FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KANKER LEHER RAHIM DI RSUD ULIN BANJARMASIN Darmayanti 1, Hapisah 2, Rita Kirana 3 1,2,3 Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Banjarmasin Email: mayadie01@yahoo.co.id Abstract: Factors Associated With Incidence Of Cervical Cancer in Ulin of Banjarmasin Hospitals. The purpose to analyze factors associated with incidence of cervical cancer. Method is the study was analytic observational with cross-sectional approach. The collected record through interviews with structured questions. Subject of the study was all women with a diagnosis of cancer female reproductive organs who went to the hospital Ulin Banjarmasin with accidental sampling of 90 people. Unvariable analysis used frequency distribution, bivariable used Chi-Square and multivariable used Logistic Regression. The results showed the incidence of cervical cancer by 57.8%; the early age of sexual intercourse by 52.2%; the number of marriages 2 times by 7.8%; parity >3 people at 26.8% and the use of hormonal contraceptives > 5 years amounted to 62.1% Variables associated with cervical cancer is the early age of sexual intercourse p=0.001 with OR=4.50; parity >3 people p=0.030 with OR=3.1 and hormonal contraceptive use >5 years, p=0.000 with OR=26,3. Early age of sexual intercourse is the dominant factor associated with cervical cancer. Keyword: Cervical Cancer Abstrak: Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kanker Leher Rahim di RSUD Ulin Banjarmasin. Tujuan penelitian adalah menganalisis faktor yang berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim. Jenis penelitian adalah observasional analitik dengan pendekatan cross-sectional. Pengumpulan data melalui wawancara dengan pertanyaan terstruktur Populasi penelitian adalah seluruh wanita dengan diagnose kanker organ reproduksi wanita yang memeriksakan diri ke RSUD Ulin Banjarmasin. Sampel diipilih secara accidental sampling berjumlah 90 orang. Analisis data menggunakan analisis univariat dengan distribusi frekuensi, analisis bivariabel dengan uji Chi-Square dan analisis multivariat dengan uji Regresi Logistik Ganda. Hasil penelitian didapatkan kejadian kanker leher rahim sebesar 57,8%, umur awal melakukan hubungan seksual sebesar 52,2%, jumlah perkawinan 2 kali sebesar 7,8%, paritas >3 orang sebesar 26,8% dan menggunakan kontrasepsi hormonal >5 tahun sebesar 62,1%. Variabel yang berhubungan dengan kanker leher rahim adalah umur awal melakukan hubungan seksual p=0,001 dengan OR sebesar 4,5, paritas >3 orang p=0,030 dengan OR sebesar 3,1 dan penggunaan kontrasepsi hormonal >5 tahun p=0,000 dengan OR sebesar 26,3. Umur awal melakukan hubungan seksual merupakan faktor yang dominan berhubungan dengan kanker leher rahim. Kata Kunci: Kanker Leher Rahim Kanker merupakan salah satu penyakit yang telah menjadi masalah kesehatan masyarakat di dunia maupun di Indonesia. Di seluruh dunia kanker leher rahim merupakan jenis kanker kedua terbanyak yang diderita perempuan (WHO,2006). Penelitian WHO 2005 menyebutkan terdapat lebih dari 500.000 kasus baru dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90% diantaranya terjadi di Negara berkembang (Petignat & Roy, 2007). Diperkirakan insidens kanker leher rahim di Indonesia sekitar 100 per 100.000 penduduk (Azis, 2001). Setiap harinya terdapat 41 kasus baru kanker leher rahim dan 20 diantaranya meninggal dunia sehingga diperkirakan setiap satu jam seorang perempuan meninggal karena kanker leher rahim (Yuliatin, 2010). Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan Negara, sedangkan penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prakanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim (WHO,2006). Penyebab kanker leher rahim adalah Human Papiloma Virus (HPV) yang ditularkan melalui hubungan seksual Samadi, 2010). Perempuan biasanya terinfeksi HPV saat usia belasan tahun sampai tiga puluhan, tetapi kanker akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. Faktor resiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini, berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan. Ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim antara lain status imunitas (pasien HIV positif), jumlah paritas yang banyak, merokok, ko-infeksi dengan penyakit menular 172
