BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Kajian Umum Tentang Implementasi Keperawatan 1. Pengertian Implementasi Keperawatan Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan kperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004) Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain: 1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan. 2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan kesehatan. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien
dalam memenuhi kebutuhannnya. 6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien. Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain: 1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup seharihari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. 2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. 3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain. 2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat. 3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah: 1. Pada tahap persiapan. a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri. b. Memahami rencana keperawatan secara baik. c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan. d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan. e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan. f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan. g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan. h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul. i. Penampilan perawat harus menyakinkan. 2. Pada tahap pelaksanaan. a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat. b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan. 3. Pada tahap terminasi. a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. d. Lakukan pendokumentasian. 2.2 Kajian Umum Tentang Luka 1. Definisi Luka Menurut Para Ahli a. R. Sjamsu Hidayat, 1997 Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan. b. Koiner dan Taylan Luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam. c. Taylor, 1997 Luka yaitu suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit.
d. Kozier, 1995 Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain. 2. Klasifikasi Luka a. Luka bersih Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada drainase. b. Luka bersih terkontaminasi Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau bagian yang mengenai saluran kemih c. Luka terkontaminasi Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen d. Luka kotor atau terinfeksi Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama atau terinfeksi dari sumber lain 3. Mekanisme terjadinya luka : a. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misalnya yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
b. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. d. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. e. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. f. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 4. Penyembuhan Luka Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan (Taylor, 1997).
1. Prinsip Penyembuhan Luka Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu: (1) Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, (2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, (3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma, (4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, (5) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, dan (6) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri. 2. Fase Penyembuhan Luka Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti yang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995). a. Fase Inflamatori b. Fase Proliferatif c. Fase Maturasi 2.3 Kajian Umum tentang Perawatan Luka Luka post operasi merupakan luka yang sengaja dibuat oleh ahli bedah, oleh karena itu dibutuhkan penanganan secara khusus karena saat ini banyak luka post operasi yang terkena infeksi. Perawatan luka merupakan tindakan keperawatan yang sering dilakukan di rumah sakit sehingga kemungkinan terjadinya infeksi klinis karena perawatan
luka cukup tinggi dan ini akan menambah tingginya biaya perawatan dan angka kesakitan pasien. Perawatan luka adalah suatu metode yng efektif dan efisien yang digunakan untuk merawat luka agar sembuh sesuai dengan waktunya, meminimalkan terjadinya resiko infeksi dan mencegah terjadinya komplikasi. Tindakan perawatan luka post operasi akan berkualitas apabila dalam pelaksanaannya selalu mengacu pada protap yang telah ditetapkan seperti mencuci tangan dahulu, begitu pula dengan alat-alat yang akan digunakan harus disterilkan dulu sebelum digunakan pada klien. Perawatan luka yang baik akan berdampak pada mutu pelayanan keperawatan serta kepuasan bagi penerima pelayanan keperawatan dan dapat berpengaruh timbulnya timbulnya infeksi paska bedah terutama bila perawatan luka post operasi tidak dilakukan sesuai prosedur. Diharapkan dengan penerapan perawatan luka secara teoritis dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah infeksi luka operasi. Dalam proses penyembuhan luka pasien tidak terlepas dari peran perawat sebagai tenaga kesehatan, khusunya yang bertugas dirumah sakit. Sebagai salah satu sarana kesehatan dalam memberikan perawatan baik dalam bentuk fisik maupun psikologis, perawatan yang khusus serta persiapan alat yang baik dan didukung dengan kinerja yang baik sangat penting dalam proses penyembuhan luka pasien salah satunya perawatan luka post operasi. Untuk mempercepat penyembuhan luka post operasi harus dilakukan perawatan luka yang baik yaitu dengan persiapan alat-alat steril dan ganti balutan. Dimana tujuan perawatan luka adalah untuk membersihkan atau menghindari luka dari kotoran, membantu mempercepat timbulnya sel-sel epitel, mencegah atau
mengurangi kemungkinan cacat atau jaringan parut. Dalam perawatan luka post operasi balutan pertama diganti ahli bedah setelah 2 hari dilakukannya pembedahan baru perawat ruangan yang menggantikan balutan atau melakukan perawatan luka dalam 2 kali sehari pada waktu pagi dan sore. (Brunner & Suddar, 2002). Teknik Perwatan Luka a. Pengertian Suatu penanganan luka yang terdiri dari membersihkan luka, menutup dan membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka b. Tujuan 1. Mencegah terjadinya infeksi 2. Mempercepat proses penyembuhan luka 3. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis c. Persiapan 1. Alat Set perawatan luka dan bak instrumen steril: sarung tangan steril, pinset, kom, kassa steril Plester Gunting verban Bengkok Larutan NaCl Perlak dan alas Betadin
