CONTOH : LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU Yang bertanda tangan di bawah ini : NUPTK :... Pangkat/golongan ruang/tmt :... Menyatakan bahwa : NUPTK :... Pangkat/golongan ruang/tmt :... Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut : HASIL PENILAIAN NO. U R A I A N KINERJA NILAI KATEGORI Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu A Melaksanakan proses pembelajaran - Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian B. Melaksanakan proses bimbingan - Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 1. 2. 3. 4. dst. Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masingmasing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah Nama Jelas *) dipilih dari kegiatan berikut: 1. menjadi kepala sekolah/madrasah 2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah 3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. menjadi kepala perpustakaan 5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya 7. menjadi wali kelas 8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. membimbing guru pemula dalam program induksi 11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas). 47
CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN NUPTK :... Pangkat/golongan ruang/tmt :... Menyatakan bahwa : NUPTK :... Pangkat/golongan ruang/tmt :... Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Melaksanakan Pengembangan Diri a. b. c. dst. 2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah a. b. c. dst. 3. Melaksanakan Karya Inovatif a. b. c. dst. Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah Nama Jelas 48
CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU Yang bertanda tangan di bawah ini : NUPTK :... Pangkat/golonganruang/TMT :... Menyatakan bahwa : NUPTK :... Pangkat/golongan ruang/tmt :... Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut : No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Angka Kredit Angka Kredit Keterangan/ bukti fisik 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. Dst. Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....,... Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah, Nama Jelas NIP 49
CONTOH : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR :... Instansi : Masa penilaian tanggal :... s/d... I KETERANGAN PERORANGAN 1 N a m a 2 N I P 3 NUPTK 4 Nomor Seri KARPEG 5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT 6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 Jenis Kelamin 8 Pendidikan Tertinggi 9 Jabatan Fungsional / TMT 10 Masa kerja golongan 11 Unit kerja Lama Baru II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH 1 UNSUR UTAMA A B C Pendidikan 1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 2) Mengikuti pelatihan prajabatan Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu Pengembangan keprofesian berkelanjutan 1) Melaksanakan pengembangan diri 2) Melaksanakan publikasi ilmiah 3) Melaksanakan karya inovatif JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG Penunjang tugas guru JUMLAH UNSUR PENUNJANG III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN.../ PANGKAT.../ TMT... Ditetapkan di :... Pada tanggal :...... Nama Jelas Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada : 1. Guru yang bersangkutan; 2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan; 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan; 4. Pejabat pengusul angka kredit; dan 5. Pejabat lain yang dipandang perlu. 50
CONTOH : LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPUTUSAN PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JABATAN GURU KEPUTUSAN NOMOR :... PENGANGKATAN PERTAMA KALI DALAM JABATAN GURU Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 30 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat Saudara... dalam jabatan Guru. b....* *) Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah dua belas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 63 tahun 2010 5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009; 6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... dan Nomor... Tahun 2010 tanggal...; Menetapkan : Pertama : MEMUTUSKAN : Terhitung mulai tanggal :...... mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a. b. c. d. e. Nama :..... NIP :... NUPTK :... Pangkat/Golongan ruang/tmt :... Unit Kerja :... dalam jabatan... dengan angka kredit... (...) Kedua : **)... Ketiga : **)... Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di... Pada tanggal...... Nama jelas Tembusan : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN; *) 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan; *) 6. Pejabat instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. 51
CONTOH : LAMPIRAN VII : PERATURAN BERSAMA KEPUTUSAN PENGANGKATAN MELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN GURU KEPUTUSAN NOMOR :... PENGANGKATAN MELALUI PERPINDAHAN DARI JABATAN LAIN KE DALAM JABATAN GURU Menimbang : a. bahwa sebagaimana dimakisud dalam Pasal 32 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya, dipandang perlu untuk mengangkat Saudara... dari jabatan.. ke dalam jabatan Guru. b....**) Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah dua belas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 63 tahun 2010 5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009; 6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... dan Nomor... Tahun 2010 tanggal...; Menetapkan : Pertama : MEMUTUSKAN : Terhitung mulai tanggal :...... mengangkat Pegawai Negeri Sipil : a. Nama :..... b. NIP :... c. NUPTK :... d. Pangkat/Golongan ruang/tmt :... e. Unit Kerja :.... dalam jabatan... dengan angka kredit... (...) Kedua : **)... Ketiga : **)... Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di... Pada tanggal......... Tembusan : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah *). 6. Pejabat Instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. 52
