P E M E R I N T A H K O T A S A B A N G SEKRETARIAT DAERAH KOTA Jalan Diponegoro Nomor 20, Sabang Telepon (0652) 21040, Fax (0652) 22202

dokumen-dokumen yang mirip
PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TIRTA RATU SAMBAN KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

PENGUMUMAN TENTANG. Panitia Seleksi Calon Direktur. Perusahaan Daerah Rumah Pemotongan Hewan. Kota Malang

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gatot Subroto No. 6 Telp. ( 0292 ) (Hunting), Fac PURWODADI.

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

PENGUMUMAN Nomor : 810/ 02/panselDirPrc/2017 Tentang Lowongan Direktur Perusahaan Daerah Percetakan Kabupaten Banjarnegara Masa Jabatan

PEDOMAN UMUM SELEKSI DAN PENGANGKATAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

Ditulis oleh administrator Kamis, 11 Agustus :30 - Terakhir Diperbaharui Selasa, 13 September :28

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN AIR MINUM KABUPATEN SINTANG TAHUN 2017

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUMDA TRMS SERULINGMAS KAB. BANJARNEGARA

P E N G U M U M A N Nomor : 810 / 1012 / V / 2018 TENTANG PENERIMAAN CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTA BANGKA TAHUN

Perpanjangan Penerimaan Direksi Taman Rekreasi Margasatwa Serulingmas

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

PANITIA SELEKSI DIREKSI DAN DEWAN PENGAWAS PERUSAHAAN DAERAH BANK PERKREDITAN RAKYAT BANK DAERAH KABUPATEN MADIUN

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

Ujian tulis akan dilaksanakan pada tanggal 01 Februari 2018 bertempat di Kantor Sekertariat Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya dengan materi:

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

P E N G U M U M A N PENERIMAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI JAMBI Nomor: 03 /TIMSEL/CA.

:...(sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir :.(sesuai dengan ijazah)

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA No. :..

PENGUMUMAN. Nomor : 003/Pansel-JPT/X/2017

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN TRENGGALEK. Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) TRENGGALEK PENGUMUMAN

B. DASAR HUKUM. Dasar hukum dalam melaksanakan seleksi :


TIM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PASAMAN BARAT PERIODE TAHUN

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA NO. :

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TIM SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR UTAMA PDAM TIRTA BINANGUN TAHUN

PENGUMUMAN NOMOR : 002 / PANSEL / VI / 2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DEMAK

III. MAKSUD DAN TUJUAN

III. MAKSUD DAN TUJUAN

II. MAKSUD DAN TUJUAN

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PENGUMUMAN Nomor : 001/TPCD.PDAM-SKM/III/2014 Tentang PENERIMAAN CALON DIREKTUR

(2) Direktur Umum PT. Selo Adikarto B S1, diutamakan Ekonomi/Hukum Persyaratan Peserta: 1. Warga Negara Indonesia;

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/PANSEL/X/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON

PENGUMUMAN Nomor : 02/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR: 263/KP.230/A/01/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TIM SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH BANK PERKREDITAN RAKYAT BANK PASAR KULON PROGO TAHUN

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

PENGUMUMAN NOMOR : 800/05/ /2016

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

Tim Seleksi Anggota Dewan Transportasi Kota Provinsi DKI Jakarta Periode

PENGUMUMAN NOMOR : 811.1/953/RSUD-KLU/VII/2017 TENTANG PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG TENAGA KONTRAK BLUD RSUD-KLU TAHUN 2017

SURAT PERNYATAAN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS PD. BPR GARUT PERIODE

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PANITIA SELEKSI. PENGUMUMAN Nomor : Ol/PANSEL/III/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2017

TIM SELEKSI. Komplek Taman Kopo Indah I Blok I No. 12 A Margahayu Kabupaten Bandung Telp. (022) Fax. (022) PENGUMUMAN PENDAFTARAN

G U B E R N U R SUMATERA BARAT

PENGUMUMAN NOMOR: 1995/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR: 2647/KP.230/A/07/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO P E N G U M U M A N

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWA TENGAH

I. PENDAHULUAN II. DASAR HUKUM

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Jl. Gatot Subroto No. 31 Telp. (021) Fax. (021) Jakarta Pusat 10210

LOWONGAN KERJA BUMD KABUPATEN GUNUNGKIDUL DIBUTUHKAN SEGERA DIREKTUR UTAMA PDAM TIRTA HANDAYANI KABUPATEN GUNUNGKIDUL Persyaratan Peserta: 1.

