VI.1. LABORATORIUM KLINIK LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK MOR : 19 TAHUN : 2011 TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS I II III JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN HEMATOLOGI Golongan Darah ABO + Rhesus 18.000 2.000 20.000 Hematokrit 16.150 1.850 18.000 Hemoglobin 16.150 1.850 18.000 Hitung Jenis 13.500 1.500 15.000 Jumlah Eosinofil 18.000 2.000 20.000 Jumlah Eritrosit 16.150 1.850 18.000 Jumlah Leukosit 16.150 1.850 18.000 Jumlah Retikulosit 20.350 2.150 22.500 Jumlah Trombosit 16.150 1.850 18.000 LED 13.500 1.500 15.000 MCH 10.000 1.500 11.500 MCHC 16.000 1.500 17.500 MCV 16.000 1.500 17.500 Paket darah lengkap (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri, LED, 45.000 5.000 50.000 Hitung jenis, MCV, MCH, MCHC) Paket Darah Rutin (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Eri) 22.500 2.500 25.000 HEMATOLOGI LAINNYA Asam Folat 292.500 32.500 325.000 Elektroforesa Hb 157.500 17.500 175.000 Ferritin 76.500 8.500 85.000 G-6PD 67.500 7.500 75.000 Hapusan Darah Malaria 36.000 4.000 40.000 HbF 112.500 12.500 125.000 Morfologi Darah Tepi 90.000 10.000 100.000 Pewarnaan Sumsum Tulang 134.500 15.500 150.000 Serum Iron (Fe) 49.500 5.500 55.000 Tes Coombs Direk & Indirek 167.000 18.000 185.000 TIBC 67.500 7.500 75.000 Transferrin 94.500 10.500 105.000 Vitamin B12 283.500 31.500 315.000 HEMOSTASIS Activated Partial Protrombin Time (APTT) 85.500 9.500 95.000 Agregasi Trombosit (ADP) 130.500 14.500 145.000 D-Dimer 283.500 31.500 315.000 Faktor IX 202.500 22.500 225.000 Faktor VIII 202.500 22.500 225.000 Fibrinogen 108.000 12.000 120.000 INR 76.500 8.500 85.000 Masa Pembekuan/CT 13.500 1.500 15.000 Masa Perdarahan /BT 13.500 1.500 15.000 Paket Hemostasis (PT, aptt, INR) 229.500 25.500 255.000 Protombin Time (PT) 90.000 10.000 100.000 Thrombin Time (TT) 85.500 9.500 95.000 aptt 90.000 10.000 100.000 IV KIMIA DARAH A DIABETES Glukosa Darah 2 Jam PP 16.650 1.850 18.500 Glukosa Darah Puasa 16.650 1.850 18.500 Glukosa Darah Sewaktu 16.650 1.850 18.500 HbA1C 112.500 12.500 125.000 Tes Toleransi Glukosa 18.000 2.000 20.000
B FUNGSI HATI Albumin 22.700 2.800 25.500 Alkaline Fosfatase 22.450 2.550 25.000 Bilirubin Direk 23.900 3.100 27.000 Bilirubin Indirek 16.700 3.300 20.000 Bilirubin Total 24.400 3.100 27.500 Gamma GT 27.000 3.000 30.000 Globulin 17.900 2.100 20.000 Kolinesterase 54.000 6.000 60.000 Protein Total 23.300 3.200 26.500 SGOT/AST 20.700 2.300 23.000 SGPT/ALT 20.700 2.300 23.000 C FUNGSI GINJAL Asam Urat 20.500 2.500 23.000 BUN 23.850 2.650 26.500 Creatinin 23.100 2.900 26.000 Creatinin Clearance 45.000 5.000 50.000 Ureum 22.900 2.600 25.500 D PROFIL LIPID Kolesterol HDL 30.150 3.350 33.500 Kolesterol LDL 28.000 3.000 31.000 Kolesterol Total 28.350 3.150 31.500 Trigliserida 28.350 3.150 31.500 E FUNGSI JANTUNG CK 76.500 8.500 85.000 CKMB 94.500 10.500 105.000 h-fabp 166.500 18.500 185.000 LDH 63.000 7.000 70.000 Troponin-I 229.500 25.500 255.000 Troponin-T 184.500 20.500 205.000 Hs - CRP 90.000 10.000 100.000 F ELEKTROLIT Kalium Darah 49.500 5.500 55.000 Kalsium Darah 49.500 5.500 55.000 Klorida Darah 49.500 5.500 55.000 Magnesium Darah 49.500 5.500 55.000 Natrium Darah 49.500 5.500 55.000 Paket Elektrolit (Na, K, Cl) 93.700 11.300 105.000 G ANALISA GAS DARAH Analisa Gas Darah 121.500 13.500 135.000 V IMUSEROLOGI ANA 184.500 20.500 205.000 Anti ds-dna 229.500 25.500 255.000 Anti HAV Rapid 67.500 7.500 75.000 Anti HBc Rapid 108.000 12.000 120.000 Anti Hbe Rapid 184.500 20.500 205.000 Anti HBs Rapid 40.500 4.500 45.000 Anti HCV Rapid 108.000 12.000 120.000 Anti HIV 126.000 14.000 140.000
