BAB III PROSEDUR KLAIM JAMINAN SOSIAL BAGI PEGAWAI PD. PASAR A. Klaim Jamsostek Bagi Pegawai PD. Pasar Yang Mengalami Kecelakaan Apabila terjadi kecelakaan kerja pengusaha wajib mengisi formulir Jamsostek 3 (laporan kecelakaan tahap I) dan mengirimkan kepada PT Jamsostek (Persero) tidak lebih dari 2 x 24 Jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan. Setelah tenaga kerja dinyatakan sembuh/meninggal dunia oleh dokter yang merawat, pengusaha wajib mengisi formulir Jamsostek 3a (laporan kecelakaan tahap II) dan dikirim kepada PT Jamsostek (persero) tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak tenaga kerja dinyatakan sembuh/meninggal. Mengisi Formulir Jamsostek 3b/Surat Keterangan dokter. Diisi lengkap danditandatangani oleh Dokter yang bersangkutan berikut Stempel Rumah Sakit/Dokter yang merawat. (setelah Tenaga Kerja dinyatakan sembuh, sehat atau cacat/meninggal oleh Dokter yang bersangkutan) Dengan dilampirkan : 1. Photo Copy KPA (KPJ) 2. Photo Copy KTP yang masih berlaku 3. Photo Copy Absensi pada Bulan Kecelakaan kerja sampai dengan tenaga kerja aktif bekerja kembali 43
4. Kwitansi pengobatan asli, copy resep yang digunakan dengan dibubuhi materai Rp. 3000 untuk yang diatas Rp. 250.000 dan Rp 6000 untuk yangdiatas Rp. 1000.000 dengan distempel di atas materai. 5. Kwitansi Transportasi yang asli (jika ada) 6. Surat istirahat Dokter (asli), Jika ada 7. Surat konsul Dokter/ Rujukan dari Dokter pertama ke Dokter selanjutnya (jika ada) 8. Daftar Upah (DUTK) yang dilaporkan ke PT. Jamsostek (persero) 9. Kronologi terjadinya kecelakaan kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan atau Atasan dari Tenaga Kerja 10. Surat tugas/ dinas dari Perusahaan 11. Surat keterangan dari Kepolisisan 12. Denah terjadinya kecelakaan Selanjutnya PT Jamsostek (Persero) akan menghitung dan membayar santunan dan ganti rugi kecelakaan kerja yang menjadi hak tenaga kerja/ahli waris. Data asli harap dibawa semua saat pengajuan. B. Klaim Jamsostek Bagi Pegawai PD. Pasar Yang Mengalami Sakit Bukan Kecelakaan Klaim jamsostek bagi pegawai PD. Pasar yang mengalami sakit bukan kecelakaan ditanggung dalam Jaminan Sosial tenaga Kerja dalam bentuk Jaminan Pelayanan Kesehatan JPK, yang didasarkan pada:
1. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per-12/Men/VI/2007 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja. 2. Keputusan Direksi PT Jamsostek (Persero) No. KEP/127/062006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan. Adapun petunjuk umum bagi pegawai PD. Pasar yang dijamin dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah meliputi: 1. Selalu membawa dan meperlihatkan Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) kepada petugas Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) di Klinik Dokter Keluarga (PPK I), Klinik Dokter Spesialis (PPK II), Rumah Sakit, Apotek dan Optik. 2. Setiap berkunjung ke Klinik Spesialis (PPK II), sertakan berkas pendukung (fotokopi): a. Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) b. Surat rujukan dari Dokter Keluarga 3. Setiap berkunjung ke Kantor Cabang PT Jamsostek, sertakan berkas pendukung (fotokopi): a. Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) b. Surat rujukan dari Dokter Keluarga/Dokter Spesialis c. Resep obat/ resep kacamata 4. Selalu menandatangani Formulir Bukti Kunjungan / Perawatan / Tindakan / Resep di setiap PPK yang dikunjungi.
Adapun prosedur klaim jaminan pemeliharaan kesehatan meliputi: 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I - Dokter Keluarga) a. Datangilah dokter keluarga / dokter gigi yang sudah dipilih sesuai yang tercantum dalam KPK. b. Perlihatkan KPK dan daftarkan diri dengan mengisi dan menandatangani Blanko Kunjungan di PPK I (JPK 4) c. Peserta mendapatkan pelayanan dan obat di PPK I d. Tindakan medis sederhana dilakukan di PPK I, setelah selesai tandatanganilah Bukti Tindakan Perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1) e. Bila memerlukan pemeriksaan, tindakan medis atau perawatan tindak lanjutan, dokter keluarga akan merujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. f. Mintalah Surat Rujukan (F6.a1) rangkap 4: 1) Lembar 1 : Dokter Spesialis (Rumah Sakit) 2) Lembar 2 : Untuk pengambilan obat 3) Lembar 3 : Untuk arsip peserta 4) Lembar 4 : Untuk arsip PPK I pengirim g. Surat Rujukan dapat dipakai maksimal 4x dalam satu bulan untuk penyakit yang sama. h. Mintalah jawaban rujukan dari dokter spesialis (Formulir Jamsostek 6.a1) untuk diberikan kepada dokter keluarga i. Mintalah jawaban rujukan dari dokter spesialis (Formulir Jamsostek 6.a1) untuk diberikan kepada dokter keluarga.