Korentang Alkohol 70% 2. Lingkungan Menutup tirai / jendela Merapikan tempat tidur 3. Pelaksanaan Mengatur posisi sesuai dengan kenyamanan pasien Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Inform consent d. Prosedur Pelaksanaan 1. Jelaskan prosedur pada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka 2. Dekatkan semua peralatan yang diperlukan 3. Letakkan bengkok dekat pasien 4. Tutup ruangan / tirai disekitar tempat tidur 5. Bantu klien pada posisi nyaman 6. Cuci tangan secara menyeluruh 7. Pasang perlak dan alas 8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai 9. Angkat balutan dengan pinset 10. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan
11. Dengan sarung tangan/pinset, angkat balutan. Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan NaCl 12. Observasi karakter dan jumlah drainase 13. Buang balutan kotor pada bengkok, lepaskan sarung tangan dan buang pada bengkok yang berisi Clorin 5% 14. Buka bak instrumen, siapkan betadin dan larutan NaCl pada kom, siapkan plester, siapkan depres. 15. Kenakan sarung tangan steril 16. Inspeksi luka, perhatikan kondisinya 17. Bersihkan luka dengan larutan NaCl dan betadin dengan menggunakan pinset. Gunakan satu kassa untuk setiap kali usapan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang terkontaminasi. Gunakan dalam tekanan progresif menjauh dari insisi/tepi luka. 18. Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka/insisi. Usap dengan cara seperti pada langkah 17 19. Olesi luka dengan betadin 20. Menutup luka dengan kassa steril dan diplester 21. Merapikan pasien 22. Membersihkan alat-alat dan mengembalikan pada tempatnya 23. Melepaskan sarung tangan 24. Perawat mencuci tangan
e. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan 1. Pengangkatan balutan dan pemasangan kembali balutan dapat menyebabkan pasien terasa nyeri 2. Cermat dalam menjaga kesterilan 3. Peka terhadap privasi pasien 2.4 Kajian Umum tentang Standar Operasional Prosedur a. Definisi Standar Operasional Prosedur Standar operasional prosedur (SOP) merupakan suatu standar tertulis yang digunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu kelompok untuk mencapai tujuan organisasi (www. Geogle. com). Standar operasional prosedur (SOP) merupakan cara atau tahapan yang dilakukan dan harus dilewati untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, salah satunya prosedur perawatan luka, Dari awal pelaksanaan sampai evaluasi yaitu : Imformed consent, persiapan alat, persiapan lingkungan, persipan pasien, persiapan penolong, pelaksanaan tindakan, evaluasi. Prosedur perawatan luka ini harus dilaksanakan oleh seluruh perawat di rumah sakit khususnya untuk mencegah dan menghindari terjadinya infeksi. Tujuan Standar operasional prosedur adalah untuk menghindari kegagalan, kesalahan dan keraguan, memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas atau pegawai terkait, serta melindungi organisasi/unit kerja dan petugas pegawai dari malpraktek atau kesalahan lainnya.
b. Standar Operasional Prosedur Perawatan Luka Tujuan : Mencegah infeksi Mempercepat penyembuhan Memberi rasa nyaman Untuk menjaga luka agar tetap bersih Memberikan pengobatan pada luka Prosedur : Tahap Pre Interaksi 1. Membaca catatan untuk rencana perawatan luka 2. Menyiapkan alat : a. Seperangkat set perawatan luka steril 1) Sarung tangan steril 2) Pinset 3 (2 anatomis, 1 sirurgis) 3) Gunting (menyesuaikan kondisi luka) 4) Balutan kassa dan kassa steril 5) Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih 6) Salep antiseptic (bila diperlukan) 7) Depress b. Larutan pembersih yang diresepkan (garam fisiologis, betadin, dll) c. Gunting verban / plester d. Sarung tangan sekali pakai e. Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan f. Bengkok
g. Perlak pengalas h. Kantong untuk sampah i. Korentang steril j. Alcohol 70% k. Troli / meja dorong Tahap Orientasi 1. Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya 2. Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga. 3. Meminta persetujuan pada klien 4. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan Tahap Kerja 1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai 2. Menyusun semua peralatan yang diperlukan di troli dekat pasien (tidak membuka peralatan steril dulu) 3. Meletakkan bengkok di dekat pasien 4. Menjaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekitar pasien, serta pintu dan jendela dan hanya membuka bagian yang akan dilakukan perawatan luka. 5. Mengatur posisi klien, dan menginstruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril
6. Menggunakan sarung tangan steril sekali pakai dan melepaskan plester,ikatan atau balutan dengan menggunakan pinset 7. Melakukan komunikasi dengan pasien selama melakukan tindakan. 8. Jika balutan lengket pada luka, melepaskan balutan dengan memberikan larutan steril/nacl 9. Membersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis 10. Menggunakan satu kassa untuk satu kali usapan 11. Membersihkan luka dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi 12. Menggunakan plester diatas balutan, fiksasi dengan ikatan atau balutan 13. Melepaskan sarung tangan dan membuang pada tempat sampah medis 14. Membantu klien pada posisi yang nyaman. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi perasaan klien setelah dilakukan tindakan 2. Menyimpulkan hasil kegiatan 3. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Mencuci dan membereskan alat setelah digunakan 5. Mencuci tangan setelah melakukan tindakan Dokumentasi 1. Mencatat tanggal dan jam perawatan luka 2. Mencatat Kondisi luka
2.5 Kerangka Pikir ASUHAN KEPERAWATA Pengkajian Diagnosis Intervensi STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Implementasi Evaluasi Ket : : Variable yang diteliti.. : Variabel yang tidak diteliti