Darmayani, Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kanker Leher Rahim 173 seksual lainnya atau penggunaan jangka panjang (lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral (WHO,2006). WHO menggariskan 4 komponen penting dalam program penanganan kanker leher rahim nasional yaitu pencegahan primer, deteksi dini melalui peningkatan kewaspadaan dan program skrining yang terorganisasi, diagnosis dan tatalaksana serta perawatan paliatif untuk kasus lanjut (Yuliatin,2010). Penyebab masih tingginya insidens kanker leher rahim antara lain adalah belum adanya sistem pelayanan yang terorganisasi mulai dari deteksi dini sampai penanganan stadium lanjut, terbatasnya sarana prasarana termasuk belum meratanya tenaga ahli yang kompeten untuk penanganan kanker leher rahim (Petignat & Roy, 2007). Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skrining yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa tes pap smear, pemeriksaan DNA HPV dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodine (VILI). Masalahnya 50% kasus baru kanker serviks terjadi pada perempuan yang sebelumnya tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smear atau IVA (DepKes, 2005). Budaya dan adat ketimuran di Indonesia telah membentuk sikap dan persepsi yang jadi penghalang bagi perempuan untuk membuka diri kepada profesional medis dan mampu melindungi kesehatan reproduksinya (Candraningsih, 2011). Sikap sangat berpengaruh terhadap prilaku wanita usia subur (WUS) da lam melakukan deteksi dini kanker leher rahim. Hasil penelitian di Makasar tahun 2011 menunjukkan bahwa WUS menolak dilakukan pemeriksaan karena rasa malu membuka aurat dan tidak diizinkan suami (Sukanti, 2007). Data RSUD Ulin Banjarmasin menunjukkan bahwa kasus kanker serviks pada 2 tahun terakhir ini mengalami peningkatan yaitu pada tahun 2012 sebanyak 57 kasus dan pada tahun 2013 sebanyak 77 kasus, sehingga peneliti tertarik untuk meneliti Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim di RSUD Ulin Banjarmasin tahun 2014. METODELOGI Rancangan Penelitian Penelitian bersifat observasional analitik yaitu mengkaji hubungan antara variabel dengan pendekatan cross-sectional. Populasi dan Sampel Populasi penelitian adalah seluruh wanita usia subur (WUS) dengan diagnosa kanker organ reproduksi yang melakukan pemeriksaan di RSUD Ulin Banjarmasin pada tahun 2014. pasien wanita kanker organ reproduksi yang aktif berkunjung ke Poliklinik Kandungan dan Kebidanan RSUD Ulin Banjarmasin = 116 orang. Berdasarkan rumus besar sampel dengan d=0,05 maka perkiraan besar sampel sebanyak 90 orang. Pemilihan sampel dengan teknik accidental sampling. Sampel penelitian adalah seluruh WUS dengan diagnosa kanker organ reproduksi yang melakukan pemeriksaan di RSUD Ulin Banjarmasin pada bulan Agustus s/d September 2014 sebanyak 90 orang. Teknik Pengumpulan Data Setelah mendapat persetujuan responden maka pengumpulan data melalui wawancara dengan pertanyaan terstruktur (terlampir). Analisis Data Analisis univariat untuk memperoleh gambaran kanker leher rahim, umur awal hubungan seksual, jumlah perkawinan, paritas dan kontrasepsi hormonal dengan menggunakan distribusi frekuensi. Analisis bivariat dilakukan dengan uji Chi Square untuk mengetahui adanya hubungan variabel bebas dan variabel terikat. Analisis multivariat digunakan dengan Uji Regresi Logistik Ganda dilakukan untuk mengetahui variabel yang