Pedoman mengenai Syarat dan Tata Cara Perizinan serta Pedoman Kajian Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air

dokumen-dokumen yang mirip
Format Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pembuangan Air Limbah Ke Air atau Sumber Air di Kabupaten Sidoarjo KOP PERUSAHAAN

WALIKOTA PROBOLINGGO

I. FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH CAIR KE AIR PERMUKAAN NAMA USAHA ATAU KEGIATAN

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 111 TAHUN 2003 TENTANG

I. FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN. Nama Usaha dan atau Kegiatan

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 111 TAHUN 2003 TENTANG

KOP PERUSAHAAN. Batam, Nomor : Lampiran : : Permohonan Izin

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR : KEP- 51/MENLH/10/1995 TENTANG BAKU MUTU LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN INDUSTRI

LAMPIRAN 1. FOTO PERESMIAN IPAL PRODUKSI

LAMPIRAN 1 TABEL PENGAMATAN SWA PANTAU IPAL (diisi oleh operator IPAL) Hari dan tanggal. COD (mg/l)

Database of Indonesian Laws Web Site

BUPATI PASURUAN PERATURAN BUPATI PASURUAN NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG

BUPATI KEBUMEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR TAHUN 2015

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 67 TAHUN 2016 TENTANG

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA KEPENDUDUKAN DAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR : KEP-03/MENKLH/II/1991 TENTANG

BAKU MUTU LINGKUNGAN. Untuk mengatakan atau menilai bahwa lingkungan telah rusak atau tercemar dipakai mutu baku lingkungan.

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 31 TAHUN 2011 TENTANG

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

GUNAKAN KOP SURAT PERUSAHAAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG

Form K. 16 FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENYIMPANAN DAN/ATAU PENGUMPULAN LIMBAH B3

RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUNGAN NOMOR TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MEHA ESA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.231, 2010 KEMENTERIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP. Pengelolaan. Pemantauan. Lingkungan Hidup.

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

GUBERNUR JAWA TIMUR KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 45 TAHUN 2002 TENTANG

Jangka waktu penyelesaian : ± 19 hari (pengumuman 5 hari, pemeriksaan 14 hari sejak formulir UKL UPL dinyatakan lengkap secara administrasi)

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUNGAN NOMOR 22 TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MEHA ESA

KOP SURAT PERUSAHAAN

BUPATI JEMBRANA PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 20 TAHUN 2012 TENTANG

BAB I PENDAHULUAN. I.1 Latar Belakang

IJIN GANGGUAN (HO) BARU/PERLUASAN DAN PERUBAHAN IJIN / GANTI NAMA

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 03 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI KAWASAN INDUSTRI MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 06 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI INDUSTRI ROKOK DAN/ATAU CERUTU

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PENGAJUAN IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN USAHA PADA BADAN AIR PENERIMA BUKAN LAUT

GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA TIMUR KEPUTUSAN

PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 52 TAHUN 2011 TENTANG IJIN PEMBUANGAN DAN/ATAU PEMANFAATAN AIR LIMBAH DI KABUPATEN CILACAP

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 20 TAHUN 2014 TENTANG IZIN PEMAKAIAN DAN PENGUSAHAAN AIR TANAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

LAMPIRAN III. PERATURAN BUPATI SRAGEN NOMOR : 50 TAHUN 2012 TANGGAL :

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 47 Tahun : 2014

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2015 NOMOR 15 PERATURAN BUPATI MAGELANG NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 04 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN INDUSTRI MINYAK GORENG

FORMULIR PERMOHONAN IZIN DUMPING TAILING, SERBUK BOR, DAN LUMPUR BOR KE LAUT

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 06 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI INDUSTRI ROKOK DAN/ATAU CERUTU

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 15 TAHUN 2008 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN KEDELAI

4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara

2016, No Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan K

Badung, Kepada Yth. Bapak Bupati Badung Cq. Kepala Bagian Perekonomian di Badung

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan 1. Pemohon izin harus menyampaikan

MEMUTUSKAN: Menetapkan :PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN KELAPA.

PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI ( IUI ) Nomor:

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 06 TAHUN 2007 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN

PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) KECIL, MENENGAH, BESAR

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 03 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI KAWASAN INDUSTRI MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

-1- BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 20 TAHUN 2015 TENTANG

BAB VII CARA MEMPEROLEH IZIN PENGELOLAAN LIMBAH B3

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR : 09 TAHUN 2006 TENTANG IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LUWU TIMUR,

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437);

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 09 TAHUN 2007 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN INDUSTRI RAYON

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN,

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR : KEP- 51/MENLH/10/1995 TENTANG BAKU MUTU LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN INDUSTRI

KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN,

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI PENAJAM PASER UTARA

2 Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4161); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagi

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 128 TAHUN : 2011 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 11 TAHUN 2009 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PETERNAKAN SAPI DAN BABI

Formulir permohonan izin usaha industri

PERATURAN PEMERINTAH NO. 82/2001 TENTANG PENGELOLAAN KUALITAS AIR DAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 15 TAHUN 2008 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN KEDELAI

PENGELOLAAN KUALITAS LINGKUNGAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 2 TAHUN 2003 TENTANG PENGENDALIAN DAN PERLINDUNGAN SEMPADAN SUNGAI

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN NOMOR : KEP-68/BAPEDAL/05/1994 TENTANG

BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI TAHUN 2011 NOMOR 9 PERATURAN WALIKOTA SUKABUMI

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)

BUPATI BANGKA SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 6 TAHUN 2013 TENTANG IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH NOMOR 5 TAHUN 2006 TENTANG PENGENDALIAN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PRABUMULIH

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

- 1 - PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG PENGELOLAAN KUALITAS AIR DAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 05 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI INDUSTRI GULA MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 82 TAHUN 2001 TENTANG PENGELOLAAN KUALITAS AIR DAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

WALIKOTA YOGYAKARTA PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 9 TAHUN 2014 TENTANG

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENIMBUNAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

MEMUTUSKAN: Menetapkan :PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN RUMPUT LAUT.

DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP *) (BARU, RUSAK, HILANG)

BUPATI KEBUMEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 49 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 01 TAHUN 2010 TENTANG TATA LAKSANA PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN LAMONGAN,

: Pedoman Pembentukan Kelembagaan Lingkungan Hidup Daerah. KRITERIA FAKTOR TEKNIS BIDANG PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN. 40 Skor 70 Skor 100 Skor

EVALUASI MUATAN SUBSTANSI IZIN PEMBUANGAN DAN PEMANFAATAN AIR LIMBAH

Transkripsi:

Pemberian ijin pembuangan air limbah : Dasar Hukum : 1) Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana Pengendalian Pencemaran Air 2) Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 111 Tahun 2003 tentang Pedoman mengenai Syarat dan Tata Cara Perizinan serta Pedoman Kajian Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air 3) Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 142 Tahun 2003 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 111 Tahun 2003 tentang Pedoman mengenai Syarat dan Tata Cara Perizinan serta Pedoman Kajian Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air Syarat : 1) Kualitas air limbah yang akan dibuang sesuai dengan baku mutu 2) Dasar permohonan izin adalah hasil kajian AMDAL atau kajian UKL UPL atau kajian Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL) atau kajian SPPL Jangka waktu penyelesaian : ±90 hari kerja sejak permohonan diterima secara lengkap (waktu untuk persetujuan atau penolakan permohonan izin) Alur / prosedur pelayanan : Pengajuan permohonan secara tertulis kepada Bupati melalui Kepala Kantor dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. Daftar isian Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk c. Fotocopy surat persetujuan dokumen lingkungan (AMDAL, UKL UPL, DPPL, SPPL) d. Salinan akte pendirian perusahaan e. Fotocopy izin gangguan (Hinder Ordonantie/HO) f. Fotocopy izin usaha g. Fotocopy izin pengambilan air bawah tanah (SIPA) h. Hasil analisa atau uji laboratorium air limbah yang tidak melebihi baku mutu selama 3 bulan berturut turut i. Peta lokasi IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah) dan peta pengambilan air j. Gambar IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah) k. Surat pernyataan akan melakukan pengelolaan air limbah sesuai ketentuan yang berlaku

Produk pelayanan/output : Izin pembuangan air limbah Berikut surat permohonan ijin pembuangan air limbah : SURAT PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER-SUMBER AIR DI KABUPATEN PONOROGO Kop Perusahaan Ponorogo, Tanggal Bulan Tahun Nomor : Sifat : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber sumber air Kepada : Yth. Bupati Ponorogo melalui Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Ponorogo di PONOROGO Bersama ini kami mohon agar dapat diberikan izin pembuangan air limbah ke sumber-sumber air. Sebagai dasar pertimbangan permohonan tersebut, kami lampirkan kelengkapan Daftar Isian Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah beserta persyaratan yang lain. Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih. Pemohon Materai ( ) Tembusan : Yth. Sdr. BUPATI PONOROGO, ( )

