Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014 ANALISIS KODEFIKASI DIAGNOSIS UTAMA PASIEN RAWAT INAP KASUS CARCINOMA CERVIX UTERI UNSPECIFIED BERDASARKAN ICD-O Kurnia Widawati 1, Fajar Yunita Sari 2, Dedi Setiadi 3 1 Staf RSU Permata Depok 2 Dosen Program Studi D III PIKES Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya 3 Dosen Program Studi D III PIKES Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya 1 quniwz@gmail.com, 2 fay_zharie@ymail.com, 3 ded_set165@yahoo.co.id Abstract Background in this research highest neoplasm case in RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung on 2013 is Malignant Neoplasma of Cervix Uteri, Unspecified as much 193 case. Meanwhile for make certain about main diagnose is can t contains information Unspecified because can influence to grouping DRG or act of determining cost of hospital. Kind of this research is descriptive study with retrospective approachment. Variable in this research is inpatient with main diagnose Carcinoma Cervix Uteri Unspecified code. Population in this research as much 193 inpatient document with main diagnose Carcinoma Cervix Uteri and using total sampling technique. Last result of topography code is C53.9 (Unspecified) can be classified into specified code based on ICD-O to C53.8 as much 70 code, C53.0 as much 68code dan C53.1 as much 55 code and morphology code can be classified be M8072/32 as much 60 code, M8010/31 as much 31 code, M8072/33 as much 33 code, M8072/31 as much 20 code, M8010/32, as much 18 code, M8071/33 as much 8 code, M8071/32 as much 5 code, M8010/33, M8320/31, M8441/32 as much 4 code, dan M8071/31 as much 3 code. Process of determine Carcinoma Cervix Uteri morphology code used ICD-O is looking into Gynecology form and also result of Pathology Anatomy investigation. Morphology code should to apply at RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung because how important that code to find out frequency of incident on cancer registry form to classified all information and cancer data in order to results statistical data incident of cancer. Keywords : Code, Carcinoma, Cervix Uteri, ICD-O Abstrak Kasus neoplasma tertinggi di RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung adalah Malignant Neoplasma of Cervix Uteri, Unspecified sebanyak 193 kasus. Dalam menentukan kode diagnosis utama tidak diperbolehkan mengandung keterangan Unspecified yang dapat berakibat terhadap grouping DRG atau penentuan jumlah biaya rawat yang dibayarkan. Jenis penelitian ini adalah studi deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Variabel penelitian ini adalah kodefikasi diagnosis utama pasien rawat inap kasus Carcinoma cervix uteri Unspecified. Populasi pada penelitian ini sebanyak 193 dokumen pasien diagnosis utama Carcinoma cervix uteri dengan menggunakan teknik pengambilan sampel secara Total Sampling. Hasil kode topografi yang sebelumnya adalah kode C53.9 (Unspecified) dapat diklasifikasikan menjadi menjadi kode yang lebih spesifik berdasarkan ICD-O menjadi kode C53.8 sebanyak 70 kode, C53.0 sebanyak 68 kode dan C53.1 sebanyak 55 kode. Kode morfologi dapat diklasifikasikan menjadi M8072/32 sebanyak 60 kode; M8010/31sebanyak 31 kode; M8072/33 sebanyak 33 kode; M8072/31 sebanyak 20 kode; M8010/32 sebanyak 18 kode; M8071/33 sebanyak 8 kode; M8071/32 sebanyak 5 kode; M8010/33, M8320/31, M8441/32 sebanyak 4 kode, dan M8071/31sebanyak 3 kode. Proses Kodefikasi topologi dan morfologi diagnosis utama pada kasus Carcinoma cervix uteri menggunakan ICD-O dilihat dari formulir Anamnesa Ginekologi dan Lembar Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi. Kodefikasi morfologi sebaiknya dilaksanakan di RSUP Dr Hasan Sadikin dikarenakan pentingnya kode tersebut untuk mengetahui frekuensi 5 angka kejadian kanker dalam bentuk Cancer Resgistry yang dapat dipergunakan untuk mengklasifikasikan informasi keseluruhan data kanker sehingga dapat dihasilkan data statistik kejadian kanker pada satu waktu tertentu. Kata kunci: Kodefikasi,Carcinoma, Cervix Uteri, ICD-O 10 10