CD 4 216.000 24.000 240.000 Anti M.tbc Rapid 103.500 11.500 115.000 ASTO /ASO (kualitatif) 58.500 6.500 65.000 ASTO /ASO (kuantitatif) 73.200 8.300 81.500 CRP (kualitatif) 49.500 5.500 55.000 CRP (kuantitatif) 67.500 7.500 75.000 Dengue Blot Rapid (IgM & IgG) 107.700 12.300 120.000 Dengue NS1 Antigen 175.500 19.500 195.000 HBeAg Rapid 166.500 18.500 185.000 HBsAg Rapid 37.800 4.200 42.000 HBsAg Kuantitatif 67.500 7.500 75.000 Anti HBs Kuantitatif 23.900 8.600 32.500 Malaria Antigen Rapid 73.750 8.250 82.000 Paket TORCH 1.050.000 100.000 1.150.000 Rheumatoid Factor 49.900 6.100 56.000 TPHA 49.500 5.500 55.000 VDRL 28.800 3.200 32.000 Widal 39.600 4.400 44.000 VI VII VIII IX PENANDA TUMOR AFP 108.000 12.000 120.000 Ca 15-3 189.000 21.000 210.000 Ca 19-9 202.500 22.500 225.000 Ca-125 238.500 26.500 265.000 CEA 112.500 12.500 125.000 PSA Total 166.500 18.500 185.000 Free PSA 337.500 37.500 375.000 NSE 265.500 29.500 295.000 Ca-72 4 427.500 47.500 475.000 CYFRA 21.1 310.500 34.500 345.000 SCC 220.500 24.500 245.000 HORMON Beta HCG Kuantitatif 175.500 19.500 195.000 Estradiol 171.000 19.000 190.000 Estradiol 171.000 19.000 190.000 Free T-3 139.500 15.500 155.000 Free-T4 157.500 17.500 175.000 FSH 148.500 16.500 165.000 LH 148.500 16.500 165.000 Progesteron 175.500 19.500 195.000 Prolaktin 148.500 16.500 165.000 T3 87.750 9.750 97.500 T4 87.750 9.750 97.500 Testosteron 166.500 18.500 185.000 TSH-s 103.500 11.500 115.000 URINALISA Urinalisa Lengkap 19.700 3.300 23.000 TES URIN LAINNYA Asam Urat Urin 22.350 2.650 25.000 Creatinin Urin 22.350 2.650 25.000 Glukosa Urin 14.000 1.500 15.500 Mikroalbumin Urin 16.650 1.850 18.500 Protein Bence-Jones 24.750 2.750 27.500 Protein Esbach 16.650 1.850 18.500 Protein Kuantitatif 29.250 3.250 32.500 Protein Urin 10.900 2.100 13.000 Tes Kehamilan (HCG) 18.400 1.600 20.000 Ureum Urin 23.850 2.650 26.500
X XI XII XIII TES NARKOBA Amfetamin 25.600 3.400 29.000 Benzodiazepin 25.600 3.400 29.000 Morfin 25.600 3.400 29.000 THC 25.600 3.400 29.000 Paket Tes Narkoba (AMP + BZO + THC + MOR) 118.350 13.150 131.500 ANALISA FESES Feses Lengkap (Feses rutin + Darah Samar) 44.100 5.400 49.500 Feses Rutin 28.350 3.150 31.500 Tes Darah Samar (FOB) 34.650 3.850 38.500 ANALISA CAIRAN TUBUH LAINNYA Analisa Cairan Otak/CSF 135.000 15.000 150.000 Analisa Cairan Pleura 121.500 13.500 135.000 Analisa Sperma 67.500 7.500 75.000 MIKROBIOLOGI Pewarnaan BTA 31.500 3.500 35.000 Kultur BTA 144.000 16.000 160.000 Kultur Cairan Tubuh 139.500 15.500 155.000 Kultur Darah 139.500 15.500 155.000 Kultur Feses 139.500 15.500 155.000 Kultur Gall 112.500 12.500 125.000 Kultur Mikroorganisme 139.500 15.500 155.000 Kultur Pus 139.500 15.500 155.000 Kultur Sekret 139.500 15.500 155.000 Kultur Sputum 139.500 15.500 155.000 Kultur SS (Salmonella/ Shigella) 148.500 16.500 165.000 Kultur Urin 112.500 12.500 125.000 Pewarnaan GO 28.800 3.200 32.000 Pewarnaan Gram 28.350 3.150 31.500 Pewarnaan Jamur 28.350 3.150 31.500 Pewarnaan Negatif 28.350 3.150 31.500 XIV PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI A HISTOPATOLOGI Biopsi Jaringan Kecil 139.500 15.500 155.000 Biopsi Jaringan Sedang 184.500 20.500 205.000 Biopsi Jaringan Besar 229.500 25.500 255.000 Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Sumsum Tulang) 270.000 30.000 300.000 VC Jaringan (Potong Beku) 270.000 30.000 300.000 B SITOLOGI FNAB Deep (toraks, abdomen, tulang) 198.000 22.000 220.000 FNAB dengan Tindakan 193.500 21.500 215.000 Pap Smear 67.500 7.500 75.000