CONTOH : KEPUTUSAN PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN GURU LAMPIRAN VIII : PERATURAN BERSAMA KEPUTUSAN NOMOR :... PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JABATAN GURU Menimbang : a. bahwa Saudara... NIP... pangkat/golongan ruang..., terhitung mulai tanggal... dibebaskan sementara dari jabatan Guru karena..; ***) b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Guru, dipandang perlu untuk membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Guru; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah dua belas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 63 tahun 2010 5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009; 6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... dan Nomor... Tahun 2010 tanggal...; Menetapkan MEMUTUSKAN : Pertama : Terhitung mulai tanggal :... membebaskan sementara Pegawai Negeri Sipil : a. Nama :... b. NIP :... c. NUPTK :... d. Pangkat/Golongan ruang/tmt :... e. Unit Kerja :..... dari jabatan... dengan angka kredit sebesar... (...) Kedua :...**) Ketiga :... **) Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di... Pada tanggal....... Nama jelas Tembusan : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan*); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan; 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *); 6. Pejabat Instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. ***) Alasan pembebasan sementara. 53
CONTOH : KEPUTUSAN PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN GURU LAMPIRAN IX : PERATURAN BERSAMA KEPUTUSAN NOMOR :... PENGANGKATAN KEMBALI DALAM JABATAN GURU Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari Pasal 35 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya dipandang perlu untuk mengangkat kembali Saudara... dalam jabatan Guru. b.... **) Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah dua belas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 63 tahun 2010 5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009; 6. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... dan Nomor... Tahun 2010 tanggal...; MEMUTUSKAN : Menetapkan : Pertama : Terhitung mulai tanggal :... mengangkat kembali Pegawai Negeri Sipil : a. Nama :..... b. NIP :... c. NUPTK :... d. Pangkat/Golongan ruang/tmt :... e. Unit Kerja :... dalam jabatan... dengan angka kredit... (...) Kedua :......**) Ketiga :...**) Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di... Pada tanggal......... Tembusan : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN *); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD); 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah *). 6. Pejabat Instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. 54
CONTOH : LAMPIRAN X : PERATURAN BERSAMA KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN DARI JABATAN GURU KEPUTUSAN NOMOR :... PEMBERHENTIAN DARI JABATAN GURU KARENA DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT DAN TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP, KECUALI HUKUMAN DISIPLIN BERAT BERUPA PENURUNAN PANGKAT Menimbang : a. bahwa Saudara :... NIP :... jabatan... pangkat... golongan ruang... terhitung mulai tanggal... telah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat berupa penurunan pangkat berdasarkan keputusan pejabat yang berwenang Nomor... tanggal... dalam jangka waktu 1 (satu) tahun sejak dibebaskan sementara *); b. bahwa untuk tertib administrasi dan menjamin kualitas profesionalisme Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan Guru, dipandang perlu memberhentikan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dari jabatan Guru; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 sebagaimana telah dua belas kali di ubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2010; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 tahun1994; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63 tahun 2010; 6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009; 7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor... dan Nomor... Tahun 2010 tanggal...; MEMUTUSKAN : Menetapkan : Pertama : Terhitung mulai tanggal :... memberhentikan dengan hormat dari jabatan Guru: a. Nama :... b. NIP :..... c. NUPTK :..... d. Pangkat/Golongan ruang/tmt :... e. Unit Kerja :..... Kedua :...**) 55
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya. Asli keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di... Pada tanggal...... Nama jelas Tembusan : 1. Menteri Pendidikan Nasional; 2. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan*); 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Instansi/Badan Kepegawaian Daerah (BKD) yang bersangkutan; 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro/Bagian Keuangan Daerah yang bersangkutan *); 6. Pejabat Instansi lain yang berkepentingan. *) Coret yang tidak perlu. **) Diisi apabila ada penambahan diktum yang dianggap perlu. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA, MENTERIPENDIDIKAN NASIONAL, EDY TOPO ASHARI MOHAMMAD NUH 56
LAMPIRAN XI : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 16 TAHUN 2009 JABATAN FUNGSIONAL GURU DAN ANGKA KREDITNYA 57