KOP PERUSAHAAN Malang,.................. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : Penting : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin pendirian Stasiun Pengisian Bahan Bakar untuk Umum (SPBU) Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di K E P A N J E N Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Alamat / Telp. Pekerjaan/Jabatan :. Bertindak untuk dan atas nama : a. Nama Perusahaan b. Alamat Perusahaan/Telp : : Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pendirian Stasiun Pengisian Bahan bakar untuk Umum ( SPBU ) untuk : 1. 2. 3. 4. 5. Bahan Bakar Jangka Waktu Luas Areal Status Kepemimpinan Terletak di :... :..... a. b. c. Dusun/Desa Kecamatan Kabupaten.....
Dengan batas-batas wilayah tempat usaha (SPBU) yaitu : a. b. c. d. Batas Utara Batas Selatan Batas Timur Batas Barat Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini pula kami lampirkan data-data / syarat-syarat untuk pertimbangan Bapak sebagai berikut : 1. Surat Permohonan Bermaterai ; 2. Foto-copy KTP Pemohon yang masih berlaku ; 3. Biodata Perusahaan ; 4. Surat Rekomendasi dari Pertamina ; 5. Peta Lokasi SPBU ; 6. Gambar letak tangki pengisian bahan bakar; 7. Data Peralatan yang digunakan ; 8. Data mengenai kapasitas Penyimpanan Bahan Bakar ; 9. Data Perkiraan Penyaluran ; 10. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan ; 11. Foto-copy Akte Pendirian Badan Usaha yang dilegalisir dan salah satu maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang usaha yang dimaksud dengan disertai bukti pendaftaran pada instansi yang berwenang serta memilih domisili di Jawa Timur ( bagi pemohon Badan Usaha ) ; 12. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) ; 13. Izin Hinder Ordonanti ( HO ) ; 14. Surat Pernyataan Kepemilikan tanah yang ditulis di atas Kertas Bermaterai cukup, dan diketahui Kepala Desa / Camat setempat dengan dilampiri Buku an Tanah ; 15. Dokumen UKL dan UPL atau Dokumen AMDAL ; 16. Jumlah Tenaga Kerja Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Surat Izin Pendirian Stasiun Bahan Bakar untuk Umum ( SPBU ) nanti, kami menyatakan tunduk dan mentaati ketentuan mengenai keselamatan kerja, lindungan lingkungan, standar teknis, evaluasi dan pelaporan
sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian dan atas perkenan Bapak Bupati kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Materai Rp. 6.000,- TEMBUSAN: Yth. 1.Sdr. Direktur Jenderal Departemen Energi dan Sumberdaya Mineral; 2.Sdr. Dinas Energi dan Sumberdaya Mineral Provinsi Jawa Timur; 3.Sdr. Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Malang; 4.Bpk Badan Perencanaan Dareah kabupaten Malang
Nama : Alamat Penanggung : Jawab BIODATA SPBU Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : No.Perusahaan : No.Telp.Perusahaan : Bidang Usaha : Jenis Usaha : Malang,..
DATA PERALATAN YANG DIGUNAKAN NO. PERALATAN JUMLAH KAPASITAS KETERANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
DATA KAPASITAS PENYIMPANAN BAHAN BAKAR NO. JENIS TANGKI VOLUME UNTUK CAIRAN JUMLAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
DATA PERKIRAAN PENYALURAN OMSET NO. JENIS BBM PER HARI PER BULAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
INVENTARISASI PERALTAN DAN FASILITAS YANG DIGUNAKAN NO. PERALATAN JUMLAH KAPASITAS KETERANGAN 1. Dispenser 2. Alat Pemadam Kebakaran 3. Tangki Timbun : - Premium - Solar - Sumur Pantau - Oli Carther 4. Diesel Generator
SARANA LAINNYA NO. JENIS PENGGUNAAN LUAS AREAL (M2) 1. Kantor dan Gudang 2. Kanopi dan Dispenser 3. Tangki Timbun 4. Kantor Servis 5. Tempat Pemadam 6. Ruang Kompresor 7. Gudang LG 8. Rumah Racun Api 9. Musholah 10. MCK 11. Ruang Genzet 12. Loga dan Taman 13. Mini Market 14. Loker 15. Oli Carther 16. Ruang Hijau dan Pelataran KETERANGAN
JUMLAH TENAGA KERJA NO. JABATAN PENDIDIKAN JUMLAH 1.
STRUKTUR ORGANISASI STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR UNTUK UMUM ( SPBU ) JL DESA : KECAMATAN KABUPATEN MALANG