA KEBIASAAN MEROKOK DAN KONSUMSI ALKOHOL DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA PASIEN POLIKLINIK UMUM DI PUSKESMAS TUMARATAS KEC. LANGOWAN BARAT KAB. MINAHASA Diyan, N.Oroh *, Grace D. Kandou **, Nancy S.H. Malonda * Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sam Ratulangi* Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi** ABSTRAK Latar Belakang: adalah penyebab kematian utama ketiga di Indonesia untuk semua umur, yaitu mencapai 17-21 % dari proporsi penduduk dan kebanyakan tidak terdeteksi. Faktor pemicu/resiko penyakit hipertensi yang dapat diubah seperti obesitas, merokok, stres, penggunaan estrogen, kurang olahraga, konsumsi lemak, konsumsi alkohol dan garam. Tujuan penelitian: Untuk mengetahui hubungan antara kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol dengan kejadian hipertensi di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa. Metode Penelitian: Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Penelitian dilakukan di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa pada bulan Februari tahun 2013 sampai Mei tahun 2013. Sampel dalam penelitian ini berjumlah 107 orang. Sampel diambil secara simple random sampling (sampel acak sederhana). Data diperoleh melalui kuesioner dan wawancara langsung. Analisis data dilakukan meliputi analisis univariat dan analisis bivariat menggunakan uji Chi-square pada program SPSS. Hasil penelitian: Hasil uji statistik menunjukkan faktor risiko kebiasaan merokok mempunyai hubungan yang bermakna dengan hipertensi (p = 0,000; OR = 6,0 dan 95% CI = 2,53-14,22), begitu juga dgn konsumsi alkohol menunjukan hubungan yang bermakna dengan hipertensi (p = 0,000; OR = 4,3 dan 95% CI 1,86-10,28). Kesimpulan: Terdapat hubungan antara kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol dengan kejadian hipertensi di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa. Kata Kunci: Kebiasaan Merokok, Konsumsi Alkohol, ABSTRACT Background: Hypertension is the third leading cause of death in Indonesia for all ages, reaching 17-21% of the proportion of the population and mostly undetectable. Trigger factors / risk of hypertension that can be changed such as obesity, smoking, stress, use of estrogen, lack of exercise, consumption of fat, alcohol and salt consumption. Objective: To determine the relationship between smoking habit and alcohol consumption with the incidence of hypertension in the Health Center West Langowan Tumaratas Minahasa district. Methods: The study was an observational analytic cross sectional approach. The study was conducted at the Health Center of West Langowan Tumaratas Minahasa district in February of 2013 to May of 2013. The sample in this study amounted to 107 people. Samples were collected by simple random sampling (simple random sampling). Data were obtained through questionnaires and direct interviews. Data analysis includes univariate and bivariate analysis using Chi-square test in SPSS. Results of research: Statistical test results showed the risk factors of smoking habit have a significant association with hypertension (p = 0.000; OR = 6.0 and 95% CI = 2.53 to 14.22), as well as with alcohol consumption showed a significant association with hypertension (p = 0.000; OR = 4.3 and 95% CI 1.86 to 10.28). Conclusion: There is a relationship between smoking habit and alcohol consumption with the incidence of hypertension in the Health Center West Langowan Tumaratas Minahasa district. Keywords: Smoking Habit, Alcohol Consumption, Hypertension 1
PENDAHULUAN adalah penyebab kematian utama ketiga di Indonesia untuk semua umur, yaitu mencapai 17-21 % dari proporsi penduduk dan kebanyakan tidak terdeteksi (Depkes, 2008). Menurut Joint National Committee (JNC) 7 (2003), hipertensi adalah tekanan darah sistolik 140 mmhg dan tekanan darah diastolik 90 mmhg pada seseorang yang tidak sedang mengkonsumsiobat antihipertensi (Yogiantoro, 2006). Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, kejadian hipertensi pada usia 18 tahun ke atas mencapai 31,7%, dimana hanya 7,2% penduduk yang sudah mengetahui menderita hipertensi dan dari 7,2%, hanya 0,4% penderita yang mengkonsumsi obat hipertensi. Faktor pemicu/resiko penyakit hipertensi dapat dibedakan menjadi faktor yang tidak dapat diubah/dikontrol dan faktor yang dapat diubah. Salah satu faktor resiko terjadinya hipertensi yang dapat diubah, yaitu kebiasaan merokok. Hubungan antara kebiasaan merokok dengan hipertensi dibuktikan dengan adanya kaitan erat antara kebiasaan merokok dengan adanya aterosklerosis pada seluruh pembuluh darah. Faktor resiko terjadinya penyakit hipertensi yang lain yaitu konsumsi alkohol. Telah dibuktikan dalam penelitian sebelumnya bahwa konsumsi alkohol setiap hari dapat meningkatkan tekanan darah sistolik sebesar 1,21 mmhg dan tekanan darah diastolik sebesar 0,55 mmhg untuk rata-rata satu kali minum per hari (Russel dkk, 1991). Menurut Dinkes tahun 2008, penderita hipertensi di Sulawesi Utara mencapai 31,2 % dan ditemukan dua wilayah dengan prevalensi >40% yakni Kab. Minahasa dan Kota Tomohon. Pada tahun 2012, penderita hipertensi di Sulawesi utara mencapai 33.968 kasus (Dinkes Provinsi Sulut, 2013). Pada tahun 2012 penderita hipertensi di Kab. Minahasa juga mengalami peningkatan yakni mencapai 30.174 kasus, baik kasus lama maupun kasus baru (Angka Kesakitan Dinas Kesehatan Kab. Minahasa). Data angka kesakitan Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa pada tahun 2012, kasus penderita hipertensi paling banyak ditemukan di 2 puskesmas di Langowan Barat dengan jumlah kasus mencapai 3027 kasus, salah satunya yaitu di Puskesmas Tumaratas. Berdasarkan data-data tersebut, maka penulis merasa tertarik untuk melakukan penelitian tentang hubungan kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol dengan kejadian hipertensi di PKM Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa. METODE PENELITIAN Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan pendekatan Cross Sectional atau potong lintang. Penelitian ini dilakukan di PKM Tumaratas Kec. Langowan Barat Kab. Minahasa dan dilaksanakan pada bulan Maret sampai bulan April tahun 2013. Populasi dari penelitian ini yaitu seluruh pasien poliklinik umum di PKM Tumaratas yang berkunjung setiap hari selama penelitian dilaksanakan, yang berusia diatas 40 tahun. Kriteria Inklusi Sampel a. Merupakan pasien poliklinik umum di PKM Tumaratas Kecamatan Langowan Barat yang berkunjung selama penelitian dilaksanakan. b. Berusia lebih dari 40 tahun Kriteria Eksklusi Sampel a. Tidak bersedia mengikuti penelitian b. Wanita pada masa kehamilan Penelitian yang dilaksanakan selama 10 hari ini didapatkan jumlah sampel sebanyak 107 orang dan teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini yaitu menggunakan simple random sampling (sampel acak sederhana). Variabel bebas dalam penelitian ini yaitu kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol, sedangkan variabel terikat yaitu kejadian hipertensi. Data yang telah dikumpulkan akan dianalisis secara bertahap meliputi analisis univariat dan analisis bivariat menggunakan uji Chisquare pada program komputer yaitu SPSS. 2
HASIL PENELITIAN Analisis Univariat 1. Karakteristik Responden Distribusi responden berdasarkan karakteristik umur diketahui bahwa 42,06% responden berada pada kelompok umur 40-49 tahun, sedangkan 40,18% responden berada pada kelompok umur 50-59 tahun. Dapat dilihat bahwa sebagian besar responden berada pada kelompok umur 40-49 dan 50-59 tahun. Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin diketahui bahwa sebanyak 57,1% responden berjenis kelamin laki-laki dan 42,9% responden berjenis kelamin perempuan. Hasil tersebut menunjukkan bahwa responden pada penelitian ini lebih banyak berjenis kelamin laki-laki daripada perempuan. Distribusi responden berdasarkan tingkat pendidikan terakhir dapat dilihat bahwa sebanyak 43,92% responden memiliki status pendidikan terakhir Sekolah Dasar (SD), namun 40,18% responden lainnya memiliki status pendidikan terakhir SMA, bahkan ada 6,55% responden yang mendapat gelar sarjana. Hasil ini menunjukkan bahwa sebagian besar responden telah memiliki status pendidikan yang cukup baik. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa sebanyak 59,82% responden tidak memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga. Berdasarkan hasil analisis univariat, dapat dilihat bahwa 63,6% responden tidak menderita hipertensi dan 36,4% responden menderita hipertensi. Hasil ini menunjukkan bahwa sebagian besar responden tidak menderita hipertensi, namun 36,4% responden menderita hipertensi, yang berarti ada 39 orang dari 107 responden yang menderita hipertensi. Tabel 1. Distribusi frekuensi karakteristik responden di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa tahun 2013. Karakteristik Jumlah n % Umur 40-49 tahun 45 42,06 50-59 tahun 43 40,18 60-69 tahun 14 13,08 70-79 tahun 5 4,68 Jenis Kelamin Perempuan 46 42,9 Laki-laki 61 57,1 Pendidikan Terakhir SD 47 43,92 SMP 10 9,35 SMA 43 40,18 S1 7 6,55 Riwayat Pada Keluarga Ada 43 40,18 Tidak ada 64 59,82 Riwayat Penyakit Ada 39 36,4 Tidak ada 68 63,6 Total 107 100 3
Analisis Bivariat 1. Hubungan antara Kebiasaan Merokok dengan Kejadian di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa tahun 2013. Berdasarkan uji statistik, hasil analisis hubungan antara kebiasaan merokok dengan kejadian hipertensi, diperoleh nilai p sebesar 0,000. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kebiasaan merokok dengan kejadian hipertensi di Puskesmas Tumaratas.Uji hubungan ini juga menghasilkan nilai OR sebesar 6,0 (CI 95% = 2,532 14,220), ini berarti bahwa responden yang mempunyai kebiasaan merokok memiliki peluang 6 kali lebih besar menderita hipertensi dibandingkan dengan responden yang tidak memiliki kebiasaan merokok. Tabel 2. Hubungan antara kebiasaan merokok dengan Kejadian di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa tahun 2013. Kejadian hipertensi Kebiasaan Tidak Total P value OR 95% Merokok CI n % n % N % Ya 26 66,7 17 25 43 41.2 0,000 6,0 2,53-14,22 Tidak 13 33,3 51 75 64 59.8 Total 39 100 68 100 107 100 2. Hubungan antara Konsumsi Alkohol dengan kejadian di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa tahun 2013. Berdasarkan uji statistik, hasil analisis hubungan antara konsumsi alkohol dengan kejadian hipertensi diperoleh nilai p sebesar 0,000. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara konsumsi alkohol dengan kejadian hipertensi di Puskesmas Tumaratas. Uji hubungan ini juga menghasilkan nilai OR sebesar 4,378 (CI 95% = 1,864 10,285), ini berarti bahwa responden yang mengkonsumsi alkohol memiliki peluang 4,378 kali lebih besar menderita penyakit hipertensi dibandingkan dengan responden yang tidak mengkonsumsi alkohol. Tabel 3. Hubungan antara Konsumsi Alkohol dengan Kejadian di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa tahun 2013. Kejadian hipertensi Konsumsi Tidak Total pvalue OR 95% Alkohol CI n % n % N % Ya 28 71,8 25 36,8 53 49.5 Tidak 11 28,2 43 63,2 54 50.5 0,000 4,3 1,86-10,28 Total 39 100 68 100 107 100 PEMBAHASAN adalah tekanan darah sistolik 140 mmhg dan tekanan darah diastolik 90 mmhg, atau bila pasien memakai obat hipertensi (Mansjoer, 2001). Saat ini untuk menentukan seseorang menderita hipertensi digunakan ukuran berdasarkan The Seventh Report Of Joint National Committee On Prevention,Detection Evaluation, and Treatment Of High Blood Pressure (JNC 7)tahun 2003 yaitu dikatakan hipertensi derajat I jika TDS 140-159 mmhg dan TDD 90-99, serta dikatakan hipertensi derajat II jika TDS 160 mmhg dan TDD 100 mmhg (Yogiantoro, 2006). Penelitian mengenai penyakit hipertensi yang dilakukan di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat 4
ini dengan 107 jumlah sampel, ditemukan 39 (36,4%) diantaranya menderita penyakit hipertensi, sedangkan 68 (63,6%)lainnya ditemukan tidak menderita penyakit hipertensi. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa responden yang menderita penyakit hipertensi di Puskesmas Tumaratas lebih sedikit dibandingkan dengan responden yang tidak menderita hipertensi. Hal ini dikarenakan adanya faktor-faktor lain yang mempengaruhi seperti faktor lingkungan, dalam hal ini masyarakat di Langowan Barat merupakan masyarakat yang sering dikunjungi oleh petugaspetugas kesehatan, termasuk petugas kesehatan dari Puskesmas Tumaratas sehingga pengetahuan mengenai bahaya hipertensi dapat diketahui dengan baik.faktor gaya hidup masyarakat di Langowan Barat juga mulai menunjukkan perubahan seiring dengan perkembangan