2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (PPK II - Dokter Spesialis). Dokter spesialis akan melayani peserta berdasarkan surat rujukan (Formulir Jamsostek 6.a1) dari dokter keluarga. Tahap-tahap pelayanan: a. Mendaftar di loket RS yang ditunjuk, perlihatkan surat rujukan (Formulir Jamsostek 6.a1) dan blanko bukti tindakan dan perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1) dan KPK b. Setelah diperiksa oleh dokter spesialis: 1) Tanda tanganilah blanko bukti tindakan dan perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1) 2) Dokter spesialis menjawab rujukan (Formulir Jamsostek 6.b1) pada kolom yang disediakan untuk diberikan kepada dokter keluarga c. Untuk rujukan ke poliklinik lain/unit penunjang diagnostik lain atau ke Rumah Sakit lain, mintalah dokter spesialis membuat surat rujukan internal/eksternal (Formulir Jamsostek 6.b2) rangkap 2: 1) Lembar pertama, untuk poliklinik/unit penunjang diagnostik/rs yang dituju. 2) Lembar kedua, untuk arsip pada poliklinik yang mengirim. Setelah pelayanan selesai, tanda tangani bukti pelayanan dan kembali kepada fasilitas pengirim dengan membawa jawaban konsul dan hasil pemeriksaan. d. Untuk pengambilan obat di apotek: 1) Resep harus dilegalisasi oleh Kantor Cabang PT Jamsostek. 2) Obat hanya dapat diambil di apotek yang telah bekerjasama denga
PT Jamsostek. e. Untuk tindakan khusus atau pemeriksaan khusus: 1) Tindakan khusus diberikan sesuai dengan surat pengantar untuk tindakan/pemeriksaan dari dokter spesialis 2) Bawa surat pengantar ke Kantor Cabang PT Jamsostek untuk dibuatkan surat jaminan (Formulir Jamsostek 6.c2) 3) Serahkan surat jaminan PT Jamsostek (Formulir Jamsostek 6.c2) ke Tim Pengendali/Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) di Rumah Sakit f. Dalam hal peserta memerlukan rawat inap: 1) Dokter spesialis akan membuat perintah untuk rawat inap 2) Minta surat pengantar rawat inap dari Tim Pengendali/Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) di Rumah Sakit dengan menunjukkan surat perintah rawat inap. g. Kontrol ulang rawat jalan dokter spesialis: 1) Dokter spesialis mencantumkan tanggal kontrol ulang dan paraf pada surat rujukan (Formulir 6.a1) 2) Buat dua lembar fotokopi surat rujukan satu lembar untuk pendaftaran di Rumah Sakit, dan satu lembar lainnya untuk pengambilan obat 3) Surat rujukan berlaku maksimal untuk 4 (empat) kali kunjungan dalam satu bulan untuk kasus yang sama yang dilayani di fasilitas yang sama; di luar ketentuan ini perlu surat rujukan baru.
4) Setelah selesai kontrol (maksimal 4 kali kunjungan), mintalah dokter spesialis membuat surat jawaban konsul berisi diagnosa, terapi yang telah dilakukan dan penjelasan kontrol lanjutan bila diperlukan. Jawaban konsul disampaikan kepada Dokter Keluarga. h. Tandatanganilah formulir bukti pemeriksaan (Formulir Jamsostek 6.b1) setiap selesai kunjungan di dokter spesialis atau fasilitas penunjang diagnostik di Rumah Sakit. 3. Pelayanan Gawat Darurat a. Peserta yang menderita penyakit dengasn kriteria gawat darurat dapat langsung ke Dokter Keluarga atau ke Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek atau tidak bekerja sama b. Dokumen yang diperlukan: Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) c. Setelah selesai pelayanan di unit gawat darurat, tandatanganilah formulir bukti pemeriksaan (Formulir Jamsostek 6.b1) d. Bila dilanjutkan dengan perawatan inap, maka ikuti prosedur rawat inap. e. Peserta membayar terlebih dahulu bila berobat di RS yang tidak bekerja sama dengan PT Jamsostek, dan kemudian mengajukan klaim PT Jamsostek (lihat prosedur klaim perorangan) 4. Pelayanan Farmasi a. Pasien berhak mendapatkan resep dari Dokter Keluarga atau Dokter Spesialis dengan ketentuan: 1) Dokter di PPK I dapat meresepkan obat apabila PPK I tidak menyediakan obat
2) Dokter Spesialis di Rumah Sakit meresepkan obat sesuai dengan indikasi medis dan diagnosis pasien. 3) Khusus untuk penderita penyakit kronik/degeneratif yang kontrol rutin, Dokter Spesialis dapat meresepkan obat untuk 1 (satu) bulan dengan pemberian obat 3 (tiga) kali, masing-masing untuk 10 (sepuluh) hari. b. Kelengkapan dokumen untuk Pengambilan obat di apotek bagi Pasien Rawat Jalan: 1) Resep dokter 2) Fotocopi surat rujukan 3) FotocopyKPK c. Kelengkapan dokumen untuk Pengambilan obat di apotek bagi Pasien Rawat Inap: 1) Resep dokter 2) Fotocopi surat jaminan rawat inap 3) FotocopyKPK d. Pemberian Obat: 1) Mengikuti standar obat JPK Jamsostek 2) Obat disediakan di Apotek yang ditunjuk 3) Bila resep sesuai standar, apotek segera memberikan obat tersebut, dengan mengutamakan obat generik terlebih dahulu.
