BERITA ACARA PERUBAHAN HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERAN PENCALONAN DAN PERAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MODEL BA.HP PERBAIKAN -KWK Berdasarkan Keputusan Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Mandailing Natal tentang Keputusan Sengketa Nomor Permohonan : 002/PS/PWSL.MDN. 02.17/VIII/ 2015, tanggal 03 September 2015 dan Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal Nomor : 138/BA/IX/ 2015, tanggal 05 September 2015 tentang Tindak Lanjut Terhadap Keputusan Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Mandailing Natal tentang Keputusan Sengketa Nomor Permohonan : 002/PS/PWSL.MDN.02.17/VIII/ 2015, tanggal 03 September 2015, pada hari ini Minggu tanggal Enam bulan September Tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor KPU Kabupaten Mandailing Natal, KPU Kabupaten Mandailing Natal melaksanakan perubahan terhadap hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal atas nama : 1. Calon Bupati : 2. Calon Wakil Bupati Perubahan hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Mandailing Natal. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; KPU KABUPATEN MANDAILING NATAL I / illi, ;4~1.i A Pf# 1 4 NAMA JABATAN TANDA TANGAN 1. 2, AGUS SALAM, S.H.I AKHIR M, S.Pd.I 3, MAS KAHIRANI, S.S V.,.-. o \ 11111 - OArj/.,'. _, '\4d5.: 11.,, =:Wpr, I '- -~_ 1.1 -- - 4. FADHILLAH SYARIEF, S.H 5, ASRIZAL LUBIS, S.Th.I Anggota Ithififf 'Ir
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERAN PENCALONAN DAN PERAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI Nama Calon Bupati : Nama Calon Wakil Bupati : A. Syarat Pencalonan HASIL PENELITIAN KEABSAHAN PENCALONAN Calon dari Partai Politik SYAFtAT KETERANGAN 1 Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya B. SyaratCalon 1) Nama Calon Bupati HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN 1 Model BB.1 KWK 2 Model BB.2 KWK 3 Fotocopy Ijazah KETERA NGAN Surat Keterangan Pengganti Ijazah (SKPI) 4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK N1 e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga/ Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP,j 5 Naskah Visi, Misi, dan Program
6 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, \I Kecamatan dan Tingkat Desa/ Kelurahan 7 Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank 8 Fotocopy KTP -\] -NI Pas Foto -\/ N1 9 10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/ DPD / DPRD 11 Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan 12 Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan 13 Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/ KIP Kabupaten/ Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusanpemberhentiandaripej abatberwenang *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
2) Nama Calon Wakil Bupati : HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN 1 Model BB.1 KWK 2 Model BB.2 KWK 3 Fotocopy Ijazah 4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga/ Pengadilan Tinggi g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP 5 Naskah Visi, Misi, dan Program 6 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa / Kelurahan 7 Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank 8 Fotocopy KTP \I 9 Pas Foto 10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR / DPD / DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/ DPD / DPRD 11 Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan 12 Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan KETERA NGAN
13 surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/ KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)