teknologi. Masyarakat disana mulai mengurangi beberapa gaya hidup yang dapat menjadi faktor pencetus terjadinya hipertensi, seperti mengkonsumsi lemak berlebih dan kurang berolahraga. Meskipun jumlah penderita penyakit hipertensi yang ditemukan lebih sedikit dibandingkan dengan yang tidak menderita penyakit hipertensi, namun hal ini tidak dapat diabaikan, diperlukan adanya penanggulangan yang baik dalam mengurangi kejadian penyakit hipertensi di Puskesmas Tumaratas ini secara maksimal. Kebiasaan merokok dilihat dari berbagai sudut pandang memang sangat merugikan, baik untuk diri sendiri maupun orang disekelilingnya. Dari segi kesehatan, pengaruh bahan-bahan kimia yang dikandung rokok seperti nikotin, CO (karbonmonoksida) dan tar akan memacu kerja dari susunan syaraf pusat dan susunan syaraf simpatis sehingga mengakibatkan tekanan darah meningkat dan detak jantung bertambah cepat, menstimulasi kanker dan berbagai penyakit lain (Komalasari & Helmi, 2000). Berdasarkan hasil uji analisis pada analisis bivariat dengan menggunakan chi square, kebiasaan merokok dengan kejadian penyakit hipertensi diperoleh probabilitas sebesar 0,000 dengan p < 0,05. Hasil tersebut menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bemakna antara kebiasaan merokok dengan kejadian hipertensi di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa. Uji hubungan ini juga menghasilkan nilai OR sebesar 6,0 (CI 95% = 2,532 14,220), ini berarti bahwa responden yang mempunyai kebiasaan merokok memiliki peluang 6 kali lebih besar menderita hipertensi dibandingkan dengan responden yang tidak memiliki kebiasaan merokok. Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Nuarima (2012) di Desa Kabongan Kidul yang memperoleh hasil bahwa kebiasaan merokok terbukti sebagai salah satu faktor resiko terjadinya hipertensi. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa orang dengan kebiasaan merokok memiliki resiko terserang hipertensi 9,537 kali lebih besar dibandingkan orang yang tidak merokok. Dalam penelitian ini ditemukan 36 responden yang memiliki kebiasaan merokok dan menderita hipertensi sedangkan 38 responden yang lain tidak memiliki kebiasaan merokok namun juga menderita hipertensi. Hal ini menunjukkan bahwa kebiasaan merokok merupakan salah satu pencetus terjadinya penyakit hipertensi, karena meskipun responden yang tidak memiliki kebiasaan merokok lebih banyak dibandingkan dengan responden yang memiliki kebiasaan merokok, namun dapat dilihat pada penderita hipertensi, 66,7% memiliki kebiasaan merokok, sedangkan pada responden yang tidak menderita hipertensi, 75% tidak memiliki kebiasaan merokok. Berdasarkan hasil uji analisis pada analisis bivariat dengan menggunakan chi square, konsumsi alkohol dengan kejadian hipertensi diperoleh probabilitas sebesar 0, 000 dengan p < 0,05. Hasil tersebut menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bemakna antara konsumsi alkohol dengan kejadian 5
hipertensi di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa. Uji hubungan ini juga menghasilkan nilai OR sebesar 4,378 (CI 95% = 1,864 10,285), ini berarti bahwa responden yang mengkonsumsi alkohol memiliki peluang 4,378 kali lebih besar menderita penyakit hipertensi dibandingkan dengan responden yang tidak mengkonsumsi alkohol. Hal ini dikarenakan jumlah responden yang mengkonsumsi alkohol dan menderita hipertensi lebih banyak dibandingkan dengan jumlah responden yang tidak mengkonsumsi alkohol dan menderita hipertensi. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol dalam jumlah tertentu merupakan salah satu faktor yang dapat menimbulkan penyakit hipertensi. Menurut Marmot, dkk keterkaitan alkohol dengan hipertensi lebih kuat daripada banyaknya asupan garam yang dikonsumsi, hal itu terlihat pada hasil studi ini yang menyatakan bahwa peminum alkohol laki-laki dengan dosis 300-499 ml/minggu dapat meningkatkan tekanan sistolik/diastolik rata-rata 2,7/1,6 mmhg lebih tinggi dibandingkan bukan peminum alkohol, dan untuk peminum 500 ml/minggu memiliki tekanan darah 4,6/3,0 mmhg lebih tinggi dibandingkan bukan peminum. Sedangkan untuk perempuan, peminum berat ( 300 ml/minggu) menyebabkan tekanan darah 3,9/3,1 mmhg