PENGUMUMAN NOMOR: 2246/KP.230/A/06/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK SEKRETARIAT DAERAH

TIM UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BADAN PENGATUR JALAN TOL

PENGUMUMAN NOMOR: 445/KP.290/A/01/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PENGUMUMAN Nomor : 03/PANSEL JPT/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN BLORA TAHUN 2016

PENGUMUMAN NOMOR: 2566/KP.230/A/07/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PENGUMUMAN NOMOR : 800/003/PANSEL-SLK/2017

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK SEKRETARIAT DAERAH

Lampiran I: Contoh Surat Lamaran

BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN TERORISME REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : BU-172/BNPT/09/2013

PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN LUMAJANG P E N G U M U M A N

PENGUMUMAN NOMOR : PENG- 24/IX/BSN-2015 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAL TAHUN 2015

PENGUMUMAN NOMOR : 050/ 1912/Sekrt TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK PROMOTOR KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON TAHUN 2017

WALIKOTA PEKANBARU. A. Nama Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN / JURUSAN FORMASI

bmkg BMKG PENGUMUMAN NO. UM.202/H.3/SU/BMKG-2010 tentang REKRUITMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

PENGUMUMAN NOMOR: 562/KP.290/A/02/2017 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PENGUMUMAN. Nomor : 814 / 069 / / 2015 Tanggal : 13 Januari 2015 TENTANG

PENGUMUMAN NOMOR: 346/KP.230/A/02/ SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PANITIA SELEKSI PEMILIHAN CALON KOMISIONER DAN DEPUTI KOMISIONER BADAN PENGELOLA TABUNGAN PERUMAHAN RAKYAT

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PENGUMUMAN Nomor: 06/PANSEL/IV/2015

PENGUMUMAN NOMOR : 800/08/ /2017

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN SEMARANG

PENGUMUMAN NOMOR: 2589/KP.230/A/07/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2015

PENGUMUMAN. Sehubungan dengan belum terpenuhinya jumlah pendaftar Calon Dirut PDAM Tirta Handayani Kabupaten Gunungkiudl, maka dibuka kembali

PENGUMUMAN NOMOR :. 800/1925/ /2018

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN NOMOR 1933/KP.230/A/05/ /KP.330/A/03/2014

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKTUR UTAMA PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TIRTA DAROY KOTA BANDA ACEH PERIODE

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPPSPAM Nomor : 02/TIMSEL/IX/2013

BADAN NASIONAL PENEMPATAN DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA INDONESIA (BNP2TKI)

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN BANTUL

Transkripsi:

P E M E R I N T A H K O T A S A B A N G SEKRETARIAT DAERAH KOTA Jalan Diponegoro Nomor 20, Sabang Telepon (0652) 21040, Fax (0652) 22202 PENGUMUMAN Nomor: 500/4947/2015 TENTANG SELEKSI CALON DIREKTUR UTAMA PERUSAHAAN DAERAH PEMBANGUNAN SABANG (PDPS) Pemerintah Kota Sabang dengan ini memberikan kesempatan kepada seluruh masyarakat untuk melakukan pendaftaran dan mengikuti Seleksi Calon Direktur Utama Perusahaan Daerah Pembangunan Sabang (PDPS) dengan ketentuan sebagai berikut: I. Waktu Pendaftaran Pendaftaran mulai tanggal 6 s/d 31 Oktober 2015 pada hari kerja, yaitu Senin s/d Jum at pukul 08.30 s/d 16.30 WIB. II. Kriteria Pelamar 1. Warga Negara Indonesia; 2. Tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS); 3. Umur tidak lebih dari 50 tahun saat mendaftar; 4. Sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba; 5. Memiliki pengalaman kerja minimal 5 tahun di perusahaan yang berbadan hukum; 6. Memiliki latar belakang pendidikan minimal sarjana (S1) di semua bidang ilmu; 7. Memiliki kompetensi di bidang bisnis dan manajerial; 8. Tidak pernah memiliki catatan kriminal atau tindak pidana; 9. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Kepala Daerah, Wakil Kepala Daerah, Perangkat Daerah, Ketua dan Wakil DPRK menurut garis lurus maupun kesamping termasuk menantu dan ipar; 1

