FORMULIR ISIAN PEGAWAI (UNTUK PEMUTAKHIRAN DATA e-pupns 0 ) I DATA UTAMA NIP BARU : NIP LAMA NAMA : GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG TEMPAT LAHIR : Provinsi : Kabupaten/Kota TANGGAL LAHIR : AGAMA : 0 ISLAM 0 BUDHA : 0 KRISTEN KATHOLIK 0 KONGHUCU : 0 KRISTEN PROTESTAN 0 LAINNYA, Sebutkan : : 0 HINDU JENIS KELAMIN : 0 Pria 0 Wanita STATUS PERKAWINAN 0 Menikah 0 Duda/Janda 0. Belum Kawin 0 EMAIL : ALAMAT : NO TELP/HP : JENIS KEPEGAWAIAN : PNS Daerah Kab.. Lainnya, Sebutkan : : Kode Pos KEDUDUKAN PNS : 0 Aktif, 0 Penerima Uang Tunggu, : 0 CLTN, 0 Pejabat Negara, : 0 Tugas Belajar, 0 Sedang dalam proses banding ke BAPEK, 0 Pemberhentian Sementara, 0 Masa Persiapan Pensiun (MPP) STATUS PEGAWAI : 0 CPNS 0 PNS TMT CPNS : TMT PNS TINGKAT PENDIDIKAN AWAL : 0 SD 0 SLTP 0. SLTA 0. D.I.0. D.II 0. D.III/Sarmud/Akademi PENGANGKATAN CPNS 0. S. 0. S. 0 S. TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 0 SD 0 SLTP 0. SLTA 0. D.I.0. D.II 0. D.III/Sarmud/Akademi 0. S. 0. S. 0 S. DIKLAT STRUKTURAL : SEPADA Tahun 0 PENDIDIKAN TERAKHIR : SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III Tahun. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II Tahun. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun Lulus Tahun II POSISI & JABATAN Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten / Kota.... Unit Organisasi : Jenis Jabatan : 0 Struktural 0 Fungsional Tertentu 0. Rangkap 0. Fungsional Umum NamaJabatan Struktural : Eselon : TMT ESELON Nama Jab. Fung Tertentu : TMT Jafung Nama Jab.Fung. Umum : TMT Jafung.Umum Gol.Ruang Awal : TMT Gol. Gol. Ruang Akhir: TMT Gol. 0 Gaji Pokok Baru : Rp. Masa Kerja. Th: Bl: III DATA LAINNYA SERI KARPEG SERI KARIS/KARSU.Akte Kelahiran Tanggal. ASKES. TASPEN. NPWP Tanggal NPWP : GOLONGAN DARAH
IV RIWAYAT GOLONGAN GOLONGAN TMT MASA KERJA mor. SK mor Persetujuan BKN Tahun Bulan Tanggl/bln/tahun SK Tanggal/bln/tahun 0 V RIWAYAT PENDIDIKAN Nama Sekolah/Perguruan Tinggi TK Pddkan Fakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/Minat.Ijazah Pendidikan : Tgl/Bulan/Tahun Lulus Nama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/ Rektor SD SLTP SLTA D.I D.II D.III D.IV S. S. 0 S. Profesi VI RIWAYAT JABATAN. 0 NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA.SK & Tanggal TMT Eselon VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL Nama Diklat Struktural mor Sertifikat Tanggal/bln/tahun Jumlah Jam
VIII RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO TIPE DIKLAT JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT TGL DIKALAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA TIPE DIKLAT : FORMAL = ; NON FORMAL = IX DATA RIWAYAT DOKTER JENIS UNIT KESEHATAN Rumah Sakit. Poliklinik. Kantor Kesehatan Pelabuhan Puskesmas. Balai NAMA UNIT KESEHATAN JENIS DOKTER Dokter Umum. Dokter Spesialis Dokter Gigi Bidang Sepsialis JUMLAH KEMAPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI X DATA GURU JENIS BIDANG NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR STUDI JENIS BIDANG STUDI : GURU KELAS ; GURU MATA PELAJARAN ;. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/KONSELOR TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM NOMOR SK SERTIFIKASI JUMLAH JAM MENGAJAR PERMINGGU / JAM XI A KELUARGA AYAH KANDUNG Nama : Gelar Depan : Gelar Belakang Tempat Lahir : Tanggal Lahir Agama : email : Status Perkawinan : 0 Menikah 0 Janda/Duda Belum Kawin Status Hidup 0 Hidup 0 Meninggal NO HP/TELPON : Alamat :
B C IBU KANDUNG Nama : Gelar Depan : Gelar Belakang Tempat Lahir : Tanggal Lahir Agama : email : Status Perkawinan : 0 Menikah 0 Janda/Duda Belum Kawin Status Hidup 0 Hidup 0 Meninggal NO HP/TELPON : Alamat : ISTERI/SUAMI Nama : Gelar Depan : Gelar Belakang Tempat Lahir : Tanggal Lahir Agama : email : Alamat : NO HP/TELPON : Status Perkawinan : 0 Menikah 0 Cerai.0. Janda/Duda Akte Perceraian mor Tanggal 0 Akte Kelahiran : mor Tanggal Akte Meninggal : mor Tanggal NPWP : mor Tanggal Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama : NIP Suami/Isteri Anda D ANAK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan..... 0. ( Sambungan Data Anak ) Agama Status Status Hidup Status Anak Alamat Perkawinan Hidup/Meninggal AK/AA/AT 0 NO TELPON/HP 0 XII KURSUS.... 0. Nama Kursus Lamanya Kursus/Jlh Jam mor Sertifikat Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
XIII XIV.... 0. PENGHARGAAN BLOK CATATAN mor Tanggal Nama penghargaan Nama Pemberi Penghargaan Surat Keputusan Keputusan Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Mengetahui dan Menyetujui..,. 0 Atasan Langsung. PNS yang mengisi. Nama :. Nama :. NIP :. NIP :. Mengetahui dan Menyetujui Atasan Langsung.. " Potong disini TANDA BUKTI PESERTA..,. 0 PNS yang mengisi NAMA :. Nama :. NIP :..... NIP :.