paling dominan berhubungan dengan kejadian pra kanker leher rahim. HASIL DAN PEMBAHASAN HASIL Gambaran Lokasi Penelitian RSUD Ulin Banjarmasin merupakan rumah sakit pusat rujukan di Kalimantan Selatan, Kalimantan Tengah dan Kalimantan Timur. Saat ini sebagai Lembaga Teknis Daerah Propinsi Kalimantan Selatan dengan status Kelas A Pendidikan telah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) melalui Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan No. 188.44/0456/Kum/2007 tanggal 27 Desember Tahun 2007. Penelitian dilaksanakan di Poliklinik Kandungan dan Kebidanan, Rg Edelwies (Rg. Kemoterafi) dan Rg Rawat Inap Obstetri Ginekologi (Cempaka). Pelayanan onkologi (termasuk kanker reproduksi wanita) di Poliklinik Kandungan dan Kebidanan dilakukan 2 kali dalam seminggu yaitu
174 Jurnal Kesehatan, Volume VI, Nomor 2, Oktober 2015, hlm 172-177 pada hari Selasa dan Jumat dengan rata-rata kunjungan pasien 10-15 orang/hari. Pasien kanker yang datang ke Poliklinik setelah mendapatkan pemeriksaan oleh dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi akan mendapatkan tindakan antara lain: a. Terapi dan hanya rawat jalan; b. Dirawat di ruang Edelweis: apabila dilakukan tindakan kemoterafi c. Dirawat inap di ruang Cempaka: apabila rencana operasi, perlu transfusi darah atau didapatkan hasil pemeriksaan leukosit rendah atau perlu terafi lainnya. Analisis Univariat Kanker Serviks Tabel 1. Kanker Organ Reproduksi Wanita Di RSUD Ulin Banjarmasin Leher Rahim Ovarium Endometrium Chorion Myoma uteri Kanker Status Perkawinan Pada saat wawancara tentang umur awal melakukan hubungan seksual semua responden menjawab usia menikah (kawin) pertama, sehingga pada penelitian ini variabel umur awal hubungan seksual adalah usia kawin pertama responden. Tabel 2. Status Perkawinan Responden f % 52 57,8 27 30,0 7 7,8 1 1,1 3 3,3 Total 90 100 Karakteristik Usia Kawin: a. <20 tahun b. 20-35 tahun c. >35 tahun Perkawinan: a. 1 kali b. 2-3 kali F % 47 41 2 52,2 45,6 2,2 83 92,2 7 7,8 Total 90 100 Sebagian besar kawin diusia <20 tahun sebesar 52,2%, dan kawin 2 kali 7,8%. Responden kanker organ reproduksi wanita dengan paritas risiko kanker (>3 orang) sebesar 27,8%. Tabel 3. Responden Nullipara (0 orang) Primipara (1 orang) Multipara (2-3 orang) Multipara (4-5 orang) Grandemultipara (>6 orang) Kontrasepsi Responden yang menggunakan kontrasepsi sebesar 67,8% dan sebesar 95,1% menggunakan kontrasepsi hormonal dengan lama pemakaian >5 tahun sebesar 62,1%. Tabel 4. Kontrasepsi Responden Karakteristik Kontrasepsi: a. Ya b. Tidak Kontrasepsi Hormonal: a. Ya b. Tidak (IUD) Lama Kontrasepsi Hormonal a. <5 tahun b. >5 tahun Analisis Bivariat f % 61 29 58 3 22 36 67,8 32,2 95,1 4,9 37,9 62,1 Tabel 5. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kanker Leher Rahim di RSUD Ulin Banjarmasin Variabel Umur awal hubungan seksual: <20 tahun >20 tahun Perkawinan 2-3 kali 1 kali Leher Rahim (%) 38,9 18,9 6,7 51,1 Kanker Lainnya (%) 13,3 28,9 1,1 41,1 value 0,00 1 0,119 f % 8 8,9 11 12,2 46 51,1 15 16,7 10 11,1 Total 90 100 OR CI (95%) 4,5 (1,8 10,9)
Darmayani, Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kanker Leher Rahim 175 >3 orang <3 orang Kontrasepsi Hormonal >5 tahun <5 tahun 21,1 36,7 56,9 12,1 6,7 35,6 5,2 25,9 0,030 0,000 3,1 (1,1 8,7) 23,6 (5,3 103) Hasil analisis bivariat dengan uji pearson chisquare didapatkan 3 variabel yang berhubungan yaitu umur awal hubungan seksual, paritas dan kontrasepsi hormonal. Analisis Multivariat Tabel 6. Analisis Regresi Logistik Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kanker Leher Rahim di RSUD Ulin Banjarmasin Variabel Model 1 ( ) Umur awal hubungan seksual: <20 tahun 0,02*) >20 tahun >3 orang 0,243 <3 orang Kontrasepsi Hormonal >5 tahun 0,574 <5 tahun Keterangan: *) Signifikan <0,05 Analisis Multivariat dengan Uji Regresi Logistik Ganda dibangun dengan memasukkan semua variabel yang berhubungan pada analisis bivariat yang bertujuan untuk melihat semua variabel yang diprediksi berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim. Hasil analisis multivariat menunjukkan bahwa hanya 1 variabel yang bermakna memiliki hubungan dengan kejadian kanker leher rahim yaitu umur awal melakukan hubungan seksual. PEMBAHASAN 1. Kanker Leher Rahim Kanker leher rahim merupakan salah satu penyakit neoplastik yang paling sering diderita wanita di dunia. Sekitar 85% kejadian kanker leher rahim terjadi di negara berkembang. Penyakit ini merupakan penyebab kematian utama kanker pada wanita (Wittet, 2008). Sebagian besar pasien kanker leher rahim datang berobat pada stadium lanjut, karena pada stadium awal penyakit ini tidak menimbulkan gejala (Rauf, 2006) dan 50% kasus baru kanker leher rahim ter jadi pada pada wanita yang sebelumnya tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smear atau IVA (DepKes, 2005). Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 90 pasien kanker organ reproduksi wanita yang melakukan pemeriksaan ke RSUD Ulin sebesar 57,8% menderita kanker leher rahim dan sebagian besar pada usia menopause (46-60 tahun) sebesar 51,1%, berpendidikan dasar sebesar 80,0% dan sebagian besar datang berobat pada stadium III B. Perjalanan penyakit kanker leher rahim sangat lambat yaitu dimulai pada tahap pra kanker (kanker leher rahim dini) terdiri dari displasia ringan, sedang, berat dan kanker stadium 0 ( karsinoma in situ/ KIS). KIS berkembang menjadi kanker invasif memerlukan waktu 10-20 tahun. Kanker invasif terdiri dari stadium I, II, III dan IV (Dwipayono, 2003). Pasien dapat mengeluh nyeri yang berat, nyeri dapat dirasakan saat penderita melakukan hubungan seksual, adanya perdarahan abnormal pervagina saat defekasi perlu dicurigai kemungkinan kanker leher rahim tingkat lanjut. Biasanya penderita dengan gejala kanker leher rahim seperti keluar darah sewaktu melakukan hubungan seksual sudah didiagnosa kanker leher rahim stadium IIIB dan yang lebih parah lagi pada stadium IVB sel kanker sudah menjalar ke otak dan paru-paru sehingga nyawa penderita akan semakin sulit untuk diselamatkan (Setiati, 2009). Jika kanker leher rahim ditemukan pada tahap prakanker, maka peluang untuk sembuh sangat besar, untuk itu pentingnya pemeriksaan untuk mendeteksi kanker leher rahim. Pemeriksaan bisa dilakukan dengan tes pap smear, IVA, kolposkopi atau tes HPV-DNA. Saat ini juga sudah ada vaksin untuk mencegah infeksi HPV onkogenik 16 dan 18 yang diperkirakan menjadi penyebab 70 persen kasus kanker serviks di dunia. Oleh sebab itu vaksinasi telah direkomendasikan oleh IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) dan HOGI (Himpunan Onkologi Genekologi Indonesia) untuk dapat mulai diberikan pada remaja putri mulai usia 10 tahun. Pemeriksaan deteksi dini dan vaksinasi merupakan cara efektif untuk mencegah dan mengobati kanker leher rahim (Nuranna, 2010). 2. Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan Kanker Leher Rahim Analisis bivariat menunjukkan bahwa umur awal hubungan seksual <20 tahun ( 0,001), paritas
176 Jurnal Kesehatan, Volume VI, Nomor 2, Oktober 2015, hlm 172-177 >3 orang ( 0,030) dan penggunaaan kontrasepsi hormonal >5 tahun ( 0,000) berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim. Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian Mhaske,et al., (2011) yang menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan kanker leher rahim adalah umur kawin <17 tahun ( 0,05), melahirkan pertama <20 tahun ( 0,02) dan paritas >4 orang ( 0,02). Hasil penelitian menunjukkan bahwa umur awal hubungan seksual <20 tahun ( 0,001) dan hasil analisis multivariat juga tetap menunjukkan hubungan yang bermakna ( 0,02). Penelitian Lusiana (2013) menunjukkan bahwa usia menikah <20 tahun berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim ( 0,04). Hubungan seksual yang dilakukan terlalu dini dapat berpengaruh pada kerusakan jaringan epitel serviks atau dinding rongga vagina. Kondisi tersebut dapat bertambah buruk mengarah pada kelainan sel dan pertumbuhan abnormal. Pasangan yang menikah idealnya adalah yang benar-benar siap dan matang. Jika tidak siap maka sel-sel mukosa yang belum matang akan mengalami perubahan dan dapat merusak sel-sel dalam mulut rahim (Rasjidi, 2008). Salah satu penyebab kanker serviks adalah kawin di usia muda, terutama di bawah 17 tahun. Semakin muda usia pertama kali berhubungan seks, semakin besar risiko daerah reproduksi terkontaminasi virus (Mhaske, 2011). Hasil penelitian selain umur awal hubungan seksual, paritas >3 orang juga memiliki hubungan yang bermakna ( 0,030). Penelitian Irvianty A (2011) menyimpulkan bahwa paritas >3 berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim ( 0,000). adalah kemampuan wanita untuk melahirkan secara normal. Para proses persalinan normal, bayi bergerak melalui mulut rahim sehingga terjadi robekan selaput serviks dan ada kemungkinan sedikit merusak jaringan epitel di tempat tersebut (Wikjosastro, 2005). Pada kasus wanita yang melahirkan sering dan dengan jarak yang terlalu dekat, kerusakan jaringan epitel ini berkembang ke arah pertumbuhan sel abnormal yang berpotensi ganas. Pada persalinan yang sering mempunyai kesempatan untuk terkontaminasi oleh virus yang menyebabkan infeksi. Bakteri tersebut ada karena kondisi higiene vagina yang tidak terawat sehingga dpat berkembang menjadi keganasan (Rasjidi, 2008). Hasil penelitian Abdullah, dkk (2013) menunjukkan bahwa ada hubungan yang bermakna pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker leher rahim ( 0,00). Demikian pula hasil penelitian ini menunjukkan kontrasepsi hormonal memiliki hubungan yang bermakna ( 0,000) Kontrasepsi hormonal berperan sebagai alat yang mempertinggi pertumbuhan neoplasma. Pada akseptor hormonal tidak jarang ditemukan displasia serviks (leher rahim), sehingga selama menggunakan kontrasepsi hormonal sangat disarankan untuk melakukan pemeriksaan pap smear setiap 6 bulan sampai 1 tahun sekali. Hal ini di dukung teori Manuaba bahwa salah satu peningkatan risiko kanker serviks adalah pemakaian KB hormonal (Tira, 2008). Tidak ada hubungan jumlah perkawinan dengan kejadian kanker leher rahim ( 0,119). Hasil penelitian tidak sejalan dengan hasil penelitian Tira (2008) yang menyatakan kanker leher rahim lebih banyak ditemukan pada jumlah perkawinan hanya 1 kali dibandingkan perkawinan >1 kali ( 0,00). Setiap berhubungan seksual dengan satu pasangan baru, kesempatan untuk terkena penyakit akibat hubungan seksual semakin besar. Faktor yang paling mempengaruhi timbulnya kanker leher rahim adalah penyakit akibat hubungan seksual (Virus HPV). Hasil penelitian menunjukkan 7 orang dengan jumlah perkawinan 2 kali, hal ini disebabkan karena adanya norma sosial yang mengikat dalam lingkungan masyarakat yang masih menganggap tabu seseorang wanita untuk kawin >1 kali dan hasil penelitian tidak berhubungan dimungkinkan karena pasangan tidak mengidap virus HPV yang dapat menyebabkan kanker leher rahim. SIMPULAN Hasil penelitian terhadap 90 orang pasien kanker reproduksi wanita yang melakukan pemeriksaan pada bulan Agustus s/d September 2014 di RSUD Ulin Banjarmasin, dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut: 1. Kejadian kanker leher rahim sebesar 57,8%, sebagian besar responden dengan umur awal hubungan seksual <20 tahun sebesar 52,2%, responden yang jumlah perkawinan 2 kali sebesar 7,8%, paritas responden yang berisiko kanker leher rahim (>3 orang) sebesar 26,8% dan yang menggunakan kontrasepsi hormonal >5 tahun sebesar 62,1%. Ada hubungan umur awal hubungan seksual dengan kejadian kanker leher rahim (( 0,001; OR 4,5).
Darmayani, Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kanker Leher Rahim 177 2. Tidak ada hubungan jumlah perkawinan dengan kejadian kanker leher rahim (( 0,119). 3. Ada hubungan paritas dengan kejadian kanker leher rahim (( 0,030; OR 3,1). DAFTAR PUSTAKA Abdullah, dkk. Hubungan Pemakaian Kontrasepsi Hormonal dan Non Hormonal dengan Kejadian Kanker Serviks di Ruang Datas BLU.Prof.Dr.R.D.Kandou Manado. E-Jurnal Keperawatan (e -Kp) volume 1 nomor 1 Agustus 2013. Azis MF.2001. Masalah Kanker Serviks. Cermin Dunia Kedokteran. Jakarta. Candraningsih. 2011. Hubungan Tingkat Pengetahuan WUS tentang Kanker Serviks dengan Praktik Deteksi Dini Kanker Serviks di BPS IS Manyaran Semarang. dilihat Maret 2013. http;//ejournal.ac.id. DepKes. 2005. Penanggulangan Kanker Serviks Dengan Vaksin HPV. Dwipayono B. 2003. Bahaya Kanker Serviks Bagi Wanita dilihat Maret 2013 http:///kesrepro.info. Irvianty S & Wawang.S. 2011. Hubungan Karakteristik Pasien dengan Kejadian Kanker Serviksyang Dirawat Inap di Bagian Obstetri Ginekologi Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode 1 Januari 2010 31 Desember 2010. Prosiding SnaPP: Sain, Teknologi dan Kesehatan Vol.2 no.1.2011. Lusiana, A. 2013. Faktor Risiko Kanker Serviks di RSUD dr.zainoel Abidin Banda Aceh Pada Tahun 2013. Skripsi D.IV Kebidanan Stikes Ubudiyah Banda Aceh. Mhaske, M, et all. 2011. Study of Association of Some Risk Faktor & Cervical Dysplasia / Cancer Among Rural Women. National Journal of Community Medicine Vol 2 Issue 2. Juli-Sept 2011. Nuranna, L. 2010. Tersedia dalam www.detikhealth.com diakses 6 Pebruari 2010. 4. Ada hubungan penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker leher rahim (( 0,000; OR 23,6). 5. Umur awal hubungan seksual (<20 tahun) merupakan faktor dominan yang berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim. Petignat P, Roy M, 2007. Diagnosis and Management of Cervical Cancer. BMJ. Preventing Cervical Cancer in Low-Resources Settings. Outlook.Volume 18, number 1 September 2000. Rasjidi, I., 2008. Manual Pra kanker Serviks. Jakarta: CV.Sagung Seto. Rauf, Syarul. 2006. Penanggulangan Kanker Leher Rahim. WIDI Cabang Makasar. Edisi 4:14-17. Samadi H.P. 2010 Kanker Serviks. Jakarta. PT Tiga Serangkai Pustaka Mandiri. Sakanti A., 2007. Faktor-Faktor Yang Berhubungan dengan Perilaku Pemeriksaan Pap Smear pada Wanita Usia Subur di Puskesmas Kecamatan Makasar Tahun 2007. Skripsi. Jakarta. FKM UI. Setiati, E. 2009. Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita, Kanker Rahim, Kanker Indung Telur, Kanker Leher Rahim, Kanker Payudara. Yogyakarta: ANDI. Tira, DS. 2008. Risiko Perkawinan, Riwayat Abortus dan Pemakaian Alat Kontrasepsi Hormonal terhadap Kejadian Kanker Serviks di Rumah Sakit Pelamonia Makasar Tahun 2006-2007. MKM Vol.3. No.1. Juni 2008. Wiknjosastro H. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodiharjo. Wittet S, Tsu, V., 2008. Cervical Cancer and The Millenium Development Goals. Bull World Health Organization 86 (6):488-491. World Health Organization (WHO), 2006, Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to Esensial Practice. Geneva. Yuliatin, 2010. Cegah dan Tangkal Ca.Serviks. Surabaya. Java Pustaka Group.