VI.2 RADIOLOGI JENIS TINDAKAN JASA JASA SARANA PELAYANAN 1 Abdomen 45.600 10.400 56.000 2 Abdomen 3 posisi 107.000 18.000 125.000 3 Ankle 47.000 8.000 55.000 4 Antebrachii 51.000 9.000 60.000 5 Appendicogram 191.000 34.000 225.000 6 B IVP 200.000 50.000 250.000 7 Cruris 51.000 9.000 60.000 8 Dental Foto 34.000 6.000 40.000 9 Digiti/ Phalangs 47.000 8.000 55.000 10 Elbow joint 47.000 8.000 55.000 11 Femur 51.000 9.000 60.000 12 Hip joint 51.000 9.000 60.000 13 Humerus 47.000 8.000 55.000 14 HNP 149.000 26.000 175.000 15 Knee/ Genu 47.000 8.000 55.000 16 Lordotic 55.000 10.000 65.000 17 Manus 47.000 8.000 55.000 18 Mammography 234.000 41.000 275.000 19 Os nasal 47.000 8.000 55.000 20 Panoramic 55.000 10.000 65.000 21 Pedis 47.000 8.000 55.000 22 Pelvis 39.400 9.600 49.000 23 Schedel 50.000 10.000 60.000 24 Sinus paranasalis 68.000 12.000 80.000 25 Shoulder joint 47.000 8.000 55.000 26 Thorax anak 38.000 7.000 45.000 27 Thorax dewasa 42.500 7.500 50.000 28 Thorax PA/ AP + Lateral 68.000 12.000 80.000 29 Thorax PA/ AP + RLD 85.000 15.000 100.000 30 *USG Wole Abdomen 149.000 26.000 175.000 31 *USG Upper Abdomen 93.500 16.500 110.000 32 *USG Lower Abdomen 106.000 19.000 125.000 33 *USG Ginjal 106.000 19.000 125.000 34 *USG Kepala Bayi 170.000 30.000 200.000 35 *USG mammae 170.000 30.000 200.000 36 *USG Thorax 106.000 19.000 125.000 37 *USG Thyroid 170.000 30.000 200.000 38 *USG testis 170.000 30.000 200.000 39 *USG transrektal 106.000 19.000 125.000 40 *USG mata 106.000 19.000 125.000 41 *USG penyakit dalam 64.000 11.000 75.000 42 *USG kebidanan dan kandungan 64.000 11.000 75.000 43 *USG transvagina 106.000 19.000 125.000 44 Vertebra Cervical 2 posisi 55.000 10.000 65.000 45 Vertebra Cervical 4 posisi 102.000 18.000 120.000 46 Vertebra Lumbosacral 2 posisi 64.000 11.000 75.000 47 Vertebra Lumbosacral 4 posisi 106.000 19.000 125.000 48 Vertebra Thoracolumbal 2 posisi 64.000 11.000 75.000 49 Vertebra Thoracolumbal 4 posisi 85.000 15.000 100.000 50 Wrist joint 47.000 8.000 55.000 Keterangan *USG dengan print ditambah 25% (per lembar)
VI.3. ELEKTROMEDIS JENIS TINDAKAN JASA JASA SARANA PELAYANAN 1 Audiometri 45.000 35.000 80.000 2 CTG 30.000 15.000 45.000 3 Doppler 10.000 5.000 15.000 4 EEG 120.000 80.000 200.000 5 EKG 26.000 14.000 40.000 6 Fototherapi 103.000 12.000 115.000 7 Infus pump/ hari 45.000 5.000 50.000 8 Monitor pasien/ hari 45.000 5.000 50.000 9 Nebulizer 36.000 4.000 40.000 10 Pemakaian couve/ hari 90.000 10.000 100.000 11 Pemakaian Head Box/ hari 27.000 3.000 30.000 12 Pemakaian inkubator/ hari 67.500 7.500 75.000 13 Pulse Oximetri lebih dari 2 parameter/ hari 90.000 10.000 100.000 14 Pulse Oximetri/ hari 45.000 5.000 50.000 15 Syringe pump/ hari 45.000 5.000 50.000 16 CPAP/ hari 90.000 10.000 100.000 17 Neo Puff/ hari 90.000 10.000 100.000 18 Ventilator/ hari 90.000 10.000 100.000 VI.4. CT SCAN, MRI JENIS PEMERIKSAAN JASA JASA SARANA PELAYANAN 1 CT SCAN Kepala Non Kontras 279.000 186.000 465.000 2 CT SCAN Kepala Kontras 450.000 300.000 750.000 3 CT SCAN Whole Abdomen Kontras 690.000 460.000 1.150.000 4 CT SCAN Whole Abdomen Non Kontras 345.000 230.000 575.000 5 MRI 900.000 600.000 1.500.000 WALIKOTA DEPOK, ttd H. NUR MAHMUDI ISMA'IL