Model A-KWK DAFTAR PEMILIH TAHUN 0 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :.. KABUPATEN : PEKALONGAN Desa/Kelurahan :.. TPS :.. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jalan/Dukuh Rt Rw B/S/P L/P 0 disabilitas Status Perkawinan : Tuna Daksa : Tuna Grahita B : Belum Kawin : Tuna Netra : Disabilitas lainnya S : Kawim : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Umur Hal. Dari. Status Perkawinan Jenis Kelamin Disabili tas
Model AA-KWK DAFTAR PEMILIH BARU TAHUN 0 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :.. KABUPATEN :PEKALONGAN Desa/Kelurahan :.. TPS :.. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Status Perkawinan Jalan/Dukuh Rt Rw B/S/P L/P 0 disabilitas Status Perkawinan Ditetapkan di Tanggal.,.,.. : Tuna Daksa : Tuna Grahita B : Belum Kawin PPDP : Tuna Netra : Disabilitas lainnya S : Kawim : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin ( ) Hal. Dari. Jenis Kelamin Disabili tas
Model AA.-KWK TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH TAHUN 0 Kepala Keluarga Penghuni Rumah : : No. TPS : No. Nama Pemilih Ditandatangani di Tanggal, Kepala Keluarga Petugas /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data Pemilih (.) (.) Model AA.-KWK TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH TAHUN 0 Kepala Keluarga Penghuni Rumah : : No. TPS : No. Nama Pemilih Ditandatangani di Tanggal, Kepala Keluarga Petugas /Penghuni Rumah Pemutakhiran Data Pemilih (.) (.)
Model AA.-KWK STIKER TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN Spesifikasi Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian sedikitnya memuat : Logo KPU Jenis dan Tahun Pemilihan Hari dan Tanggal Pemungutan Suara Hari dan Tanggal Pencocokan dan Penelitian Jumlah Keluarga Jumlah Pemilih Tanda tangan Kepala Keluarga/Penghuni Rumah Tanda tangan Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
Model A-KWK DAFTAR PEMILIH SEMENTARA TAHUN 0 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :.. KABUPATEN :PEKALONGAN Desa/Kelurahan :.. TPS :.. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Status Perkawinan Jalan/Dukuh Rt Rw B/S/P L/P 0 disabilitas Status Perkawinan Ditetapkan di Tanggal.,.,.. : Tuna Daksa : Tuna Grahita B : Belum Kawin KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN : Tuna Netra : Disabilitas lainnya S : Kawim Ketua : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Jenis Kelamin Disabili tas Hal. Dari. ( )
DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DESA/KELURAHAN PELIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 0 OLEH PPS.... : PEKALONGAN : JAWA TENGAH Model A.-KWK No. Nomor TPS Jumlah Pemilih L P L+P..,. Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan. Ketua... Anggota... Anggota..
KABUPATEN PROVINSI : PEKALONGAN : JAWA TENGAH REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KABUPATEN/KOTA PELIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 0 OLEH KPU KABUPATEN/KOTA Model A.-KWK No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah Desa/Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih L P L+P..,. Disahkan dalam rapat pleno KPU Kabupaten Pekalongan Tanggal KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Nama Tanda Tangan. Ketua... Anggota... Anggota... Anggota... Anggota..
FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPS TAHUN 0 Model A.A-KWK Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Pekalongan Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPS dari : Kesalahan Data Pemilih Belum terdaftar Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukkan ke Dalam Daftar Tanggapan Masyarkat adalah sebagai berikut : Nama Pemilih. No. KK. NIK/ Identitas. Tempat/Tanggal Lahir. Umur. Status Perkawinan (B/S/P). Jenis Kelamin. Jalan/Dukuh. RT/RW. Disabilitas. NO TPS. Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilu Kepala Daerah Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS), Tahun 0 Pemberi Masukan/Tanggapan ( ) (..) * menunjukkan dan menyerahkan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor, atau surat keterangan domisili.. Model A.A-KWK FORMULIR TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPS TAHUN 0 Alasan memberikan tanggapan/masukan untuk pemilih Tertanda Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/Tanggapan ( ) (..)
Model A-KWK DAFTAR TANGGAPAN MASYRAKAT TAHUN 0 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :.. KABUPATEN :PEKALONGAN Desa/Kelurahan :.. TPS :.. Jenis Status Jenis Disabil No Tanggap KET. DATA No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin B/S/P Jalan/Dukuh Rt Rw itas an L/P TAMBAH AWAL /UBAH/H APUS TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H TAMBAH /UBAH/H MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI AWAL MENJADI Ditetapkan di Tanggal.,.,.. Panitia Pemungutan Suara Ketua Hal. Dari. ( )
Model A-KWK DAFTAR PEMILIH TETAP TAHUN 0 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :.. KABUPATEN :PEKALONGAN Desa/Kelurahan :.. TPS :.. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Status Perkawinan Jalan/Dukuh Rt Rw B/S/P L/P 0 disabilitas Status Perkawinan Ditetapkan di Tanggal.,.,.. : Tuna Daksa : Tuna Grahita B : Belum Kawin : Tuna Netra : Disabilitas lainnya S : Kawim KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Ketua Jenis Kelamin Disabil itas Hal. Dari. (..)
