Contoh Format Surat Keterangan miskin dari Kelurahan (Asli) KOP KELURAHAN/DESA/PEKON SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU NO:... Kami kepala Kelurahan/Desa/Pekon Contoh Surat Kecamatan Draft Format Kabupaten Lampiran, menyatakan: Nama :... Tempat/Tgl Lahir :... Asal Sekolah :... Kelas :... Tempat Tinggal :... Adalah Anak dari: Nama :... Umur :... Pekerjaan :... Tempat Tinggal :... Bahwa yang bernama tersebut diatas dengan keberadaan yang sebenarnya termasuk KK Tidak Mampu. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, mohon kepada semua pihak yang terkait harap maklum dan terima kasih. Mengetahui DIKELUARKAN DI :... PADA TANGGAL :... Kepala Kelurahan/ Desa/PEKON,...... NIP. Panduan Sipenmaru Poltekkes T.Karang TA 2016/2017 Page 1
Contoh Surat Pengantar Kepala Sekolah KOP SEKOLAH Nomor :....,... 2016 Lampiran : Hal : Pengantar Pendaftaran Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang Jalur PMDP / PMDP Gakin Kepada Yth. Panitia Sipenmaru Poltekkes Tanjungkarang TA. 2016/2017 Di Tempat Sesuai surat Direktur Politeknik Kesehatan Tanjungkarang Nomor :... Tanggal :... Hal :..., dengan ini kami sampaikan bahwa siswa di bawah ini: Nama :... Nomor Induk Siswa :... Jurusan : IPA / IPS *) Alamat :... Adalah benar Siswa kelas XII di SMA/MA/SMK dan berminat untuk melanjutkan pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang melalui Jalur PMDP/PMDP- Gakin *). Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Sekolah,... NIP. Catatan : *) Coret Salah Satu Panduan Sipenmaru Poltekkes T.Karang TA 2016/2017 Page 2
Contoh Surat Pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Pengukuran Tinggi Badan SURAT PERNYATAAN MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA TENTANG HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN NAMA :... TEMPAT / TANGGAL LAHIR :... NOMOR INDUK :... JURUSAN : IPA/IPS/ SMK... Lainnya... *) PILIHAN PROGRAM STUDI : 1. Pilihan 1... 2. Pilihan 2... Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan Tanjungkarang TA. 2016/2017 dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap ketputusan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadara penuh untuk keperluan melanjutkan...,... 2016 Pembuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,00... Panduan Sipenmaru Poltekkes T.Karang TA 2016/2017 Page 3
Contoh Surat Persetujuan Orang Tua Untuk Mendaftar Dan Tidak Akan Mengusulkan Pindah Prodi/Jurusan Serta Bersedia Mentaati Aturan Selama Mengikuti Pendidikan. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA UNTUK MENDAFTAR DAN TIDAK AKAN MENGUSULKAN PINDAH PRODI/JURUSAN SERTA BERSEDIA MENTAATI ATURAN SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN. NAMA :... UMUR :... PEKERJAAN :... ALAMAT :... Orang tua dari: NAMA :... TEMPAT/TGL LAHIR :... ASAL SEKOLAH :... KELAS/JURUSAN :... ALAMAT :... Dengan ini menyatakan bahwa Saya SETUJU jika anak saya untuk mendaftar dan melanjutkan pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang pada Jurusan/Program Studi... dan TIDAK AKAN MENGUSULKAN PINDAH JURUSAN/PROGRAM STUDI, selama proses pendaftaran dan/atau setelah diterima di Jurusan/Prodi yang telah dipilih. Selanjutnya Saya juga menjamin bahwa jika anak saya dan anak saya akan MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU di lingkungan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang jika diterima dan diberi kesempatan mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan Tanjungkarang dan bersedia diberi sanksi jika melanggar peraturan tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan...,...2016 Pendaftar, Materai Rp 6.000,00 Panduan Sipenmaru Poltekkes T.Karang TA 2016/2017 Page 4
Contoh Surat Pernyataan Bersedia Dinyatakan Gugur Apabila Tidak Lulus Dari Satuan Pendidikan (SMA/MA/SMK) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DINYATAKAN GUGUR APABILA TIDAK LULUS DARI SATUAN PENDIDIKAN (SMA/MA/SMK) NAMA :... TEMPAT/TGL LAHIR :... ASAL SEKOLAH :... KELAS/JURUSAN :... ALAMAT :... Menyatakan bersedia dinyatakan GUGUR apabila tidak lulus dari satuan pendidikan yang saya ikuti. Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh untuk keperluan melanjutkan...,...2016 Mengetahui Pendaftar, Materai Rp 6.000,00 Panduan Sipenmaru Poltekkes T.Karang TA 2016/2017 Page 5