Kurnia Widawati, dkk. Analisis kodefikasi diagnosis utama pasien PENDAHULUAN Dalam menentukan kode diagnosis suatu penyakit, petugas koding mempunyai peranan penting dalam menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat. Senada dengan hal tersebut berdasarkan Permenkes No 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis tercantum pada pasal 12 yang berisikan tentang kewenangan pekerjaan perekam medis di sarana pelayanan kesehatan sesuai dengan salah satu kompetensi seorang perekam medis yaitu melakukan klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar. Penerapan pengkodean sistem ICD digunakan untuk : 1. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan 2. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis 3. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan 4. Bahan dasar dalam pengelompokkan Diagnoses Related Groups (DRGs) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan 5. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas 6. Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis 7. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman 8. Analisis pembiayaan pelayanan kesehatan 9. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis (Hatta, G. 2008) Menurut Maesaroh (2010) kodefikasi penyakit tersebut berperan penting terhadap rumah sakit diantaranya untuk mempermudah pengelompokkan sepuluh besar penyakit terbanyak untuk laporan ke dinas kesehatan. Kodefikasi diagnosis penyakit (khususnya diagnosis utama) sangat penting untuk mendapatkan grouping DRG dan biaya rawatan yang benar untuk setiap kasus pasien, kesalahan kodefikasi diagnosis penyakit akan memberikan implikasi yang besar kepada jumlah reimbursement. Bagi manajemen, untuk kemajuan rumah sakit dalam pengambilan keputusan akan lebih bisa terarah guna meminimalisir pengembangan-pengembangan yang sekiranya tidak sesuai dengan permintaan yang nantinya bisa merugikan rumah sakit. Mengingat pentingnya kodefikasi yang benar dan tepat, dalam proses mengkode diagnosis digunakan pedoman yaitu International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10). ICD-10 merupakan acuan dalam mengkode berbagai penyakit yang terbagi dalam 22 bab. Salah satu bab dalam ICD-10 membahas tentang penyakit terkait neoplasma. Dalam ICD-10 WHO 1992 volume 1, Neoplasma dibagi menjadi 4 kategori yaitu : 1. Neoplasma Ganas secara umum disebut Carcinoma (Kanker) 2. Neoplasma in situ 3. Neoplasma jinak 4. Neoplasma sifat tidak tentu & sifat tidak tahu Menurut Dewa Gede (2005) Neoplasma adalah penyakit pertumbuhan sel. Neoplasma terdiri dari sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat, dan kinetika yang berbeda dari sel normal asalnya. Dalam penanganan kasus yang kompleks tersebut dibutuhkan tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula sehingga diperlukan kode penyakit yang lebih spesifik supaya dapat menggambarkan kondisi penyakit secara lebih detail/lengkap. Salah satu panduan yang dibuat oleh WHO setelah ICD-10 adalah International Classification of Disease for Oncology (ICD-O) yang diterbitkan pada tahun 2000 dan merupakan edisi ketiga yang digunakan untuk kodefikasi kasus neoplasma dan dibahas secara lebih spesifik. Kode yang terdapat dalam ICD-O tidak hanya kode topografi dan morphology akan tetapi kode derajat keganasan juga terdapat di dalamnya. Terdapat pula perbedaan yang sangat spesifik diantara ICD-10 dan ICD-O seperti kode C42 dalam ICD-O menjelaskan beberapa kode tentang Haematopoietic and reticuloendothelial system sedangkan dalam ICD-10 diklasifikasikan menjadi leukimias and related conditions C90-C95. Dalam BAB II pada ICD-10 kode topografi dapat menggambarkan sifat neoplasma (ganas jinak, in situ, atau tidak pasti jenisnya), sedangkan dalam ICD-O sifat keganasan neoplasma dijelaskan pada kode morfologi yang lebih spesifik.kode morfologi memiliki lima digit kode antara M-8000/0 sampai M-9989/3. Empat digit pertama mengindikasikan histologis yang spesifik sedangkan kode setelah garis miring (/) menunjukan kode sifat dan digit tambahan keenam menunjukan kode diferensiasi. 11