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/ KELURAHAN TAHUN 0 Model A.--KWK DESA/ KELURAHAN :... KECAMATAN :... KABUPATEN : JAWA TENGAH PROVINSI :PEKALONGAN No. TOTAL Nomor TPS Jumlah Pemilih L P L+P...,... 0 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal... 0 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan. Ketua....... Anggota....... Anggota......
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN TAHUN 0 OLEH PPK Model A..-KWK.KPU KECAMATAN :... KABUPATEN : JAWA TENGAH PROVINSI :PEKALONGAN No. Nama Desa/ Kelurahan Jumlah TPS TOTAL Jumlah Pemilih L P L+P...,... 0 Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal... 0 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan. Ketua....... Anggota....... Anggota....... Anggota....... Anggota......
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTA TAHUN 0 OLEH KPU KABUPATEN/ KOTA Model A..-KWK.KPU KABUPATEN PROVINSI : PEKALONGAN : JAWA TENGAH No. TOTAL Nama Kecamatan Jumlah Desa/ Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih L P L+P...,... 0 Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal... 0 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Nama Tanda Tangan. Ketua....... Anggota....... Anggota....... Anggota....... Anggota......
Model A.Tb-KWK DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN TAHUN 0 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :.. KABUPATEN :PEKALONGAN Desa/Kelurahan :.. TPS :.. No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Status Perkawinan Jalan/Dukuh Rt Rw B/S/P L/P 0 disabilitas Status Perkawinan Ditetapkan di Tanggal.,.,.. : Tuna Daksa : Tuna Grahita B : Belum Kawin : Tuna Netra : Disabilitas lainnya S : Kawim KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin Ketua Jenis Kelamin Disabil itas Hal. Dari. (..)
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN DESA/KELURAHAN TAHUN 0 Model A.Tb.-KWK DESA/ KELURAHAN :... KECAMATAN :... KABUPATEN : JAWA TENGAH PROVINSI : PEKALONGAN No. TOTAL Nomor TPS Jumlah Pemilih L P L+P...,... 0 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal... 0 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama Tanda Tangan. Ketua....... Anggota....... Anggota......
Model ATb.-KWK KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI.. : PEKALONGAN : JAWA TENGAH REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN KECAMATAN PELIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 0 OLEH PPK No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih L P L+P..,. Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama Tanda Tangan. Ketua... Anggota... Anggota... Anggota... Anggota..
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TTAMBAHAN KABUPATEN/KOTA TAHUN 0 OLEH KPU KABUPATEN/ KOTA Model ATb.-KWK KABUPATEN PROVINSI : PEKALONGAN : JAWA TENGAH No. TOTAL Nama Kecamatan Jumlah Desa/ Kel Jumlah TPS Jumlah Pemilih L P L+P...,... 0 Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal... 0 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Nama Tanda Tangan. Ketua....... Anggota....... Anggota....... Anggota....... Anggota......
Model A-KWK DAFTAR PEMILIH PINDAHAN TAHUN 0 PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan :.. KABUPATEN :PEKALONGAN Desa/Kelurahan :.. TPS :.. No No KK NIK Nama Jenis Kelamin Jalan/Dukuh Rt Rw L/P 0 disabilitas Ditetapkan di Tanggal.,.,.. : Tuna Daksa : Tuna Grahita : Tuna Netra : Disabilitas lainnya KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN : Tuna Rungu/Wicara Ketua (..) Disabil itas
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) TAHUN 0 Model A.-KWK NO. KK NIK/No.Paspor Nama Jenis Kelamin Alasan Pindah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb- TPS Kabupaten/Kota : PEKALONGAN Desa/Kelurahan Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : TPS Desa/Kel Kecamatan Kab/Kota : PEKALONGAN Provinsi : JAWA TENGAH Panitia Pemungutan Suara Ketua (.) SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH PINDAHAN) TAHUN 0 Model A.-KWK NO. KK NIK/No.Paspor Nama Jenis Kelamin Alasan Pindah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap/DPTb- TPS Kabupaten/Kota : PEKALONGAN Desa/Kelurahan Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : Panitia Pemungutan Suara TPS Desa/Kel Ketua Kecamatan Kab/Kota : PEKALONGAN Provinsi : JAWA TENGAH (.)
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN- TAHUN 0 Model A.Tb-KWK PROVINSI : JAWA TENGAH Kecamatan : KABUPATEN/KOTA : PEKALONGAN Desa/Kelurahan : TPS : Status Jenis No. No.KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin Jalan/Dukuh Rt Rw B/S/P L/P 0 Ditetapkan di., Tanggal,..,.,.. disabilitas: Status Perkawinan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara : Tuna Daksa : Tuna Grahita B : Belum Kawin Ketua : Tuna Netra : Disabilitas lainnya S : Kawin : Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin ( ) Hal.dari.. Ditetapkan di Kajen Salinan sesuai dengan aslinya pada tanggal April 0 SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Kepala Sub Bagiam Hukum ttd. MUDASIR,SH ZAENAL ABIDIN Disab ilitas