lebih tinggi dibandingkan dengan bukan peminum. Penelitian yang dilakukan oleh Riyadina (2002) pada pekerja pompa bensin di Jakarta menyatakan bahwa pekerja yang mengkonsumsi minuman beralkohol memiliki peluang 2,208 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan peminum alkohol. Sugiharto (2007) dalam tesisnya mengenai faktor-faktor resiko hipertensi grade II pada masyarakat di Kabupaten Karanganyar menyatakan bahwa kebiasaan sering mengkonsumsi minuman beralkohol terbukti sebagai faktor risiko hipertensi dengan nilai p=0,028 dan nilai OR= 4,86 (CI 95% = 1,03-22,87) yang berarti bahwa responden yang mengkonsumsi alkohol berpeluang 4,86 kali lebih besar dibandingkan responden yang tidak mengkonsumsi alkohol. KESIMPULAN 1. Terdapat hubungan antara kebiasaan merokok dengan kejadian hipertensi di Puskesmas Tumaratas Kecamatan Langowan Barat Kabupaten Minahasa, dimana masyarakat yang memiliki kebiasaan merokok mempunyai peluang menderita hipertensi 6 kali lebih besar daripada yang tidak memiliki kebiasaan merokok. 2. Terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan kejadian hipertensi di Puskesmas Tumaratas Kecamatan langowan Barat Kabupaten Minahasa, dimana masyarakat yang mengkonsumsi alkohol mempunyai peluang menderita hipertensi 4,3 kali lebih besar daripada yang tidak mengkonsumsi alkohol. SARAN 1. Bagi Puskesmas Kiranya dapat lebih aktif dalam kegiatan penyuluhan tentang penyakit-penyakit degeneratif terlebih khusus penyakit hipertensi. 2. Bagi Masyarakat Kiranya dapat lebih memperhatikan gaya hidup sehat, hindari gaya hidup tidak sehat seperti merokok dan mengkonsumsi alkohol, karena kedua hal tersebut merupakan faktor-faktor resiko yang dapat memicu terjadinya hipertensi. Masyarakat juga sebaiknya lebih rutin memeriksakan tekanan darah pada petugas-petugas kesehatan agar tekanan darah dapat dikontrol. 3. Bagi Peneliti Lain Peneliti lain diharapkan dapat menambah variabel-variabel lain yang memiliki kemungkinan berhubungan dengan kejadian hipertensi yang tidak ada dalam penelitian ini. 6
DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Indonesia Tahun 2007. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik Indonesia. Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa.2013. Laporan Angka Kesakitan di Wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Tahun 2012. Tondano Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara. 2013. Laporan Surveilans Terpadu di Wilayah KerjaDinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara Tahun 2012. Manado JNC-7. 2004. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (online). (http://www.nhlbi.nih.gov/guideli nes hypertension/jnc7full.pdf). Diakses pada tanggal 4 Februari 2013. Komalasari, D dan Helmi, F. 2000. Faktor-Faktor Penyebab Perilaku Merokok Pada Remaja. Jurnal Psikologi, No. 1 Hal 37-47. Yogyakarta. Mansjoer, A. 2009.Kapita Selekta Kedokteran. Ed 3. Jakarta: Media Asculapius. Marmot, M. G., Elliott, P., Shipley, M. J. et al. 1994.Alcohol and blood pressure: The INTERSALT study. British Medical Journal, 308: 1263 1267 Nuariama, A. 2012. Faktor Resiko Pada Masyarakat di Desa Kabongan Kidul, Kabupaten Rembang, (Online). (Available from: http://eprints.undip.ac.id/37291/1/ AGNESIA_NUARIMA_G2A008 009_LAP_KTI.pdf) diakses 26 Februari 2013 Riyadina, W. 2002. Faktor-Faktor Risiko Pada Operator Pompa Bensin (SPBU) di Jakarta. Jurnal Media Litbang Kesehatan, Vol. XII, Nomor 2, Tahun 2002. Jakarta Russel ML, Cooper ML, Frone MR, Welte JW. 1991. Alcohol Drinking Patterns and Blood Pressure. AM J Public Health 81 (4):452-7. Sarasaty, R. 2011. Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan Pada Kelompok Lanjut Usia di Kelurahan Sawah Baru Kecamatan Ciputat, Kota Tangerang Selatan Tahun2011, (Online). (Available from:http://perpus.fkik.uinjkt.ac.i d/file_digital/rinawang%20j ADI.pdf) diakses 28 Januari 2013. Sugiharto, A. 2007. Faktor-faktor Risiko Grade II pada Masyarakat (Studi Kasus di Kabupaten Karanganyar), (online).(available from: http://eprints.undip.ac.id/) diakses 22 Januari 2013. Yogiantoro, M.(2006) Esensial. Buku Ajar Penyakit IlmuPenyakit Dalam. Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 7