PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN FORMULIR ISIAN PEGAWAI Pas Foto Berwarna 4 x 6 cm NIP :. NAMA :. UNIT KERJA/UPTD :. INSTANSI :. PETUNJUK PENGISIAN : 1. Pengisian formulir dapat ditulis tangan dengan huruf balok, di ketik komputer atau ketik manual. 2. Bedakan secara jelas antara Diklat (yang dilaksanakan oleh Unit Pengelola Diklat dalam kedinasan), Kursus (yang diperoleh di luar/dalam kedinasan) dan Penataran ( biasanya banyak bersifat sosialisasi aturan). 3. Tempelkan pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (memakai seragam PDH) dan tambahkan 1 lembar di tempat tersendiri (plastik), sehingga semuanya berjumlah 2 lembar. dengan background a. Fungsional Umum(Tenaga Teknis/Administrasi/Penjaga) warna oranye b. Fungsional Khusus (Guru/Perawat dll) warna abu-abu 4. CD/softcopy pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebagaimana point 4 dengan nama file NIP (contoh: 198201022014091003.jpg) 5. Setelah diisi dan disahkan, dikumpulkan kembali ke BKD melalui petugas yang menangani administrasi kepegawaian di instansi Saudara dengan dilampiri dokumen-dokumen pendukung: fotokopi SK CPNS, SP CPNS,SPMT, Ijazah awal s/d Terakhir, Surat Nikah, Akte Kelahiran (suami/istri/anak) dan Sertifikat Diklat/Kursus yang seluruhnya telah dilegalisir oleh Atasan langsung.
PERHATIAN : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN GROBOGAN FORMULIR ISIAN PEGAWAI 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta ditulis dengan huruf KAPITAL / CETAK (Tulis tangan/ketik) 2. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia. 3. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, serahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada unit kerja Saudara dengan menyertakan 2 lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm memakai seragam PDH (1 lembar ditempel di depan). 1. NIP :... DATA PRIBADI 2. Nama Lengkap :... 3. Gelar Kesarjanaan :...(Didepan Nama)...(Dibelakang Nama) 4. /Tgl Lahir :... Tgl. Bln. Th. 5. Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 6. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 7. Status Kawin : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda 8. Pendidikan Terakhir :...... Jurusan :... 9. Tk. Ijazah : 1. SD 3. SLTA 5. D-II 7. D-IV 9. S-2 2. SLTP 4. D-I 6. D-III 8. S-1 10. S-3 10. Alamat Rumah : Jl...No...RT...RW... Ds/Kel...Kec...Kab/Kota... 11. Nomor Telp. :... HP.... 12. Hobby :... 13. Gol. Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O 14. No. Karpeg :... No. Askes :... 15. No. Karis/Karsu :... NPWP :... ATASAN LANGSUNG 16. NIP :... Nama :... 17. Golongan :... Jabatan :... DATA KEPEGAWAIAN 1. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 2. Golongan :... Masa Kerja :... Th.... Bln 3. TMT Golongan :... -... -... 4. Angka Kredit :...(Untuk Fungsional) 1
No. 5 s.d. 10 isian khusus PNS Guru 5. Guru (Guru Kelas/Mata Pelajaran) :......... 6. Tugas sebagai Guru :... 7. UPTD Pendidikan :... 8. Nama Sekolah :... 9. Alamat Sekolah :... 10. Unit Sekolah : 1. TK 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. SLB/SDLB 6. UPTD No. 11 s.d. 13 isian khusus PNS Non Guru 11. Instansi :... 12. Unit/UPTD :... 13. Jabatan : 1. Staf/JFU 2. Fungsional/JFT 3. Struktural 4. Penjaga No. 14 s.d. 22 isian Jabatan 14. Nama Jabatan :... (Contoh :, Perawat Pelaksana (JFT), Pengadministrasi Umum (JFU) 15. Eselon : 1. II/a 2. II/b 3. III/a 4. III/b 5. IV/a 6. IV/b 7. V/a 8. Non Esl 16. TMT Jabatan :... -... -... 