10. Tidak pernah dinyatakan pailit dan tidak pernah menjadi pemegang saham, anggota Direktur atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit; 11. Tidak menjabat sebagai pengurus partai politik dan/atau anggota legislatif dan/atau tidak sedang mencalonkan diri sebagai calon legislatif dan/atau tidak sedang menjabat jabatan publik; 12. Tidak pernah melakukan tindakan tercela; 13. Bersedia bertempat tinggal di Sabang; 14. Bersedia mengikuti test tertulis, psikotes serta Uji Kelayakan dan Kepatutan (Fit and Proper Test) yang dilaksanakan oleh Tim. III. Persyaratan Administrasi bagi Pelamar Pelamar yang berminat mengikuti proses seleksi ini harus menyertakan hal-hal berikut ini. Format daftar riwayat hidup dan surat pernyataan dapat diunduh di web: http://www.sabangkota.go.id 1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Bapak Wali Kota Sabang Cq. Bagian Perekonomian Sekretariat Daerah Kota Sabang. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam, ditanda tangani pelamar, bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan informasi nomor telepon (rumah atau HP dan E-mail) yang aktif dan dapat dihubungi; 2. Daftar Riwayat Hidup dengan format terlampir di Lampiran 1; 3. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar; 4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga yang masih berlaku; 5. Foto copy ijazah SMA dan S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir; 6. Surat Keterangan Pengalaman Kerja/Referensi dari instansi/ perusahaan tempat kerja sebelumnya; 7. Sertifikat-sertifikat yang menunjukkan prestasi (jika ada); 8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK); 9. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Umum Pemerintah; 2

10. Surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum Pemerintah (dilengkapi setelah dinyatakan lulus uji kelayakan dan kepatutan); 11. Makalah yang menggambarkan visi, misi dan strategi pengembangan PDPS. Makalah harus orisinil (disusun sendiri), sebanyak maksimal 5 halaman, diketik pada kertas kwarto A4, huruf Times New Roman 12, 1,5 spasi, dan dicetak (dilengkapi setelah dinyatakan lulus seleksi administrasi dan berkas); 12. Surat Pernyataan dilengkapi dengan materai Rp. 6000,- yang menyatakan dengan format terlampir di Lampiran 2: a. Bersedia berdomisili di Sabang apabila dinyatakan lulus menjadi Direktur Utama PDPS; b. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Kepala Daerah, Wakil Kepala Daerah, Perangkat Daerah, Ketua dan Wakil DPRK menurut garis lurus maupun kesamping termasuk menantu dan ipar; c. Tidak sedang menjabat sebagai pengurus partai politik dan/atau anggota legislatif dan/atau tidak sedang menjabat jabatan publik; d. Tidak pernah dinyatakan pailit dan tidak pernah menjadi pemegang saham, anggota Direktur atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit. IV. Tata Cara Pendaftaran 1. Surat lamaran beserta lampiran semua persyaratan administrasi dimasukkan dalam map dan dimasukkan dalam amplop tertutup yang pada sudut kiri atas ditulis identitas pelamar berupa nama dan alamat pelamar; 2. Informasi mengenai tata cara pendaftaran dan persyaratan administrasi dapat dilihat di website resmi Pemerintah Kota Sabang, yaitu http://www.sabangkota.go.id; 3