4) Bila resep di luar standar, petugas apotek akan mengganti obat yang diresepkan dengan obat yang setara kandungan zat berkhasiatnya dengan obat standar Program JPK Jamsostek 5) Bila resep obat di luar standar harganya lebih murah daripada standar obat JPK Jamsostek, obat langsung diberikan kepada peserta. e. Peserta membayar selisih harga obat di apotek, bila obat yang diresepkan tidak sesuai dengan obat standar Program JPK Jamsostek f. Setelah pelayanan selesai, tandatangani bukti pelayanan obat 5. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang a. Pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, membawa surat perintah pemeriksaan dari PPK I atau dokter spesialis disertai dengan: fotocopy KPK ke bagian penunjang diagnostik tujuan. b. Pemeriksaan khusus perlu disertai dengan surat jaminan (Formulir Jamsostek 6.c2) dari Kantor Cabang PT Jamsostek, membawa surat pengantar dari dokter untuk dibuatkan: 1) CT Scan 2) Echocardiografi 3) Endoscopy 4) Radiologi disertai zat kontras 5) Treadmill 6) USG. c. Serahkan surat jaminan PT Jamsostek (F6.c2) ke Tim Pengendali/Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) di Rumah
Sakit d. Membawa jaminan persetujuan pemeriksaan penunjang diagnostik untuk: 1) Pemeriksaan di poliklinik penunjang diagnostik sesuai permintaan dokter spesialis. 2) Setelah selesai pemeriksaan, peserta/keluarga menandatangani formulir Bukti Pemeriksaan dan Tindakan 3) Hasil pemeriksaan penunjang disampaikan kembali ke PPK I atau ke dokter spesialis. 6. Pelayanan Bersalin a. Peserta langsung dapat dilayani di Rumah Bersalin tanpa surat rujukan, bila pelayanan Dokter Keluarga yang dipilih berada dalam satu fasilitas yang sama. b. Bila Rumah Bersalin tidak berada dalam satu fasilitas dengan Dokter Keluarga yang dipilih, Peserta perlu membawa: 1) Surat rujukan dari Dokter Keluarga (Formulir Jamsostek 6.a1) untuk Rumah Bersalin 2) Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) c. Tidak dikenakan biaya, sepanjang sesuai dengan ketentuan JPK Jamsostek d. Persalinan dengan penyulit/komplikasi: Rumah bersalin akan merujuk ke Rumah Sakit yang ditunjuk, mengikuti prosedur rawat inap e. Bayi baru lahir dengan penyulit/kelainan:
1) Rumah bersalin akan merujuk ke Rumah Sakit yang ditunjuk 2) Sertakan surat rujukan dari Rumah Bersalin, surat keterangan kelahiran, Kartu Pemeliharaan Kesehatan / keterangan sementara dari Kantor Cabang PT Jamsostek. f. Setelah selesai persalinan dan perawatan, lengkapi dokumen sebagai berikut: 1) Tandatangani surat/formulir bukti persalinan/tindakan/perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1) 2) Surat keterangan bersalin dari Rumah Bersalin untuk disampaikan kepada Dokter Keluarga 7. Pelayanan Rawat Inap a. Rawat inap diberikan atas dasar: 1) Rujukan dari Dokter Keluarga (Formulir Jamsostek 6.a1) 2) Rujukan Dokter Spesialis rawat jalan (Formulir Jamsostek 6.b2) 3) Permintaan dari Instalasi Gawat Darurat untuk kasus-kasus gawat darurat (Formulir Jamsostek 6.b1) b. Dokumen yang diperlukan adalah: 1) Surat Rujukan dari Dokter Keluarga atau Rumah Sakit lain atau Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter Spesialis Rawat Jalan. 2) Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) 3) Surat Keterangan Perawatan Rumah Sakit (Formulir Jamsostek 6.c1) dari Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) atau Tim Pengendali Rumah Sakit
4) Surat Jaminan Rawat Inap (Formulir Jamsostek 6.c2) dari Kantor Cabang PT Jamsostek, selambat-lambatnya 2x24 jam terhitung tanggal masuk rumah sakit c. Untuk kasus-kasus gawat darurat dapat langsung dirawat tanpa surat rujukan. d. Biaya: 1) Tidak dipungut biaya, sepanjang pelayanan sesuai standar JPK Jamsostek 2) Selisih biaya pelayanan di luar standar JPK Jamsostek ditanggung oleh peserta 3) Selisih biaya dilunasi pada saat akan meninggalkan Rumah Sakit. e. Setelah Perawatan di Rumah Sakit selesai, dan sudah diperbolehkan pulang, lengkapi dokumen: 1) Resume Medik (Formulir Jamsostek 6.c5) dari dokter yang merawat di rumah sakit untuk disampaikan kepada Dokter Keluarga 2) Tanda tanganilah formulir bukti pelayanan rawat inap f. Untuk kunjungan ke dokter spesialis, pasca perawatan di Rumah Sakit: 1) Bawa fotokopi surat keterangan dokter/resume medis/surat jaminan rawat inap 2) Untuk kunjungan ke dokter spesialis pertama kali pasca perawatan, tidak perlu surat rujukan dokter keluarga 3) Untuk kunjungan ulangan ke dokter spesialis, perlu rujukan dari dokter keluarga
8. Pelayanan Kacamata a. Kacamata diberikan sesuai indikasi medis b. Kacamata diperoleh di Optik yang telah bekerja sama dengan PT Jamsostek c. Dokumen pendukung: 1) Surat rujukan dari Dokter Keluarga untuk Dokter Spesialis Mata pada Rumah Sakit yang ditunjuk (Formulir Jamsostek 6.a1) 2) Kartu Peserta Jamsostek (KPK) dan 1 lembar fotokopi 3) Resep kacamata dari Dokter Spesialis Mata dilegalisasi oleh Kantor Cabang PT Jamsostek (Saat pengajuan, sertakan 1 lembar fotokopi resep kacamata, KPK dan surat rujukan) d. Setelah kacamata diperoleh, tandatangani formulir bukti pelayanan kacamata 9. Pelayanan Prothesa Mata a. Prothesa mata diberikan sesuai dengan indikasi medis b. Prothesa mata diperoleh di Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan PT Jamsostek c. Peserta membayar terlebih dahulu, kemudian mengajukan penggantian kepada Kantor Cabang PT Jamsostek d. Dokumen pendukung: 1) Surat rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di Rumah Sakit (Formulir Jamsostek 6.a1)
2) Surat keterangan tentang indikasi pemakaian prothesa mata dari Dokter Spesialis yang telah dilegalisasi oleh Kantor Cabang PT Jamsostek 3) Kartu Peserta Jamsostek (KPK) e. Penggantian berikutnya dilakukan setelah TIGA tahun pembuatan pertama f. Tidak ada penggantian untuk prothesa mata yang hilang/rusak sebelum waktunya. g. Setelah prothesa diperoleh, tandatangani formulir bukti pembuatan prothesa mat 10. Pelayanan Gigi Palsu a. Pelayanan diberikan di PPK 1 oleh Dokter Gigi (Puskesmas, Klinik Dokter Gigi) b. Dokumen yang diperlukan: Kartu Peserta Jamsostek (KPK) + 2 lembar fotokopi c. Setelah selesai, tandatangani bukti pembuatan gigi palsu (Formulir Jamsostek 6.b1) 11. Pelayanan Prothesa Anggota Gerak a. Pelayanan diberikan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek b. Khusus akibat kecelakaan kerja, prosedur pelayanan mengikuti prosedur jaminan kecelakaan kerja c. Dokumen yang diperlukan:
1) Kartu Peserta Jamsostek (KPK) 2) Surat Rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di Rumah Sakit 3) Surat Keterangan Indikasi Prothesa Anggota Gerak dari Dokter Spesialis yang telah dilegalisir oleh Kantor Cabang PT Jamsostek d. Setelah selesai, tandatangani bukti pembuatan prothesa anggota gerak (Formulir Jamsostek 6.b1) e. Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian ke Kantor Cabang PT Jamsostek 12. Pelayanan Alat Bantu Dengar a. Pelayanan diberikan oleh Dokter Spesialis Telinga Hidung dan Tenggorokan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek b. Dokumen yang diperlukan: 1) Kartu Peserta Jamsostek (KPK) 2) Surat Rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di Rumah Sakit 3) Surat Keterangan indikasi alat bantu dengar dari Dokter Spesialis yang telah dilegalisir oleh Kantor Cabang PT Jamsostek c. Setelah selesai, tandatangani bukti pelayanan alat bantu dengar (Formulir Jamsostek 6.b1) d. Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian ke Kantor Cabang PT Jamsostek
13. Rujukan ke Luar Daerah a. Rujukan atas indikasi medik dari Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek untuk perawatan lanjutan daerah lain b. Rumah Sakit tujuan harus yang bekerja sama dengan PT Jamsostek c. Dokumen yang diperlukan: 1) Surat Rujukan dari Dokter Spesialis ke Rumah Sakit yang ditujuk 2) Resume medik 3) Kartu Pelayanan Kesehatan d. Legalisasi Surat Rujukan dari Kantor Cabang PT Jamsostek dengan membawa resume medik e. Surat Pengantar dari Kantor Cabang PT Jamsostek asal ke Kantor Cabang PT Jamsostek di daerah yang dituju. 14. Pelayanan Kesehatan Saat Bepergian/Dinas/Cuti a. Bepergian lebih dari tiga hari b. Peserta/keluarga peserta harus menghubungi Kantor Cabang PT Jamsostek di tempat yang dituju c. Bila Bepergian ke tempat yang tidak ada Kantor Cabang PT Jamsostek, maka berlaku ketentuan: 1) Peserta dapat berobat pada Rumah Sakit milik Pemerintah atau Pemerintah Daerah 2) Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian pada Kantor Cabang PT Jamsostek di mana peserta terdaftar
3) Biaya perawatan yang ditanggung sesuai dengan standar yang ditetapkan d. Peserta dapat berobat langsung di Fasilitas Kesehatan yang TIDAK bekerjasama dengan PT Jamsostek dengan ketentuan: 1) membayar terlebih dahulu, kemudian mengajukan klaim ke Kantor Cabang PT Jamsosatek tempat peserta terdaftar 2) penggantian biaya pengobatan sesuai tarif PT Jamsostek di wilayah peserta berobat 3) penggantian rawat inap maksimal 7 (tujuh) hari e. Peserta dapat berobat di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan PT Jamsostek TANPA dipungut bayaran, dengan memperlihatkan dokumen: 1) Kartu Pelayanan Kesehatan 2) Surat Dinas/Cuti 3) Legalisasi dari Kantor Cabang PT Jamsostek di tempat yang dituju 4) Untuk kasus gawat darurat, peserta dapat langsung berobat sebelum melapor ke Kantor Cabang PT Jamsostek 15. Rawat Inap di Rumah Sakit yang Tidak Bekerjasama dengan PT Jamsostek a. Berlaku untuk kasus gawat darurat atau saat bepergian/dinas/cuti b. PT Jamsostek menanggung biaya perawatan maksimal 7 hari c. Peserta membayar terlebih dahulu d. Penggantian sesuai standar PT Jamsostek
e. Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim ke Kantor Cabang PT Jamsostek: 1) Kwitansi asli 2) Fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) 3) Fotokopi resep obat dan kwitansi apotek 4) Surat keterangan dokter yang merawat berisi diagnosa, tindakan/perawatan dan resume medik 5) Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang 16. Pelayanan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga Berbeda Domisili a. Perusahaan mengajukan Surat permohonan kepada Kantor Cabang PT Jamsostek di mana tenaga kerja terdaftar b. Bagi anggota keluarga yang berbeda domisili, pendaftaran tetap dilakukan di Kantor Cabang PT Jamsostek di mana tenaga kerja terdaftar serta memilih fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di wilayah domisili c. KPK bagi anggota keluarga yang berbeda domisili diterbitkan oleh Kantor Cabang PT Jamsostek setempat d. Anggota keluarga mendapatkan pelayanan kesehatan di tempat domisili, dengan menunjukkan KPK atau menggunakan Formulir Jamsostek 1.a yang disahkan sementara kartu sedang dalam proses pembuatan. 17. Pelayanan Klaim Perorangan a. Peserta dapat mengajukan klaimperorangan hanyapada kasus sebagai berikut:
1) Kasus kegawatdaruratan atas indikasi medis 2) Persalinan Normal di luar jaringan PPK Jamsostek 3) Persalinan penyulit dengan tindakan terencana, pemeriksaan kehamilan atau persalinan dilakukan di luar jaringan PPK diberi bantuan sebesar maksimal sesuai persalinan normal Rp. 500.000,- 4) Pelayanan Khusus mencakup gigi palsu, mata palsu, alat bantu dengar, prothesa anggota gerak. b. Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim kepada PT Jamsostek (Persero): 1) Kwitansi asli 2) Surat Rujukan dari Dokter Keluarga, kecuali untuk pelayanan gawat darurat tidak diperlukan surat rujukan 3) Fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK) 4) Fotokopi resep 5) Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang medis 6) Surat Keterangan Dokter/resume medis 7) Legalisasi surat keterangan dokter, fotokoi resep, fotokopi hasil pemeriksaan oleh Kantor Cabang PT Jamsostek c. PT Jamsostek (Persero) melakukan pemeriksaan terhadap berkas yang diterima, berkas klaim yang belum lengkap akan dikembalikan berikut catatan kekurangan berkas. d. Bila dianggap sudah memenuhi syarat maka klaim dapat diproses.
e. Apabila setelah dilakukan verifikasi ternyata ada hal tertentu yang tidak dapat diproses (kurangnya informasi berkas klaim), maka PT Jamsostek akan menginformasikan melalui surat pemberitahuan atau telepon kepada peserta melalui perusahaan. f. PT Jamsostek melaksanakan pembayaran disertai dengan rincian pembayaran sesuai ketentuan setelah proses verifikasi klaim selesai 18. Pembayaran Kelebihan Biaya Pelayanan (IUR BIAYA) a. Bila berobat pada klinik Dokter Keluarga atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya selama masih mengikuti ketentuan PT Jamsostek, maka peserta tidak perlu lagi membayar. b. Kelebihan biaya pelayanan ditanggung oleh peserta/keluarga c. Kelebihan biaya dibayarkan langsung oleh peserta/keluarga pada saat selesai berobat/perawatan dan akan meninggalkan Klinik/Dokter Gigi/Rumah Sakit/Apotek d. Kelebihan biaya pelayanan timbul akibat: 1) Perawatan di fasilitas yang bertarif lebih tinggi dari tarif Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek 2) Obat-obatan tidak termasuk dalam standar obat PT Jamsostek dan harganya lebih tinggi dari harga yang ditetapkan oleh PT Jamsostek e. Untuk mendapatakan informasi dan keterangan lebih lanjut, hubungi Bagian Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) atau Tim Pengendalian di Rumah Sakit atau langsung ke Kantor Cabang PT Jamsostek
C. Klaim Jamsostek Bagi Pegawai PD. Pasar Yang Mengalami Kematian Adapun prosedur klaim jaminan bagi pegawai PD. Pasar yang mengalami kematian adalah: 1. Pengusaha/keluarga dari tenaga kerja yang meninggal dunia mengisi dan mengirim Formulir Permintaan Pembayaran Jaminan Kematian, Santunan Berkala dan Jaminan Hari Tua (Formulir Jamsostek 4) kepada Kantor Cabang PT Jamsostek (Persero) 2. Dokument pendukung: a. Kartu Peserta Jamsostek (KPJ) Asli b. Surat keterangan kematian dari Rumah sakit/kepolisian/kelurahan c. Salinan/fotokopi KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja bersangkutan yang masih berlaku d. Identitas ahli waris (photo copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga) e. urat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa setempat f. Surat Kuasa bermeterai dan copy KTP yang diberi kuasa (apabila pengambilan JK ini dikuasakan) 3. PT Jamsostek (Persero) hanya akan membayar jaminan kepada yang berhak C. Klaim Jamsostek Bagi Pegawai PD. Pasar Yang Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) Klaim Jamsostek Bagi Pegawai PD. Pasar Yang Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) adalah:
Prosedur berdasarkan pada ketentuan-ketentuan: a. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per-12/Men/VI/2007 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja, beserta perubahannya Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. PER-06/MEN/III/2009 b. Setiap permintaan JHT, Tenaga Kerja mengisi dan menyampaikan Formulir Permintaan Pembayaran JHT (Formulir Jamsostek 5) kepada Kantor Cabang PT Jamsostek. c. Dokumen pendukung: 1) Kartu peserta Jamsostek (KPJ) asli 2) Kartu Identitas diri KTP/SIM (fotokopi) 3) Surat keterangan pemberhentian bekerja dari perusahaan atau Penetapan Pengadilan Hubungan Industrial 4) Surat pernyataan belum bekerja di atas materai 5) Kartu Keluarga (KK) 6) Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang mengalami cacat total dilampiri dengan Surat Keterangan Dokter d. Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang meninggalkan wilayah Republik Indonesia dilampiri dengan: 1) Pernyataan tidak bekerja lagi di Indonesia 2) Photocopy Paspor 3) Photocopy VISA
e. Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang meninggal dunia sebelum usia 55 thn dilampiri: 1) Surat keterangan kematian dari Rumah Sakit/Kepolisian/Kelurahan 2) Photocopy Kartu keluarga f. Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang berhenti bekerja dari perusahaan sebelum usia 55 thn telah memenuhi masa kepesertaan 5 tahun telah melewati masa tunggu 1 (satu) bulan terhitung sejak tenaga kerja yang bersangkutan berhenti bekerja, dilampiri dengan: 1) Photocopy surat keterangan berhenti bekerja dari perusahaan 2) Surat pernyataan belum bekerja lagi 3) Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang menjadi Pegawai Negeri Sipil/POLRI/ABRI g. Masa kepesertaan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan masa tunggu 1 (satu) bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak pembayaran iuran pertama Program Jaminan Hari Tua h. Selambat-lambatnya 30 hari setelah pengajuan tersebut PT Jamsostek (Persero) melakukan pembayaran JHT
BAB IV TATA CARA PENYELESAIAN SENGKETA KLAIM JAMSOSTEK BAGI PEGAWAI PD. PASAR A. Perselisihan Klaim Jamsostek di PD. Pasar Jamsostek adalah merupakan suatu badan usaha milik negara yang bergerak dibidang perasuransian. Jadi dalam hal ini suatu perusahaan yang telah mempekerjakan pekerjanya (tenaga kerja) sebanyak 10 (sepuluh) orang dan atau membayara gaji atau upah diatas Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) diwajibkan ikut dalam program Jamsostek. Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah merupakan suatu perlindungan bagi tenaga kerja dalam bentuk santunan yang berupa uang sebagai pengganti sebagian dari penghasilan yang hilang atau berkurang dan pelayanan sebagai akibat peristiwa atau keadaan yang dialaminya oleh tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin,hari tua dan meninggal dunia. Program Jaminan Sosial Tenaga Kerja merupakan suatu kewajiban bagi setiap perusahaan untuk memberikan perlindungan terhadap tenaga kerja yang bekerja dalam perusahaannya. Pada umumnya pengusaha selalu enggan untuk melaksanakan Jaminan Sosial Tenaga Kerja bagi perusahaannya karena pengusaha kurang memberikan itikad baiknya kepada tenaga kerjanya, dan pengusaha hanya mementingkan keuntungan semata dalam perusahaannya tersebut. Pengusaha kurang perduli terhadap tenaga kerjanya akan mengakibatkan kerugian yang fatal bagi 66
perusahaan yang dipimpinnya. Jadi bagi perusahaan-perusahaan yang tidak memenuhi kewajibannya sebagai peserta Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) akan berakibat bagi perusahaan tersebut. Adapun akibat bagi perusahaan yang tidak memenuhi kewajibannya sebagai peserta Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah : 1. Perusahaan tersebut dapat dikenakan denda. Perusahaan yang tidak dapat memenuhi kewajibannya dapat dikenakan sanksi denda berupa uang agar perusahaan tersebut tetap menjadi peserta Jamsostek demi perlindungan bagi tenaga kerjanya yang bekerja dalam perusahaan itu. 2. Perusahaan dapat dikenakan sanksi hukuman kurungan. Dalam Jaminan Sosial Tenaga Kerja tidak lepas juga dari sanksi-sanksi hukuman bagi perusahaan atau pengusaha yang tidak melakukan kewajibannya terhadap Jaminan Sosial Tenaga Kerja. Apabila suatu perusahaan tidak memenuhi kewajibannya, maka pengusaha dalam perusahaan tersebut dapat dikenakan sanksi berupa hukuman kurungan selama-lamanya 8 (delapan) bulan. Dan izin usaha perusahaan tersebut dapat dicabut untuk beroperasi. Sebagaimana halnya peraturan perundang-undangan pada umumnya, maka peraturan yang berkenaan dengan jaminan sosial tenaga kerja juga terdapat sanksi terhadap pelanggarnya karena pihak-pihak yang terkait dikenai kewajiban-kewajiban tertentu.