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014 RSUP Dr Hasan Sadikin merupakan rumah sakit tipe A yang menyediakan pelayanan spesialis dan sub spesialis luas. Sebagai rumah sakit yang menyediakan pelayanan lengkap maka RSUP Dr Hasan Sadikin menjadi rumah sakit rujukan tertinggi di Provinsi Jawa Barat yang ditetapkan oleh pemerintah atau disebut pula sebagai rumah sakit pusat. Sebagian besar pasien di Jawa Barat yang tidak dapat ditangani di daerah-daerah akan dirujuk ke rumah sakit ini. Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada tahun 2013 di RSUP Dr Hasan Sadikin terdapat 187 jenis Carcinoma, dengan kasus tertinggi adalah Malignant Neoplasma of Cervix Uteri, Unspecified sebanyak 193 kasus. Dalam menentukan kode diagnosis utama tidak diperbolehkan mengandung keterangan Unspecified karena akan berakibat terhadap grouping DRG atau penentuan jumlah biaya rawat yang dibayarkan. Proses kodefikasi kasus neoplasma tersebut, RSUP Dr. Hasan Sadikin menggunakan ICD-10 sebagai pedoman kodefikasi semua kasus termasuk kasus Neoplasma. RSUP Dr Hasan Sadikin hanya memberikan kode topografi dan tidak mengkode kondisi morfologinya maka kode yang dihasilkan berupa kode Unspecified. Guna menentukan kode yang lebih spesifik dibutuhkan satu pedoman khusus yang digunakan dalam proses penentuan kode penyakit neoplasma yaitu ICD-O sehingga kode yang dihasilkan akan menunjukan keadaan yang lebih spesifik. Kode yang spesifik akan berpengaruh terhadap penentuan jumlah biaya rawat yang sesuai dengan pemberian tindakan dan pengobatan. Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti tertarik untuk mengambil judul penelitian Analisis Kodefikasi Diagnosis Utama Pasien Rawat Inap Kasus Carcinoma of Cervix Uteri Unspecified berdasarkan ICD-O di RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung tahun 2013 METODE Jenis penelitian yang digunakan adalah studi deskriptif dengan pendekatan retrospektif yaitu penelitian yang berusaha melihat ke belakang (backward looking) artinya pengumpulan data dimulai dari efek atau akibat yang telah terjadi. (Notoadmodjo, 2012). Penelitian ini dilakukan di Unit Rekam Medis RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung pada tanggal 7 mei 13 Juni Populasi dari penelitian ini adalah dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis utama kasus Carcinoma Cervix Uteri Unspecified tahun 2013 sebanyak 193 kasus. Teknik pengambilan sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan cara total sampling yaitu seluruh dokumen pasien rawat inap dengan diagnosis Carcinoma Cervix Uteri Unspecified dijadikan sampel sebanyak 193 dokumen. Instrumen penelitian yang digunakan adalah pedoman observasi berupa daftar pengamatan yang dibutuhkan dalam analisis kodefikasi diagnosis utama kasus Carcinoma of Cervix Uteri Unspecified. Peneliti melakukan pengumpulan data dengan cara Observasi secara langsung. (Soekidjo, 2012). Analisis data dengan analisis diskriptif yaitu mencari, mengumpulkan data, menyusun, serta menafsirkan data yang sudah ada untuk diuraikan secara lengkap, teratur dan teliti terhadap suatu objek penelitian. HASIL Proses kodefikasi dokumen pasien rawat inap kasus carcinoma cervix uteri tahun 2013 sebanyak 193 dokumen dapat dibedakan menjadi 2 kode yaitu kode Topografi dan kode Morfologi. Kode yang sebelumnya unspecified kemudian diklasifikasikan ke beberapa kode yang lebih spesifik sebagai berikut : 1. Pengklasifikasian Berdasarkan Kode Topografi Tabel 1 Hasil Klasifikasi Kode Topografi Diagnosis Utama Kasus Carcinoma Cervix Uteri Berdasarkan ICD-O tahun 2013 Kode Jumlah Persentase C53.0 68 29% C53.1 55 34% C53.8 70 37% Jumlah 193 100% Tabel 1 menunjukan bahwa kode topografi tertinggi adalah kode C53.8 yaitu Carcinoma cervix uteri squamous cell sebanyak 37% dan kode dengan jumlah terendah adalah kode C53.1 yaitu carcinoma of exocervix. Proses kodefikasi dilakukan dengan menganalisis formulir-formulir yang terdapat dalam masingmasing dokumen rekam medis antara lain 12
