Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan Rita Khairani*, Elisna Syahruddin**, Lia Gardenia Partakusuma*** * Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta. ** Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Persahabatan, Jakarta. *** Departemen Patologi Klinik RS Persahabatan / RS Fatmawati, Jakarta. Abstrak Latar belakang: Efusi pleura adalah akumulasi cairan tidak normal di rongga pleura yang diakibatkan oleh transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura dan merupakan komplikasi berbagai penyakit. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui karakteristik efusi pleura. Metode: Desain penelitian adalah deskriptif observasional pada 9 pasien efusi pleura. Analisis cairan pleura dan serum diperiksakan pada pasien efusi yang menjalani pungsi pleura di instalasi gawat darurat. Pasien diikuti sampai diagnosis penyebab efusi pleura ditegakkan. Eksudat adalah bila efusi pleura disebabkan oleh penyakit lokal di rongga toraks sedangkan transudat bila efusi pleura disebabkan oleh penyakit sistemik. Hasil: Terdapat 10 pasien efusi eksudatif dan 1 pasien efusi transudatif. Efusi terbesar disebabkan malignansi (2,%) diikuti oleh tuberkulosis (2%). Karakteristik efusi eksudatif adalah unilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat masif. Karakteristik efusi transudatif adalah bilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat tidak masif. Kesimpulan: Efusi pleura tuberkulosis mempunyai median LDH dan protein cairan pleura serta rasio protein cairan pleura terhadap serum lebih tinggi tetapi tidak berbeda bermakna dibandingkan efusi pleura ganas (EPG). Efusi pleura ganas memiliki median leukosit lebih tinggi. Gradien albumin EPG lebih tinggi dan berbeda bermakna dibandingkan efusi TB. (J Respir Indo. 2012; 2:1-0) Kata kunci: Efusi pleura, karakteristik, eksudat, transudat. Characteristic of Pleural Effusion in Persahabatan Hospital Abstract Background: Pleural effusion is abnormal accumulation of pleural fluid in pleural cavity, which is caused by excessive transudation or exudation form pleural surface and as complication of various diseases. The aim of this study was to understand the characteristic of pleural effusion. Methods: This study was an observational descriptive. A total 9 patients with pleural effusion were evaluated. Pleural puncture was done and simultaneously pleural fluid and serum analysis were measured. Patients were observed until diagnosing of pleura effusion was established. Exudates was defined as pleural effusion caused by diseased primary in thoracic cavity, where as transudates was defined as pleural effusion due to systemic disease. Results: Of 10 patients with exudative pleural effusion, 1 patients with transudative pleural effusion. Pleural effusion was commonly caused by malignancy (2.%) and followed by tuberculosis (2%). The characteristic of exudative effusion was unilateral, right hemithorax and massive. The characteristic of transudative effusion was bilateral, right hemithorax and nonmassive effusion. Conclusion: Pleural fluid LDH and protein, and ratio of pleural fluid protein and serum were higher in tuberculosis pleural effusion than malignant pleural effusion although significantly not significant. Malignant pleural effusion has higher median of leukocyte. Gradient albumin of malignancy pleural effusion was higher and significantly different compared with tuberculosis effusion. (J Respir Indo. 2012; 2:1-0) Keywords: Pleural effusion, characteristic, exudates, transudates. PENDAHULUAN Efusi pleura adalah akumulasi cairan tidak normal di rongga pleura yang diakibatkan oleh transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura selalu abnormal dan mengindikasikan terdapat penyakit yang mendasarinya. Efusi pleura dibedakan menjadi eksudat dan 1,2 transudat berdasarkan penyebabnya. Rongga pleura dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pada keadaan normal, sejumlah kecil (0,01 ml/kg/jam) cairan secara konstan memasuki rongga pleura dari kapiler di pleura parietal. Hampir semua cairan ini dikeluarkan oleh limfatik pada pleura parietal yang mempunyai J Respir Indo Vol. 2, No., Juli 2012 1
kapasitas pengeluaran sedikitnya 0,2 ml/kg/jam.cairan pleura terakumulasi saat kecepatan pembentukan cairan pleura melebihi kecepatan absorbsinya. Efusi pleura dapat terjadi sebagai komplikasi dari berbagai penyakit. Pendekatan yang tepat terhadap pasien efusi pleura memerlukan pengetahuan insidens dan prevalens efusi pleura. Distribusi penyakit penyebab efusi pleura tergantung pada studi populasi. Penelitian yang pernah dilakukan di rumah sakit Persahabatan, dari 229 kasus efusi pleura pada bulan Juli 199-Juni 1997, keganasan merupakan penyebab utama diikuti oleh tuberkulosis, empiema toraks dan kelainan ekstra pulmoner. Penyakit jantung kongestif dan sirosis hepatis merupakan penyebab tersering efusi transudatif sedangkan keganasan dan tuberkulosis (TB) merupakan penyebab tersering efusi eksudatif. Mengetahui karakteristik efusi pleura merupakan hal penting untuk dapat menegakkan penyebab efusi pleura sehingga efusi pleura dapat ditatalaksana dengan baik. METODE Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui karakteristik efusi pleura pada penyakit paru dan non paru dan mengetahui karakteristik efusi pleura yang disebabkan oleh tuberkulosis dan malignansi. Desain penelitian adalah deskriptif observasional. Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian efusi pleura yang mencari titik potong baru kriteria Light, kolesterol dan albumin. Penelitian dilakukan di instalasi gawat darurat RS Persahabatan Jakarta, September 2010 Desember 20. Populasi adalah semua pasien yang berkunjung ke ruang instalasi gawat darurat (IGD) rumah sakit (RS) Persahabatan selama 1 tahun. Populasi terjangkau adalah pasien penyakit paru dan bukan paru dengan efusi pleura selama 1 tahun. Sampel adalah pasien penyakit paru dan bukan paru dengan efusi pleura yang memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan. Sampel diambil dengan cara consecutive sampling yaitu setiap pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan serta bersedia ikut dalam penelitian dimasukkan sebagai sampel penelitian selama kurun waktu 1 tahun. Kriteria penerimaan adalah pasien penyakit paru dan bukan paru dengan efusi pleura dan bersedia mengikuti penelitian secara tertulis (Informed Consent). Kriteria penolakan adalah kehamilan, post partum, riwayat operasi laparotomi toraks dan abdomen dan kelainan pembekuan darah (trombosit <0.000). Subjek yang memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan menjalani pemeriksaan klinis dan radiologi. Bila dari foto toraks postero-anterior dan lateral terlihat cairan di pleura, subjek menjalani prosedur tindakan punksi pleura. Pengambilan sampel cairan pleura menggunakan spuit 10 cc dan darah vena tanpa pengawet sebanyak cc. Analisis cairan pleura dan serum dilakukan di laboratorium 2 jam RS Persahabatan meliputi pemeriksaan makroskopis (warna cairan pleura), kimia klinik (protein, glukosa dan LDH), mikroskopis (jumlah sel dan hitung jenis sel) dan serum (protein dan LDH). Prosedur pemeriksaan laboratorium menggunakan alat Hitachi 9 dan kamar hitung Fuchs Rosenthal. Pasien akan diamati sampai diagnosis penyebab efusi pleura ditegakkan atau sampai 1 bulan setelah tindakan punksi pleura. Eksudat adalah bila efusi pleura disebabkan oleh penyakit lokal di rongga toraks sedangkan transudat bila efusi pleura disebabkan oleh penyakit sistemik. Pengambilan data pasien dilakukan melalui rekam medik rawat jalan dan rawat inap. Analisis statistik untuk perbandingan 2 kelompok menggunakan uji Mann-Whitney dan uji Z dengan perbedaan bermakna bila p<0,0. Analisis data dilakukan dengan Statistical Program for Social Sciences (SPSS 17). HASIL Terdapat 9 pasien efusi pleura pada penelitian ini. Berdasarkan jenis kelamin didapatkan bahwa sebagian besar subjek penelitian adalah laki-laki sebanyak (,%) pasien dan sisanya (,%) pasien adalah perempuan. Kelompok umur terbanyak antara 0-9 tahun, umur termuda 17 tahun dan umur tertua 0 tahun dengan rerata umur 7, ± 1, tahun. Karakteristik efusi pleura pada penelitian ini berdasarkan hemitoraks yang terlibat, sisi hemitoraks dominan, sifat masif efusi pleura dan warna cairan pleura seperti yang ditunjukkan pada tabel 1. Sebagian besar hemitoraks yang terlibat adalah unilateral dan 1 J Respir Indo Vol. 2, No., Juli 2012
paling banyak melibatkan sisi hemitoraks kanan. Hanya 2,% pasien yang efusi pleuranya bilateral dan melibatkan kedua hemitoraks dengan ukuran efusi yang sama besar. Kurang dari separuh subjek penelitian mempunyai efusi pleura yang masif atau melibatkan lebih dari 2/ hemitoraks. Hampir separuh subjek penelitian memiliki cairan pleura yang berwarna kuning keruh dan hanya pasien yang cairan pleuranya berwarna coklat keruh. Efusi pleura pada sebagian besar subjek penelitian (7%) bersifat eksudat dengan penyebab terbesar infeksi dan malignansi. Sisanya sebanyak 1% pasien bersifat transudat. Tuberkulosis menjadi penyebab infeksi paling besar dan sisanya infeksi bukan tuberkulosis yang disebabkan oleh empiema bakteri, empiema amuba dan efusi parapneumonia masing-masing 1 pasien. Malignansi paling besar disebabkan oleh kanker paru sebanyak (,7%) pasien, tumor mediastinum sebanyak (2,%) pasien dan 2 (1,7%) pasien dengan metastasis kanker payudara di paru. Sebagian besar kanker paru (2 pasien) didominasi oleh adenokarsinoma, 2 pasien berjenis carcinoid atipik dan 2 pasien berjenis karsinoma sel skuamosa. Tumor mediastinum berjenis limfoma didapatkan pada 2 pasien dan 1 pasien berjenis teratoma. Efusi transudat paling banyak disebabkan oleh gagal jantung diikuti oleh sirosis hepatis dan gagal ginjal. Karakteristik efusi pleura berdasarkan jenis cairan pleura ditampilkan pada tabel. Sebagian besar eksudat melibatkan satu hemitoraks (unilateral) dengan dominasi hemitoraks sisi kanan. Lebih dari separuh Tabel 1. Karakteristik efusi pleura Karakteristik Hemitoraks yang terlibat Unilateral Bilateral Sisi hemitoraks dominan Kanan Kiri Sama besar Sifat efusi pleura Masif Tidak masif Warna cairan uning jernih Kuning keruh Merah keruh Coklat keruh Jumlah 10 1 2 1 29 9 2 Persentase, 1,,9 2, 2,,7 1, 2, 9, 21 subjek penelitian dengan efusi pleura eksudatif bersifat masif dan hampir separuhnya berwarna kuning keruh. Sedangkan sebagian besar transudat melibatkan kedua hemitoraks (bilateral) dengan dominasi sisi kanan sebesar 7,%, sebagian besar volume cairan pleura kurang dari 2/ hemitoraks dan lebih dari separuh cairan pleura berwarna kuning keruh. Tuberkulosis dan malignansi menjadi penyebab terbesar efusi eksudatif pada penelitian ini. Tabel menjelaskan karakteristik efusi pleura yang disebabkan tuberkulosis dan efusi pleura ganas. Melalui uji Mann- Whitney didapatkan hanya gradien albumin serumcairan pleura saja yang berbeda bermakna (p <0,0) antara efusi pleura tuberkulosis dan efusi pleura ganas sedangkan parameter lain tidak ditemukan perbedaan yang bermakna. PEMBAHASAN Pada penelitian ini didapatkan 9 pasien efusi pleura. Sebagian besar subjek penelitian adalah lakilaki dan sisanya perempuan. Hasil serupa ditunjukkan oleh Romero dkk. yang mendapatkan % pasien laki- Tabel 2. Penyebab efusi pleura Penyebab Eksudat Tuberkulosis Malignansi Infeksi bukan tuberkulosis Transudat Gagal jantung Sirosis hepatis Gagal ginjal n % 10 0 1 1 7 2 2, 2, 1 7, 2, 9 100 Tabel. Karakteristik efusi pleura berdasarkan jenis cairan pleura Karakteristik Hemitoraks yang terlibat Unilateral Bilateral Sisi hemitoraks dominan Kanan Kiri Sama besar Sifat efusi pleura Masif Tidak masif Warna cairan Kuning jernih Kuning keruh Merah keruh Coklat keruh Eksudat N % 9 71 2 1 0 2 1 2 9,2,, 0, 1 1,9,1 22,1 9 2, Transudat n % 10 2 2 0 1,,7 7, 1, 1, 2,7 7, 0, 0,7 J Respir Indo Vol. 2, No., Juli 2012 17
Tabel. Parameter 7 laki, demikian pula dengan Joseph dkk. mendapatkan % subjek penelitiannya adalah laki-laki. Hasil berbeda didapatkan oleh Afful dkk. yang melakukan penelitian efusi pleura di Afrika, mendapatkan subjek penelitian lebih banyak perempuan (%). Secara umum tidak ada perbedaan insidens efusi pleura berdasarkan jenis kelamin, meskipun beberapa penyebab efusi pleura mempunyai predileksi jenis kelamin. Sekitar 2/ efusi pleura maligna di Amerika terjadi pada perempuan yang disebabkan karena kanker payudara dan serviks. Rerata umur pada penelitian ini didapatkan 7, ± 1, tahun dengan umur termuda 17 tahun dan tertua 0 tahun. Dibandingkan penelitian sejenis yang telah banyak dilakukan, rerata umur pada penelitian ini 9 lebih muda. Leers dkk. pada penelitiannya mendapatkan rerata umur pasien 9 tahun (1-9 tahun), Romero dkk. mendapatkan rerata umur 9 ± 19 tahun (12-91 tahun). Data insidens efusi pleura berdasarkan umur pada populasi umum sangat terbatas dan tergantung pada daerah geografis, umur pada populasi dan latar belakang penyakit yang menyebabkan efusi pleura. Efusi yang disebabkan tuberkulosis paling sering didapatkan pada kelompok umur < 0 tahun dan tergantung insidens tuberkulosis di negara tersebut. Pada kelompok umur > 0 tahun paling banyak disebabkan oleh keganasan. Karakteristik efusi pleura penelitian ini telah ditunjukkan pada tabel 1. Sebagian besar (,%) efusi bersifat unilateral dengan dominasi sisi kanan (,9%). Afful dkk. Karakteristik parameter pemeriksaan pada efusi tuberkulosis dan efusi pleura ganas LDH cairan pleura LDH cairan pleura/serum Protein cairan pleura Protein cairan pleura/serum Leukosit cairan pleura Persentase PMN cairan pleura Glukosa cp Tuberkulosis (n=0) 22 (27-270) 1, (0,0-27) (2-,) 0,7 (0,2-1,2) (0-1000) 17, (1-9), (-1) Data disajikan dalam median (kisaran) Malignansi (n=1) 7 (-10) 1, (0,-17),2 (2,-1) 0, (0,-2,1) 190 (0-27120) 2 (2-9) (1-7) melaporkan sebagian besar (7%) efusi unilateral dengan dominasi hemitoraks kanan sebesar 9,7%. Karakteristik efusi pleura sangat tergantung penyebab efusi pleura. Gagal jantung kongestif (CHF) p 0,1 0, 0,2 0, 0,12 0,2 0,090 adalah penyebab efusi pleura di negara maju. Lebih dari setengah pasien CHF akan mengalami efusi pleura. Efusi bersifat bilateral (%) sisanya efusi unilateral dengan dominasi sisi kanan (%) dan sisi kiri dikutip dari (%). Logue dkk melaporkan % pasien dengan gagal jantung kiri mempunyai efusi pleura bilateral dan sisanya unilateral dengan dominasi hemitoraks kanan. Pada penelitian ini didapatkan sebagian besar (7%) efusi pleura disebabkan oleh penyakit pada rongga toraks (lokal) dan sisanya sebanyak 1% disebabkan oleh penyakit sistemik. Hasil hampir serupa dilaporkan oleh Afful dkk. yang meneliti karakteristik dan penyebab efusi pleura di Ghana mendapatkan % pasien dengan efusi eksudatif. Penelitian yang dilakukan di negara dengan prevalens TB tinggi mendapatkan efusi eksudatif jauh lebih tinggi dibandingkan efusi transudatif. Sebaliknya di negara dengan prevalens TB rendah mendapatkan efusi eksudatif sekitar 7% dibandingkan efusi transudatif seperti yang dilaporan 9 oleh Leers dkk. yang mendapatkan 7% eksudat, Romero dkk. yang mendapatkan 7% eksudat dan 10 Metintas dkk. yang mendapatkan 77% pasien dengan eksudat. Penyebab efusi pleura pada penelitian ini terbanyak disebabkan oleh infeksi diikuti oleh malig- nansi. Mangunnegoro dkk. pada penelitian tahun 199-199 di RS Persahabatan mendapatkan penyebab efusi pleura terbanyak adalah keganasan sebesar 2,% diikuti oleh TB sebesar 2,% dan empiema toraks sebesar 1,1%. Afful dkk. melaporkan penyebab terbesar efusi pleura di Ghana adalah TB (%) diikuti oleh efusi parapneumonia 20%, penyakit jantung sebesar %, empiema non TB dan kanker paru masingmasing %. Pada negara dengan prevalens TB lebih rendah, sebagian besar efusi pleura disebabkan oleh keganas- an seperti yang dilaporkan oleh Heidari dkk. yang mendapatkan 1% efusi pleura disebabkan oleh keganasan dan % disebabkan oleh TB. Gonlugur 12 dkk. mendapatkan keganasan sebagai penyebab efusi eksudatif terbanyak sebesar 9% diikuti efusi parapneumonia sebesar 1% dan TB sebesar 9%. Marel dkk. menemukan sekitar 7% efusi pleura ganas 1 J Respir Indo Vol. 2, No., Juli 2012
disebabkan oleh kanker paru, kanker payudara dan 1 limfoma. Porcel dkk. mendapatkan keganasan sebagai penyebab efusi pleura sebesar 0% diikuti oleh efusi parapneumonia sebesar 20% dan TB sebesar 1%. American Thoracic Society menyatakan bahwa kanker paru, kanker payudara dan limfoma termasuk Hodkin dan non-hodgkin adalah jenis keganasan 1 terbanyak yang melibatkan pleura. Insidens efusi pleura pada penyakit Hodgkin sekitar 0% sedangkan non-hodgkin sekitar 20%, dapat disebabkan oleh obstruksi limfatik oleh pembesaran kelenjar getah bening hilus atau mediastinum ataupun keterlibatan 1,1 pleura langsung oleh tumor. Pada -10% efusi pleura ganas, tumor primer tidak dapat diidentifikasi. Efusi pleura ganas merupakan penyebab terbesar efusi eksudatif karena sekitar 2-72% efusi pleura merupakan akibat sekunder dari keganasan. Efusi pleura ganas dapat disebabkan oleh pneumonia pascaobstruksi, obstruksi duktus torasikus (kilotoraks) dan emboli 1 paru. Karakteristik efusi pleura berdasarkan penyebab efusi pleura telah ditunjukkan pada tabel. Hasil serupa ditunjukkan oleh Heidari dkk. pada penelitian dengan efusi eksudatif mendapatkan 9% efusi bersifat unilateral dengan 1% dominan hemitoraks kanan, % hemitoraks kiri dan sisanya hanya % yang bilateral. 1 Porcel dkk. pada penelitian efusi peura masif mendapatkan 97% efusi bersifat unilateral. Suatu studi autopsi yang dilakukan pada 02 subjek efusi pleura di negara maju mendapatkan penyebab efusi terbesar adalah gagal jantung kongestif sebesar 72%, sebagian besar (%) bersifat bilateral, sisanya unilateral dengan dominasi hemitoraks kanan % dan sisanya hemitoraks kiri sebesar %. Tuberkulosis dan malignansi menjadi penyebab terbesar efusi eksudatif pada penelitian ini. Tabel menjelaskan karakteristik efusi pleura yang disebabkan tuberkulosis (TB) dan efusi pleura ganas (EPG). Median kadar LDH cairan pleura didapatkan lebih tinggi pada efusi TB walaupun tidak berbeda bermakna. Pada penelitian yang dilakukan oleh 1 Antonangelo dkk. yang membandingkan antara efusi pleura TB dan EPG mendapatkan kadar LDH cairan pleura lebih tinggi pada EPG dan berbeda bermakna dibandingkan efusi TB serta leukosit lebih tinggi pada efusi TB dan berbeda bermakna dibandingkan dengan EPG. Demikian juga penelitian yang dilakukan Li am 17 dkk. mendapatkan median leukosit dan median protein cairan pleura yang lebih tinggi pada efusi TB. Karakteristik cairan pleura pada efusi pleura TB ditandai oleh meningkatnya protein cairan pleura, sering diatas gr/dl, glukosa cairan pleura menurun tetapi seringkali sama dengan glukosa serum. Kadar LDH cairan pleura meningkat biasanya lebih tinggi dibandingkan LDH 1 serum. Pada penelitian ini didapatkan median protein cairan pleura dan rasionya lebih tinggi pada efusi TB. KESIMPULAN Efusi pleura terbanyak bersifat eksudat dan disebabkan oleh malignansi dan tuberkulosis. Karakteristik efusi eksudatif adalah unilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat masif. Karakteristik efusi transudatif adalah bilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat tidak masif. Efusi pleura tuberkulosis mempunyai median LDH dan protein cairan pleura serta rasio protein cairan pleura terhadap serum lebih tinggi tetapi tidak berbeda bermakna dibandingkan efusi pleura ganas sedangkan efusi pleura ganas memiliki median leukosit lebih tinggi. Gradien albumin EPG lebih tinggi dan berbeda bermakna dibandingkan efusi TB. DAFTAR PUSTAKA 1. Mayse M.L. Non malignant pleural effusions. In: Fishman A.P, editor. Fishman's pulmonary th diseases and disorders. ed. New York: Mc Graw Hill, 200; p. 17-0. 2. Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax. 200;:-17. th. Light RW. Pleural diseases. ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2007. p.12.. Marel M. Epidemiology of pleural effusion. Eur Respir Mon. 2002;22:1-.. Mangunnegoro H. Masalah efusi pleura di Indonesia. J Respir Indo. 199;1:-0.. Romero S, Martinez A, Hernandez L, Fernandez C, Espasa A, Candela A, et al. Light's criteria revisited: J Respir Indo Vol. 2, No., Juli 2012 19
consistency and comparison with new proposed alternative criteria for separating pleural transudates from exudates. Respiration. 2000;7:1-2. 7. Joseph J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA. Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria. Thorax. 2001;:7-70.. Afful B, Murphy S, Antunes G, Dudzevicius V. The characteristics and causes of pleural effusion in Kumasi Ghana: a prospective study. Tropical Doctor. 200;:219-20. 9. Leers MP, Kleinveld HA, Scharnhorst. Differentiating transudative from exudative pleural effusion: should we measure effusion cholesterol dehydrogenase? Clin Chem Lab Med. 2007;: 12-. 10.Metintas M, Alatas O, Alatas F, Colak O, Ozdemir N, Erginel S. Comparative analysis of biochemical parameters for differentiation of pleural exudates from transudates Light's criteria, cholesterol, bilirubin, albumin gradient, alkaline phosphatase, creatine kinase and uric acid. Clinica Chimica Atma. 1997;2:19-2.. Heidari B, Bijani K, Eissazadeh M, Heidari P. Exudative pleural effusion: effectiveness of pleural fluid analysis and pleural biopsy. East Med Health J. 2007;1:7-7. 12.Gonlugur U, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J Biomed Sci. 200;12:9-90. 1.Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions. Chest. 200;12:97-. 1.American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med. 2000;12:197-2001. 1.Alexandrakis MG, Passam FH, Kyrlakov DS, Bouros D. Pleural effusions in hematologic malignancies. Chest. 200;12:1-. 1.Antonangelo L, Vargas FS, Seiscent M, Bombarda S, Teixera L, de Sales RK. Clinical and laboratory parameters in the differential diagnosis of pleural effusion secondary to tuberculous or cancer. Clinics. 2007;2():-90. 17.Li am CK, Lim KH, Wong CM. Differences in pleural fluid characteristics: white cell count and biochemistry of tuberculous and malignant pleural effusions. Med J Malaysia. 2000;:21-. 1.Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010;1:1-. 10 J Respir Indo Vol. 2, No., Juli 2012