17. Pejabat yang menetapkan :... 18. Nomor SK Jabatan :...Tgl SK :... -... -... 19. Pejabat yang melantik :... 20. Tgl Pelantikan :... -... -... Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum 21. Diklat Struktural : 1. Tk.I 2. Tk.II 3. Tk.III 4. Tk.IV 22. Tahun Diklat :... Jumlah Jam Diklat... Jam. SK KENAIKAN PANGKAT TERAKHIR 23. Pejabat yang menetapkan :... 24. Nomor SK :... Tgl SK :... -... -... 25. TMT SK :... -... -... Golongan :... SK KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 26. Pejabat yang menetapkan :... 27. Nomor SK :... Tgl SK :... -... -... 28. TMT SK :... -... -... Masa Kerja :... Th... Bln PENGANGKATAN CPNS 1. No. NP CPNS :... 2. Tgl NP CPNS :... -... -... Pejabat Penetapan NP :... 3. No. SK CPNS :...Tgl SK CPNS :... -... -... 4. Golongan CPNS :.. TMT CPNS :... -... -... PENGANGKATAN PNS 5. Pejabat yang menetapkan RIWAYAT KEPEGAWAIAN :... 6. No. SK PNS :...Tgl SK PNS :... -... -... 7. TMT PNS :... -... -... Sumpah PNS : 1. Sudah 2. Belum 2
RIWAYAT GOLONGAN Gol TMT Golongan Pejabat Penandatangan Surat Keputusan Nomor Tanggal Instansi Jabatan RIWAYAT JABATAN Nama Jabatan Esl TMT Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal SK 3
Tk. Pnddkn RIWAYAT PENDIDIKAN Nama Sekolah Jurusan Nama Kepsek/Rektor Nomor STTB Tanggal DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI Diklat tural sional tural sional tural sional tural sional tural sional tural sional tural sional tural sional Nama Diklat RIWAYAT DIKLAT Diklat Penyeleng gara Angk Lama Pnddkn STTPP Tanggal Mulai s.d. Selesai Jam Nomor Tanggal 4
PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI Nama Penataran Penataran Penyelenggara Angk Lama Pnddkn STTPP Tanggal Mulai s.d. Selesai Jam Nomor Tanggal SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI Nama Seminar RIWAYAT SEMINAR Penyeleng gara Angk Lama Seminar Piagam Tgl Mulai Jam Nomor Tanggal s.d. Selesai KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI (DALAM/LUAR NEGERI) Nama Kursus Penyeleng gara Angk Lama Kursus Piagam Tgl Mulai Jam Nomor Tanggal s.d. Selesai 5
RIWAYAT INSTANSI Riwayat Penugasan sejak diangkat CPNS sampai dengan sekarang Instansi Induk Nama Instansi Unit/UPTD (Pemda/Pemkot) TMT Penugasan Jabatan 6
ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI Org Nama Organisasi PENGALAMAN ORGANISASI Jabatan Lama Jabatan Tgl Mulai Tgl Selesai Nama Pimpinan TANDA JASA/PENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH Surat Keputusan Nama Penghargaan Tahun Asal Penghargaan Nomor Tanggal Negara Tujuan PENUGASAN KE LUAR NEGERI Penugasan Surat Keputusan Pejabat yg ttd Nomor Tanggal Lama Tgl Mulai s.d Selesai PENGUASAAN BAHASA Bahasa Daerah Bahasa Asing Nama Bahasa Kemampuan Nama Bahasa Kemampuan 7
Ayah 1. Nama Ayah :... 2. Lahir :... Tgl Lahir :... -... -... 3. Pekerjaan :... 4. Alamat :... Ibu 5. Nama Ibu :... 6. Lahir :... Tgl Lahir :... -... -... 7. Pekerjaan :... 8. Alamat :... KELUARGA 9. Nama Suami/Istri :... 10. Lahir :... Tgl Lahir :... -... -... 11. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 12. Tgl Nikah :... -... -... Pendidikan :... 13. Pekerjaan :... Jumlah Anak :... Orang 14. Alamat :... DATA ANAK Nama / Tgl Lahir DATA KELUARGA Kelamin Status Keluarga Tunja ngan Pnddkn Th Lulus Pekerjaan Dengan ini menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. MENGETAHUI Atasan Langsung,,. Diisi oleh,.. NIP... NIP. 8