3. Berkas lamaran dikirimkan langsung kepada: Sekretariat Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Pemilihan Direktur Perusahaan Daerah Pembangunan Sabang Bagian Perekonomian Sekretariat Kota Sabang Jl. Diponegoro No. 20 Kuta Ateuh, Kota Sabang Telp. (0652) 21040, Fax. (0652) 22202 4. Pendaftaran tidak dipungut biaya; 5. Surat lamaran beserta kelengkapannya yang telah masuk ke Sekretariat Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Pemilihan Direktur Perusahaan Daerah Pembangunan Sabang tidak dapat diambil kembali; 6. Keputusan Tim Pelaksana Uji Kelayakan dan Kepatutan Pemilihan Direktur Perusahaan Daerah Pembangunan Sabang bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 7. Informasi dan keterangan lebih lanjut mengenai pendaftaran dapat menghubungi Sekretariat Tim Uji Kelayakan dan Kepatutan Pemilihan Direktur Utama Perusahaan Daerah Pembangunan Sabang melalui email perekonomian_s@yahoo.com atau kontak person Candra Hp 081263160978. 8. Keputusan Tim Pelaksana di setiap tahap seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan dimaklumi sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di Sabang Pada Tanggal 5 Oktober 2015 a.n. Sekretaris Daerah Kota Sabang Asisten Ekonomi dan Pembangunan Sekda Kota Sabang, d.t.o. M. Daud, S.E. M.M NIP. 19630502 199303 1 007 4

Lampiran 1: Format Daftar Riwayat Hidup A. Profil Diri dan Keluarga 1 Lengkap (dengan gelar) L/P 2 Tempat/Tanggal lahir 3 Pekerjaan Saat ini 4 Nomor KTP 5 Istri/Suami 6 Orang Tua (Bapak, Ibu) 7 Alamat Rumah 8 Kampung Asal 9 Nomor Telepon/HP 10 Hobby Riwayat Pendidikan Sekolah/Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk- Lulus SMU S1 S2 S3 Riwayat Pekerjaan Jenis Pekerjaan Perdagangan, Perikanan, Perkebunan, dll. Lokasi Pekerjaan Lama Bekerja Capaian/ Prestasi Keterangan 5

Lampiran 2: Format Surat Pernyataan a. Bersedia berdomisili di Sabang apabila dinyatakan lulus menjadi Direktur Utama PDPS; SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nomor KTP Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia berdomisili di Sabang apabila saya diamanahkan menjadi Direktur PDPS. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Tempat, Hari/Bulan/Tahun Yang menyatakan, Materai 6000 Lengkap 6

b. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Kepala Daerah, Wakil Kepala Daerah, Perangkat Daerah, Ketua dan Wakil DPRK menurut garis lurus maupun kesamping termasuk menantu dan ipar; SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nomor KTP Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat hubungan keluarga dengan Kepala Daerah, Wakil Kepala Daerah, Perangkat Daerah, Ketua dan Wakil DPRK menurut garis lurus maupun kesamping termasuk menantu dan ipar. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Tempat, Hari/Bulan/Tahun Yang menyatakan, Materai 6000 Lengkap 7

c. Tidak sedang menjabat sebagai pengurus partai politik dan/atau anggota legislatif dan/atau tidak sedang menjabat jabatan publik; SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nomor KTP Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai pengurus partai politik dan/atau anggota legislatif dan/atau tidak sedang menjabat jabatan publik. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Hari/Bulan/Tahun Tempat, Yang menyatakan, Materai 6000 Lengkap 8

d. Tidak pernah dinyatakan pailit dan tidak pernah menjadi pemegang saham, anggota Direktur atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nomor KTP Pekerjaan Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dinyatakan pailit dan tidak pernah menjadi pemegang saham, anggota Direktur atau komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Hari/Bulan/Tahun Materai 6000 Tempat, Yang menyatakan, Lengkap 9