Tindakan-tindakan yang dikategorikan sebagai pelanggaran, antara lain: 29 a. Perusahaan yang termasuk kriteria wajib menyelenggarakan program jaminan sosial tenaga kerja tapi tidak melaksanakan. b. Perusahaan yang tidak melaporkan terjadinya kecelakaan kerja dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) kali 24 jam. c. Perusahaan yang tidak membayar iuran jaminan sosial tenaga kerja. Sanksi hukum terhadap pelanggaran dalam pelaksanaan jaminan sosial tenaga kerja dapat dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu : 30 1. Sanksi Administrasi Ketentuan yang berkaitan dengan sanksi administrasi diatur dalam Pasal 47 Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 yang menyebutkan bahwa bagi pengusaha yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan jaminan sosial tenaga kerja diancam dengan sanksi administrasi yang sebelumnya didahului dengan surat peringatan, yaitu pencabutan ijin usaha. Pelanggaran-pelanggaran tersebut meliputi ketentuan-ketentuan yang terdapat pada Pasal-Pasal Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1993 antara lain : a. Pasal 2 ayat (3) tentang kewajiban pengusaha untuk mengikutsertakan tenaga kerja dalam program jaminan sosial tenaga kerja sesuai dengan persyaratan yang ada. 29 Djoko Triyanto, Kedudukan Hukum Koperasi Dalam Penyelenggaraan Jamsostek Di Indonesia (Studi Kasus Pusat Koperasi Karyawan Industri Rokok Kudus), (Semarang : Tesis
b. Pasal 4 tentang kewajiban pengusaha untuk memberikan jaminan sosial kecelakaan kerja apabila belum ikut dalam program jaminan sosial tenaga kerja. c. Pasal 5 ayat (1) tentang kewajiban pengusaha untuk mendaftarkan perusahaan dan tenaga kerjanya dalam program jaminan sosial tenaga kerja. d. Pasal 6 ayat (2) tentang kewajiban pengusaha untuk menyampaikan kartu peserta jaminan sosial tenaga kerja kepada tenaga kerja / karyawan dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah diterima dari Badan Penyelenggara. e. Pasal 19 tentang kewajiban pengusaha untuk melaporkan akibat yang timbul dari kecelakaan kerja. f. Pasal 20 ayat (1) tentang kewajiban pengusaha untuk membayar upah tenaga kerja / karyawan yang tertimpa kecelakaan kerja dan belum mampu bekerja. 2. Sanksi Pidana Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 dan Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1993 memberikan sanksi pidana kepada pengusaha maupun badan penyelenggara jaminan sosial tenaga kerja yang tidak memenuhi kewajibankewajiban yang diatur dalam kedua peraturan tersebut. Misalnya : Pascasarjana FH UNDIP, 2006) hal. 63 30 Ibid.
a. Pasal 29 ayat (1) yaitu Pengusaha diancam dengan hukuman kurungan selama-lamanya 6 (enam) bulan atau denda setinggi-tingginya Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) apabila tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992, Pasal 4 ayat (1), Pasal 10 ayat (1), ayat (2), dan ayat (3), Pasal 18 ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4), dan ayat (5), Pasal 19 ayat (2), Pasal 22 ayat (1), dan Pasal 26. b. Pelanggaran tersebut akan diperberat lagi dengan hukuman kurungan selama 8 (delapan) bulan apabila dilakukan untuk yang kedua kali atau lebih setelah putusan akhir memperoleh kekuatan hukum tetap, sebagaimana diatur dalam Pasal 29 ayat (2). Disamping ketentuan di atas, sanksi dapat dijatuhkan baik kepada pengusaha maupun kepada badan penyelenggara, dan hal ini diatur dalam : Pasal 10 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1993, yaitu apabila pengusaha melakukan keterlambatan pembayaran iuran jaminan sosial tenaga kerja dikenakan sanksi denda sebesar 2 % untuk setiap hari keterlambatan yang dihitung dari iuran yang seharusnya dibayar. Apabila Badan Penyelenggara tidak melakukan pembayaran jaminan sosial tenaga kerja dalam waktu satu bulan dikenakan sanksi denda sebesar 1 % untuk setiap hari keterlambatan yang dihitung dari jumlah jaminan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 1993, dan dibayarkan kepada tenaga kerja yang bersangkutan. B. Peran PD. Pasar Kota Medan Dalam Penyelenggaraan Perselisihan Klaim Jamsostek Peran PD. Pasar Kota Medan dalam penyelenggaraan perselisihan klaim
Jamsostek dilakukan pada dasarnya dilakukan secara musyawarah dan mufakat. Dimana dengan sistem tersebut akan didapatkan pemecahan masalah yang menguntungkan bagi pekerja dan juga PD. Pasar sebagai suatu perusahaan. Keberadaan jaminan sosial tenaga kerja sebagai upaya perlindungan hidup tenaga kerja disuatu perusahaan besar manfaatnya, oleh karena itu sebagai langkah untuk menjamin hidup tenaga kerja, perusahaan sangat perlu memasukkan tenaga kerjanya dalam program jaminan sosial tenaga kerja yang dikelolah oleh PT. JAMSOSTEK. Karena perusahaan yang memasukkan tenaga kerjanya dalam program Jamsostek adalah perusahaan yang terletak bijaksana pemikiranya dan telah bertindak: 31 1. Melindungi para buruhnya sedemikian rupa dalam menghadapi kecelakaan kerja yang mungkin saja terjadi, baik karena adanya mutakhir, maupun karena penempatan tenaga kerja pada proyek-proyek diluar daerah dalam rangka menunjang pembangunan. 2. Mendidik para buruhnya supaya berhemat/menabung yang dapat dinikmatinya apabila sewaktu-waktu terjadi suatu kejadian yang harus dihadapi buruh beserta keluarganya. 3. Melindungi perusahaan dari kerusakan kemungkinan berjumlah sangat besar, karena terjadinya musibah yang menimpa beberapa karyawan, dimana setiap kecelakaan atau musibah sama sekali tidak diharapkan. 31 Y.W. Sunindhia dan Ninik Widiyanti, Managemen Tenaga Kerja, Bina Aksara, Jakarta, 1987, hal. 92
Berdasarkan kenyataan yang ditemukan tersebut tentang pentingnya jamsostek maka PD. Pasar Medan berupaya menengahi setiap adanya perselisihan klaim jamsostek. Peran yang diberikan adalah PD. Pasar mewakili tenaga kerjanya apabila terdapat permasalahan perselisihan klaim dengan PT. Jamsostek. Dengan peran tersebut diharapkan tenaga kerja tetap mendapatkan haknya serta dapat berkerja secara maksimal. C. Peran PT. Jamsostek Dalam Penyelenggaraan Perselisihan Klaim Jamsostek Peran PT. Jamsostek dalam penyelenggaraan perselisihan klaim jamsostek dilakukan dengan cara melakukan pelayanan yang maksimal dengan para tenaga kerja yang melakukan klaim atas jaminan sosial tenaga kerja yang diikutinya. Dengan pelayanan yang maksimal tersebut maka diharapkan tidak terdapat perselisihan kalim jamsostek. Apabila setelah pelayanan yang dilakukan secara baik masih tetap terdapat perselisihan, maka PT. Jamsostek berupaya mencari akar permasalahan yang menjadi objek perselisihan, lalu dimusyawarahkan dengan pihak pekerja, PD. Pasar dan pihak PT. Jamsostek sehingga ditemukan jalan keluar yang menguntungkan semua pihak. Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah bergerak dibidang perasuransian dan pada umumnya setiap asuransi tentunya tidak lepas dari iuran, begitu juga halnya sebuah perusahaan yang ikut serta dalam program Jaminan Sosial Tenaga Kerja diwajibkan untuk membayar iuran bagi tenaga kerja. Jadi dalam Jaminan Sosial Tenaga Kerja tentunya ada tata cara
pembayaran yang dilakukan oleh perusahaan kepada Jamsostek. Adapun tata cara pembayaran iuran tersebut adalah : 1. Penyetoran iuran dilakukan oleh pengusaha kepada Badan Penyelenggara, dilakukan setiap bulan dan secara lunas paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya dari bulan yang bersangkutan. 2. Iuran hari tua yang ditanggung sebagian oleh tenaga kerja diperhitungkan langsung dari upah bulanan tenaga kerja yang bersangkutan dan penyetorannya kepada Badan Penyelenggara dilakukan oleh pengusaha. 3. Keterlambatan pembayaran iuran yang dilakukan oleh pengusaha dapat dikenakan denda dan ditangggung sepenuhnya oleh pengusaha itu sendiri. 4. Denda tersebut dibayarkan sekaligus bersama-sama iuran bulan berikutnya. 5. Dan iuran program Jaminan Sosial Tenaga Kerja dan denda yang belum dibayar lunas merupakan piutang bagi Badan Penyelenggara oleh pengusaha yang bersangkutan. Dalam menentukan besarnya iuran yang harus dibayarkan oleh pengusaha kepada PT. Jamsostek (Persero) adalah ditentukan oleh Badan Penyelenggara dengan menghitung kelebihan dan kekurangan sesuai dengan upah yang akan diperoleh tenaga kerja tersebut. Jika dalam menentukan besarnya iuran yang harus dibayarkan oleh pengusaha kepada PT. Jamsostek (Persero), dalam hal ini Badan Penyelenggara bila terdapat kelebihan atau kekurangan maka Badan Penyelenggara akan memberitahukan kepada pengusaha secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterimanya iuran tersebut.
Jadi besarnya iuran tenaga kerja kepada PT. Jamsostek (Persero) dalam jaminan hari tua adalah sebesar 3,70% ditanggung oleh pengusaha dan 2 % ditanggung oleh tenaga kerja itu sendiri. Sedangkan iuran Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan ditanggung sepenuhnya oleh pengusaha.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan 1. Pelaksanaan jaminan sosial tenaga kerja bagi pegawai PD. Pasar Kota Medan Berdasarkan ketentuan dari Pasal 6 Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 disebutkan bahwa pelaksanaan program jaminan sosial tenaga kerja tersebut meliputi : Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian (JK), Jaminan Hari Tua (JHT), Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) 2. Prosedur klaim jaminan sosial bagi pegawai PD. Pasar jika terjadi kematian atau PHK maka Pengusaha/keluarga dari tenaga kerja yang meninggal dunia mengisi dan mengirim form 4 kepada PT Jamsostek (Persero) disertai buktibukti: a. Kartu peserta Jamsostek (KPJ) Asli tenaga Kerja yang Bersangkutan b. Surat keterangan kematian dari Rumah sakit/kepolisian/kelurahan c. Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja bersangkutan yang masih berlaku d. Identitas ahli waris (photo copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga) e. Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa setempat f. Surat Kuasa bermeterai dan copy KTP yang diberi kuasa (apabila pengambilan JKM ini dikuasakan. 75
3. Tata cara penyelesaian sengketa klaim jamsostek bagi pegawai PD. Pasar Kota Medan dilakukan melalui musyawarah dan mufakat antara para pihak terkait apabila jalan musyawarah dan mufakat tidak mencapai titik temu maka diselesaikan di pengadilan domisi. Saran 1. Besarnya santunan jaminan sosial tenaga kerja dalam undang-undang jamsostek sebaiknya ditingkatkan dan disesuaikan dengan perkembangan sosial ekonomi yang ada, sehingga peserta merasa benar-benar terlindungi serta jangka waktu pengajuan klaim dan pencairan dana diperpendek. 2. Di masa yang akan datang, diharapkan PD. Pasar Kota Medan dapat memberikan perhatian yang lebih besar terhadap program-program jaminan yang lain. Untuk Pekerja yang selain Pekerja Tetap dan Pekerja tidak tetap supaya diikutkan dalam program jaminan sosial tenaga kerja. Selain pekerja yang akan merasa semakin terlindungi, pada akhirnya juga akan membuka keuntungan bagi perusahaan.