Kurnia Widawati, dkk. Analisis kodefikasi diagnosis utama pasien lembar Anamnesa Ginekologi dan hasil patologi anatomi. 2. Pengklasifikasian Berdasarkan Kode Morfologi Berdasarkan hasil kodefikasi 193 dokumen, kode morfologi yang diperoleh dapat diklasifikasikan kedalam 11 kode yang menunjukan sifat dan derajat keganasan dari kanker tersebut. Tabel 2 Hasil Klasifikasi Kode Morfologi Diagnosis Utama Kasus Carcinoma Cervix Uteri Berdasarkan ICD-O tahun 2013 Kode Jumlah Persentase M8010/31 34 18% M8010/32 18 9% M8010/33 4 2% M8071/31 3 2% M8071/32 5 3% M8071/33 8 4% M8072/31 20 10% M8072/32 60 31% M8072/33 33 17% M8320/31 4 2% M8441/32 4 2% Jumlah 193 100% Tabel 4.2 menunjukan bahwa dari 193 dokumen yang dianalisis didapatkan 11 jenis kode morfologi dengan jumlah tertinggi adalah kode M8072/32 yaitu Non keratinizing squamous cell/epidermoid moderately differentiated sebanyak 31% atau 60 dokumen. Kode morfologi dengan jumlah terendah adalah kode M8071/31 yaitu keratinizing squamous cell/ epidermoid well differentiated sebanyak 2% atau 3 buah dokumen. Kode tersebut didapatkan berdasarkan hasil analisis/review terhadap beberapa formulir yang terlampir pada dokumen rekam medis diantaranya lembar anamnesa ginekologi dan lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi. Berdasarkan hasil patologi anatomi dapat diketahui derajat keganasan dari masing-masing kasus neoplasma. PEMBAHASAN RSUP Dr. Hasan Sadikin menggunakan ICD-10 sebagai pedoman kodefikasi semua kasus termasuk kasus Neoplasm. RSUP Dr Hasan Sadikin hanya memberikan kode topografi dan tidak mengkode kondisi morfologinya maka kode yang dihasilkan mengandung keterangan Unspecified. Kode yang tidak spesifik akan berpengaruh terhadap penentuan jumlah biaya rawat yang tidak sesuai dengan pemberian tindakan dan pengobatan. Penentuan kode yang lebih spesifik dibutuhkan satu pedoman khusus yang digunakan dalam proses penentuan kode penyakit neoplasma yaitu ICD-O, sehingga kode yang dihasilkan akan menunjukan keadaan yang lebih spesifik dan dihasilkan kode morfologi yang akan berpengaruh terhadap terciptanya Cancer Registry. Menurut WHO (2000) Cancer Registry dipergunakan untuk peningkatan sistem manajemen rumah sakit dalam hal pengolahan data untuk mengklasifikasi informasi keseluruhan data kanker sehingga dapat dihasilkan data statistik kejadian kanker pada satu waktu tertentu. Hasil kodefikasi kasus Carcinoma Cervix Uteri Unspecified tahun 2013 menggunakan ICD-10 hampir seluruhnya mengandung keterangan Unspecified. Hal ini berpengaruh terhadap klaim INA-CBG yang tidak sesuai dengan penyakit dan pelayanan yang diberikan. Kodefikasi kasus neoplasma menggunakan ICD-10 juga tidak mendukung adanya pengkodean morfologi yang lengkap karena pada ICD-10 tidak mencantumkan digit ke enam untuk mengetahui Grade neoplasma. Hasil penelitian menunjukan bahwa kode topografi tertinggi diagnosis utama kasus carcinoma cervix uteri adalah kode C53.8 yaitu Carcinoma Cervix Uteri Squamous Cell. Kondisi ini disebabkan sel berlapis serviks dan epitel torak selapis endoservix merupakan epitel yang tidak berkeratin sel tumor berbentuk pleomorif, rasio ini sitoplasma meninggi. Kanker jenis ini ditegakan setelah adanya pemeriksaan dokter dan dilakukan tindakan biopsi. Kode yang ditentukan berdasarkan analisis/review formulir anamnesa ginekologi yang mengandung keterangan squamous cell yang dijadikan clue dalam pencarian kode berdasarkan ICD-O. Penentuan kode topografi, lead term yang digunakan adalah Cervix kemudian ada keterangan squamous cell maka ditemukan kode C53.8 setelah dipastikan dalam tabular list. Berdasarkan hasil penelitian kode morfologi dengan jumlah tertinggi adalah kode M8072/32 yaitu non keratinizing squamous cell/epidermoid moderately differentiated. Keterangan non keratinizing 13
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Oktober 2014 menunjukan jenis histologis kanker yang tidak berkeratin atau tidak adanya pengerasan pada kulit atau sel. Terdapat pula keterangan yang menunjukan bahwa pasien menderita carcinoma cervix grade II yang ditandai dengan adanya keterangan moderately differentiated. Keterangan tersebut ditunjukan pada lembar anamnesa ginekologi dan hasil pemeriksaan patologi anatomi yang terlampir pada dokumen. Lead Term dalam penegakan kode morfologi adalah non keratinizing kemudian ada keterangan squamous cell / epidermoid maka didapatkan kode M8072/3. Kode digit keenam diambil dari keterangan moderately differentiated kemudian dilihat pada tabel grading ICD-O maka dari keterangan tersebut ditentukan kode 2 untuk grade II. Pembahasan diatas menjelaskan bahwa kode yang mengandung keterangan Unspecified pada ICD-10 dapat dispesifikasikan dengan menggunakan ICD-O. Kodefikasi kasus Neoplasma akan lebih tepat jika menggunakan ICD-O dibanding menggunakan ICD- 10, karena kode yang dihasilkan akan lebih akurat dan lebih spesifik. Kode diagnosis utama haruslah akurat dan presisi. Hal ini mutlak diperlukan dalam rangka penjaminan kualitas pelayanan, karena erat terkait aspek legal, reimbursement dan manajemen pelayanan. Kebijakan terbaru dalam Health Care Reimbursement berbasis Case-mix dan DRG s kian menekankan pentingnya akurasi dan presisi kode yang dihasilkan, karena besar klaim sangat ditentukan oleh kode yang dihasilkan. Guna menentukan kode dengan tepat banyak informasi pendukung diagnosis yang perlu dianalisis oleh petugas koding. Ketiadaan atau ketidaklengkapan data pendukung akan berpengaruh terhadap akurasi koding yang dihasilkan. Hal-hal tersebut perlu diketahui dan dipahami oleh tenaga medis, agar meningkatkan pencatatan dan pelaporan. SIMPULAN 1. Proses kodefikasi morfologi diagnosis utama pada kasus Carcinoma Cervix Uteri menggunakan ICD-O dilihat dari formulir Anamnesa Ginekologi dan Lembar Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi untuk digunakan sebagai Lead Term yang ditentukan untuk mencari kode. 2. Pengklasifikasian kode topografi berdasarkan ICD-O dengan jumlah terbanyak adalah kode C53.8 yaitu carcinoma of cervix squamous cell/overlapping sebanyak 37%, kemudian C53.0 yaitu carcinoma of endocervix sebanyak 34% dan C53.1 yaitu carcinoma of exocervix sebanyak 29%. 3. Pengklasifikasian kode morfologi berdasarkan ICD-O dengan jumlah terbanyak adalah kode M8072/32 yaitu non keratinizing epidermoid/squamous cell ca cervix moderately differentiated sebanyak 60%, jumlah terbesar selanjutnya adalah kode M8010/31 yaitu carcinoma cervix well differentiated sebanyak 31%, urutan terbesar selanjutnya adalah kode M8072/33 yaitu non keratinizing epidermoid/ squamous cell poorly differentiated sebanyak 17%, M8072/31 yaitu non keratinizing epidermoid/ squamous cell well differentiated sebanyak 10%, M8010/32 yaitu carcinoma cervix moderately differentiated sebanyak 9%, M8071/33 keratinizing epidermoid/squamous cell ca crevix poorly differentiated sebanyak 4%, M8071/32 adalah keratinizing epidermoid/ squamous cell moderately differentiated sebanyak 3%, kemudian M8010/33, M8320/31, M8441/32, M8071/31 sebanyak 2%. DAFTAR PUSTAKA Diananda, Rama. (2007). Mengenal Seluk Beluk Kanker. Yogyakarta : Katahati. Hal:53 Faizah. (2010). Waspada Kanker Serviks. Yogyakarta: Lintang Aksara. Hal:14 Hatta, Gemala. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta:Universitas Indonesia. Hal:140 Lincoln, J & Wilensky (2008). Kanker Payudara Diagnosis dan Solusinya. Jakarta:Prestasi Pustaka. Hal: 21-29 Maesaroh, L., et.al (2010). Analisis Kelengkapan Kode Klasifikasi Dan Kode Morphology Pada Diagnosis Carcinoma Mammae Berdasarkan Icd-10 Di Rsud Kabupaten Karanganyar Tahun 2011. Hal: 6-9 Nugroho, Taufan. (2010). Buku Ajar Ginekologi. Yogyakarta: Nuha Medika. Hal:9-10 14
Kurnia Widawati, dkk. Analisis kodefikasi diagnosis utama pasien Notoatmodjo, Soekidjo. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Hal: 63 Permenkes No 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Jakarta. Snell, Richard S. (2006). Clinical Anatomy. Jakarta: CV. EGC Penerbit Bk Kedokteran. Hal: 45 Sukardja, I Dewa Gede. (2005). Onkologi Klinik. Surabaya: Airlangga University Press. Hal: 134-136 Related Health Problems (ICD), 10th. Volume 1, WHO. Geneva. Hal: 14 World Health Organization. 2005. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), 10th. Volume 2, WHO. Geneva.Hal: 32 World Health Organization. 2000. International Statistical Classification of Diseases For Oncology (ICD-O), 3rd, WHO. Geneva. Hal: 3-4 World Health Organization. 2005. International Statistical Classification of Diseases and 15