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH Usaha/Kegiatan Jenis Usaha/Kegiatan A. INDUSTRI Baterai Kering Minuman Ringan Pulp & Papper Bir Minyak Nabati Pupuk Urea Cat Minyak Sawit Sabun, Detergen Etanol MSG/Lysine Soda Kostik Farmasi Pelapisan Logam Susu dan Makanan Gula Pengilangan Minyak Tapioka Karet Penyamakan Kulit Tekstil Kayu Lapis Pestisida Lainnya... B. HOTEL Bintang 5 Bintang 4 Bintang 3 Lainnya... C. RUMAH SAKIT Kelas A Kelas B Kelas C Lainnya... D. PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT/KAWASAN INDUSTRI... Keterangan Bisa dipilih lebih dari 1 (satu) jenis usaha/kegiatan Jenis Permohonan Baru Perpanjangan

I. INFORMASI UMUM 1. Pemohon a. :... b. Alamat :... c. Jabatan :... d. Telepon/Fax :... e. Email :... 2. Data Usaha/Kegiatan a. Usaha/Kegiatan :... b. Pimpinan Usaha/Kegiatan :... :... Alamat :... Telepon/Fax :... Email :... c. Usaha/Kegiatan Jalan/Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :... Kode Pos :... Telepon/Fax :... Email :... d. Kantor Pusat (jika berbeda dengan lokasi Usaha/Kegiatan) Jalan/Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Kabupaten/Kota :... Kode Pos :... Telepon/Fax :... Email :... II. INFORMASI PERIZINAN 1. Izin a. Nomor Keputusan :... b. Tanggal Keputusan :..... c. Masa Berlaku :... d. Pemberi Izin :...s/d... 2. Izin Usaha/Kegiatan c. Masa Berlaku :...s/d...

d. Pemberi Izin :... 3. Izin Mendirikan Bangunan c. Masa Berlaku :...s/d... d. Pemberi Izin :... 4. Izin HO c. Masa Berlaku :...s/d... d. Pemberi Izin :... 5. Surat Izin Pengambilan Air Permukaan c. Masa Berlaku :...s/d... d. Pemberi Izin :... 6. Surat Izin Pengambilan Air Bawah Tanah c. Masa Berlaku :...s/d... d. Pemberi Izin :... 7. Izin Pembuangan Air Limbah c. Masa Berlaku :...s/d... d. Pemberi Izin :... III. INFORMASI AMDAL atau UKL dan UPL : Ada/Tidak Ada 1. Nomor Persetujuan :... 2. Tanggal Persetujuan :... 3. Pemberi Persetujuan/Rekomendasi/Keputusan :... IV. INFORMASI PRODUKSI 1. Tahun mulai operasi :... 2. Total kebutuhan air dan sumbernya (m 3 /bulan) a. PAM :... b. Air Bawah Tanah :... c. Sungai/Danau/Rawa/Waduk/Mata Air :... d. Laut :... e. Lainnya :...

3. Kebutuhan air (m 3 /hari) untuk a. Produksi :... b. Air Pendingin :... c. Domestik :... d. Lainnya :... 4. Bahan Baku dan Bahan Penolong No Bahan Baku Dagang Wujud (Gas, Cair, Padat) Kapasitas (ton/beban/hari) Jumlah Satuan 1. (kg/ton/l/m 3 ) 2. (kg/ton/l/m 3 )... (kg/ton/l/m 3 ) coret yang tidak perlu 5. Diagram alir proses produksi (dilampirkan) dengan neraca bahan termasuk neraca penggunaan air 6. Kapasitas Produksi (pertahun) No Bahan Baku Dagang Wujud (Gas, Cair, Padat) Kapasitas (ton/beban/hari) Jumlah Satuan 1. (kg/ton/l/m 3 ) 2. (kg/ton/l/m 3 )... (kg/ton/l/m 3 ) coret yang tidak perlu 7. Tipe Produksi : Kontinyu/Batch/Lainnya... 8. Waktu Produksi :... Jam/Hari... Hari/Bulan... Bulan/Tahun V. INFORMASI PENGELOLAAN AIR LIMBAH A. INDUSTRI / KAWASAN INDUSTRI / PENGOLAHAN LIMBAH TERPUSAT 1. Unit organisasi pengolah limbah cair (dalam struktur organisasi)... ada/tidak 2. Penanggung jawab pengelolaan limbah cair

:... Alamat :... Telepon/Fax :... Email :... 3. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)... ada/tidak 4. Kapasitas dan Teknologi IPAL : a. Kapasitas IPAL :... m 3 /hari; L/hari b. Debit Air Limbah :... m 3 /hari; L/hari Debit rata-rata pemasukan/influent :... L/dt; m 3 /jam; m 3 /hari Debit rata-rata pelepasan/effluent :... L/dt; m 3 /jam; m 3 /hari c. Tipe teknologi Diagram alir proses IPAL dilengkapi penjelasan efisiensi tahapan proses (terlampir) 5. Alat Pengukuran Debit : a. Alat Pengukur Debit/alat meter air :... ada/tidak b. Tipe alat : 1. Alat pengukur debit 2. Alat meter air 3. 1 dan 2 c. Jenis alat : Rectangular Weir Triangular Weir Venturi meter Cappoletti Inductive meter Current meter Thompson Ultrasonic meter Magnetik Flow Lainnya 6. Hasil pemeriksaan mutu limbah cair dari laboratorium yang ditunjuk pada titik pelepasan/effluent (lampirkan hasil 3 bulan terahir) 7. Tabel informasi pelepasan

No Titik Pelepasan No 1 2 3 4 Keterangan 1. Debit (m3/hari) (L/dt) Rata-rata Maksimal ⁰ 2. Posisi ⁰ BT LS 3. Media Lingkungan Penerima Sungai Golongan Danau Rawa Mata air Saluran Irigasi Saluran Pematusan/Pembuangan 4. Bak Kontrol : Ada/tidak 5. Diatas Muka Air Tertinggi (m) 6. Diatas Muka Air Terendah (m) 7. Pagar Didalam No Titik (ya/tidak) Pelepasan No 1 2 3 4... Keterangan Diluar (ya/tidak) 8. Daerah Sempadan Didalam Diluar 9. Tipe Titik Pelepasan Saluran Terbuka Saluran Tertutup Lainnya 10. Ukuran Titik Pelepasan Panjang (m) Lebar (m) Diameter (m) (ya/tidak) (ya/tidak)...

8. Jenis Parameter Pencemar : (BOD/COD/TSS/Logam Berat/Zat radioaktif/...) Sesuai parameter dalam Surat Keputusan Gubernur 9. Aliran buangan: Kontinyu Batch Lainnya... 10. Peta situasi dan lokasi pembuangan limbah cair dan pengambilan air (terlampir) B. HOTEL INFORMASI KEGIATAN : a. Tahun mulai beroperasi :... b. Kelas Hotel :... c. Jumlah Tempat Tidur :... d. Luas Area yang dimiliki :... e. Tingkat Hunian Rata-rata pertahun :... f. Fasilitas Pendukung : - Kolam Renang : Jumlah :... Luas :... - Restoran/Coffe Shop dan Bar : Jumlah :... Kapasitas Kursi :... buah. - Aktifitas dapur sehari :... jam - Ruang Pertemuan :... buah. Frekuensi pemakaian :... kali/tahun. Kapasitas :... orang. - Jumlah Mesin Laundry :... set. Kapasitas :... kg. Aktivitas rata-rata sehari :... jam. g. Informasi Limbah Cair : - Limbah cair yang dihasilkan :... - Instalasi Pengolahan Limbah :... ada/tidak - Metode Penanganan Limbah Cair:... (jelaskan)

C. RUMAH SAKIT INFORMASI KEGIATAN : a. Tahun mulai beroperasi :... b. Kelas Rumah Sakit : A / B / C c. Jumlah Tempat Tidur :... d. Luas Area yang dimiliki :... e. Jumlah Tempat Tidur Terhuni Rata-rata (BOR) :... VI. PERNYATAAN PIMIPINAN PERUSAHAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. Materai Tanda Tangan (NAMA LENGKAP) KEPALA KANTOR LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PONOROGO ----------------- Pembina Tingkat I NIP. BUPATI PONOROGO, ( ).

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan