PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA (TRADER)

dokumen-dokumen yang mirip
Izin Usaha Niaga Terbatas Bahan Bakar Minyak PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA TERBATAS BBM

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

Izin Usaha Niaga Terbatas LNG PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA TERBATAS LNG

Izin Usaha Niaga Umum Hasil Olahan PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM HASIL OLAHAN

Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM BBG-CNG

Izin Usaha Niaga LPG PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM LPG

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN GAS BUMI MELALUI PIPA

PROSEDUR PENGAJUAN PERSETUJUAN PEMBANGUNAN & PENGOPERASIAN PIPA GAS BUMI UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN HASIL OLAHAN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN BBG (CNG), LPG, LNG

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGOLAHAN GAS BUMI

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN BBG (CNG), LPG, LNG

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM BBM/MINYAK BUMI/ HASIL OLAHAN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN CNG/LPG/LNG

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA BAHAN BAKAR NABATI (BIOFUEL) SEBAGAI BAHAN BAKAR LAIN

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN

Persetujuan : Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Nomor : dan PTSP Kota Denpasar Tanggal : di- DENPASAR

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN REKOMENDASI EKSPOR IMPOR

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA. PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Nomor: 0007 tahun 2005.

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN REKOMENDASI EKSPOR IMPOR

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG

SURAT PERMINTAAN IJIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKHOHOL (SP SIUP-MB) DIISI DENGAN HURUF CETAK Nomor:.Tanggal:. 2. Memperluas Perusahaan dimaksud.

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 73/MPP/Kep/3/2000 TENTANG KETENTUAN KEGIATAN USAHA PENJUALAN BERJENJANG

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 028 TAHUN 2006 TENTANG

Nomor : 01/SOP/DEB.02/2012 Tanggal : 14 Agustus 2012 Unit Eselon II : Direktorat Bioenergi Revisi : 00

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN. REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 302/MPP/Kep/10/2001 TENTANG PENDAFTARAN

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 15 TAHUN 2003 TENTANG

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MANUSIA. Gas Bumi. Pipa. Transmisi. Badan Usaha. Wilayah Jaringan. Kegiatan.

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA. NOMOR : 591/MPP/Kep/10/1999

PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA T E N T A N G KETENTUAN DAN TATA CARA PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG

PERATURAN MENTERl ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 01 TAHUN 2008 TENTANG PEDOMAN PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN MINYAK BUM1 PADA SUMUR TUA

Walikota Cilegon KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 8 TAHUN 2004 TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) WALIKOTA CILEGON,

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 053 TAHUN 2006 TENTANG WAJIB DAFTAR PELUMAS YANG DIPASARKAN DI DALAM NEGERI

FUNGSI, TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB BPH MIGAS (SECARA UMUM)

PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2004 TENTANG KEGIATAN USAHA HILIR MINYAK DAN GAS BUMI

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) diisi dengan huruf cetak

SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR)

PERATURAN BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI NOMOR : 02/P/BPH Migas/XII/2004 TENTANG

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN R.I. NOMOR : 408/MPP/Kep/10/1997 TANGGAL : 31 Oktober 1997

BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERATURAN BADAN PENGATUR HILIR MINYAK DAN GAS BUMI NOMOR : 01/P/BPH Migas/XII/2004 TENTANG

Menteri Perdagangan Republik Indonesia

2018, No Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2002 tentang Badan Pengatur Penyediaan dan Pendistribusian Bahan Bakar Minyak dan Kegiatan Usah

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 302MPP/Kep/10/2001 TENTANG

Menteri Perdagangan Republik Indonesia

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM

KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 406 /KMK.06/2004 TENTANG USAHA JASA PENILAI BERBENTUK PERSEROAN TERBATAS

STANDARD PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIJINAN DAN REKOMENDASI BIDANG MIGAS

TATA CARA PERIZINAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK (Berdasarkan Peraturan Menteri ESDM Nomor 35 Tahun 2013)

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB)

2017, No Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, T

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

NOMOR 6 TAHUN 2015 TENTANG

PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2016 SERI E.7 PERATURAN BUPATI CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2016 TENTANG

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLlK INDONESIA

BERITA NEGARA MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

TATA CARA PERIZINAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK (BERDASARKAN PERATURAN MENTERI ESDM NOMOR 35 TAHUN 2013)

2012, No.28 2 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan: 1. Usaha penyediaan tenaga listrik adalah pengadaan te

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2004 TENTANG KEGIATAN USAHA HILIR MINYAK DAN GAS BUMI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

MENTERI ENEREI BAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLlK INDONESIA

- 2 - Koordinasi Penanaman Modal Nomor 13 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Permohonan Pemberian Fasilitas Pengurangan Pajak Penghasilan Badan;

PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PENERBITAN SURAT TANDA PENDAFTARAN USAHA WARALABA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2004 TENTANG KEGIATAN USAHA HILIR MINYAK DAN GAS BUMI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Palembang, Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Walikota Palembang Perihal : Permohonan Surat Ijin Gangguan Melalui Kepala Badan Penanaman Modal

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2004 TENTANG KEGIATAN USAHA HILIR MINYAK DAN GAS BUMI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menteri Perdagangan Republik Indonesia

2017, No tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2009 tentang Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi (Lembaran Negara

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 24 TAHUN 2016 TENTANG PENATAAN TOKO SWALAYAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 1693 K/34/MEM/2001 TANGGAL 22 JUNI 2001 TENTANG PELAKSANAAN PABRIKASI PELUMAS DAN

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA

PENGECEKAN REKOMENDASI IMPOR (Pemegang Izin Usaha Niaga Migas)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA,

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP ) ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR )

: PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PENJUALAN LANGSUNG.

SURAT PERNYATAAN. Yang bertanda tangan di bawah ini :... Nama Penanggung Jawab/Kuasa :... Alamat Penanggung Jawab/Kuasa :... Nama Perusahaan :...

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA. PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Nomor: 0044 TAHUN 2005.

2015, No Biodiesel Dalam Kerangka Pembiayaan Oleh Badan Pengelola Dana Perkebunan Kelapa Sawit; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 200

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MANUSIA. Pertambangan. Mineral. BatuBara. Jasa. Penyelenggaraan. Pencabutan.

FAKULTAS HUKUM, UNIVERSITAS SRIWIJAYA

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR)

2015, No terakhir dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 84/M-DAG/PER/12/2012 dan mengatur kembali ketentuan Angka Pengenal Importir; d. b

BUPATI KULON PROGO PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR : 23 TAHUN 2005 TENTANG

2016, No Tahun 2004 tentang Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nom

BPH MIGAS. Bahan Bakar Minyak. Tertentu. Jenis. Penyalur. Pendaftaran.

MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR : 1065 TAHUN 2003 TENTANG

2016, No Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2002 tentang Badan Pengatur Penyediaan dan Pendistribusian Bahan Bakar Minyak dan Kegiatan Usa

Transkripsi:

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA (TRADER)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh Izin Usaha 1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Migas dengan melampirkan persyaratan administratif dan teknis. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang ditentukan. 2. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari Badan Usaha akan dilakukan penilaian dan evaluasi oleh Direktorat Jenderal Migas. 3. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis serta kinerja perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi. 4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan Usaha. 5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara. 6. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha dengan masa berlaku paling lama 20 (dua puluh) tahun terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan Izin Usaha

Standar Pelayanan Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar.

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi PERSYARATAN IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA Izin Usaha Niaga Gas Bumi Melalui Pipa (Trader) A. IZIN USAHA 1. Syarat Administrasi : a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang. Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang niaga migas (gas bumi). b. Profil perusahaan (Company Profile). c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan. d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP). e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat. g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat. h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. j. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. k. Surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai kemampuan keuangan.

l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataanpernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. m. Surat pernyataan tertulis di atas materai tentang penyaluran Gas Bumi ke konsumen. 2. Syarat Teknis : a. Kesepakatan jaminan pasok gas bumi. b. Standar dan mutu (spesifikasi) Gas Bumi yang akan diniagakan. c. Kontrak kerjasama sewa fasilitas penyaluran gas bumi dengan Badan Usaha yang telah mendapat Hak Khusus Ruas Transmisi dan/atau Wilayah Jaringan Distribusi. d. Rencana pendistribusian Gas Bumi. e. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga Gas Bumi dan alat ukur dari instansi terkait,. 3. Kewajiban Badan Usaha : a. Memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Melaksanakan penjualan Gas Bumi melalui fasilitas jaringan distribusi Gas Bumi dari Badan Usaha yang telah memperoleh Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa dan Hak Khusus Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa. c. Menjamin ketersediaan Gas Bumi melalui pipa secara berkesinambungan. d. Menjamin harga jual Gas Bumi pada tingkat yang wajar. e. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi f. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat. g. Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Ditjen. Migas secara berkala atau sewaktu-waktu apabila diperlukan. h. Menyampaikan laporan kepada Menteri melalui Dirjen. Migas dengan tembusan Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga gas bumi yang tidak memiliki fasilitas jaringan distribusi setiap 1 (satu) bulan sekali atau sewaktu-waktu apabila diperlukan dengan tembusan kepada Badan Pengatur. 4. Sanksi : Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata Izin Usaha Sementara Niaga Gas Bumi yang tidak memiliki fasilitas jaringan distribusi ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila : a. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang tercantum dalam Izin Usaha Sementara Niaga Gas Bumi yang tidak memiliki fasilitas jaringan distribusi.

Form 1 Memakai Kop Surat Perusahaan Permohonan Surat Izin Niaga...*) 1. Maksud permohonan izin (Lingkari angka yang diinginkan) 1. Memperoleh Surat Izin Usaha Niaga... *) 2. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih 3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Kelembagaan 2. Identitas Perusahaan : a. Nama Badan Usaha b. Bentuk badan usaha : Perseroan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi c. Alamat Perusahaan - Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan) - Nomor Telepon/Fax - Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/ cara lain**) d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Identitas pemilik/direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Nama lengkap Kewarganegaraan Tempat dan tanggal lahir Alamat rumah/tempat tinggal Nomor telepon/fax Suami/Istri **) - Nama - Kewarganegaraan 4. Legalitas Perusahaan Perusahaan berbentuk PT Akte Notaris - Nama Notaris - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris)

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi - Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan) atau - Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman dan HAM bagi PT yang belum berbadan hukum Izin lain yang dimiliki Perusahaan berbentuk Koperasi Akte Pendirian - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) Izin lain yang dimiliki Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi Akte Pendirian - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) - Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan) atau Izin lain yang dimiliki 5. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha 6. Rencana nilai investasi 7. Kegiatan usaha yang diminta 8. Jenis komoditas 9. Lokasi Usaha yang diminta (Lampiran peta Lokasi Usaha) 10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/ direncanakan 11. Hubungan dengan bank Bank dalam Negeri - Nama - Alamat Bank Luar Negeri - Nama - Alamat

12. Lampiran surat-surat pernyataan : - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundangundangan yang berlaku. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha. - Surat pernyataan kemampuan keuangan. - Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. - Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya. - Surat pernyataan penyaluran gas bumi ke konsumen. Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga...*) dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan disamping itu apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini merupakan tanggung jawab kami sendiri dan bukan merupakan tanggung jawab Pemerintah... Tanda tangan pemilik/ penanggung jawab perusahaan Catatan : *) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan **) Coret yang tidak perlu Semua persyaratan dibuat rangkap dua (2) Cap dan materai Rp. 6.000,-

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi Form 2 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi Nomor : /200 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,..200.. Yang menyatakan, Materai dan cap perusahaan..,..

Form 3 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi Form 4 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat Setempat Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati aspek pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Form 5 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang Berlaku Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga... baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi Form 6 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Kewajiban Badan Usaha Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati kewajiban Badan Usaha yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga... baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Form 7 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan Nomor : /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga, kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan usaha Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal perusahaan sebagaimana keterangan dari Bank...(terlampir). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi Form 8 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan / Keterangan Diberikan Dengan Sebenarnya Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan dalam permohonan Izin Usaha Niaga... adalah benar adanya dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut surat Izin Usaha Niaga... dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. Yang menyatakan, Materai..,..

Form 9 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Penyaluran Gas Bumi Ke Konsumen Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Perusahaan Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa penyaluran Gas Bumi ke konsumen dilaksanakan sebagai berikut : No. Pemasok Sumber Gas Pasokan Gas Bumi Jumlah Gas (MMSCFD) Jangka Waktu Kontrak Titik Serah Nama Konsumen Konsumen Jumlah Gas (MMSCFD) Jangka Waktu Kontrak Titik Serah Kepemilikan Pipa Distribusi Ket 1. 2. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...,..200.. menyatakan, Yang Materai..,..

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Tidak Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI DIREKTORAT PEMBINAAN USAHA HILIR MIGAS PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA Nama Perusahaan Tanggal,No. Surat Permohonan Alamat.... Data Administratif ADA TIDAK ADA 1. Akte pendirian perusahaan dan perubahaannya 2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang 3. Profil perusahaan (company profile) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K3. 8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat. 9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-uu. 10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. 11. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kemampuan keuangan. 12. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 13. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa dokumen persyaratan dan keterangan/pernyataan yang diberikan adalah benar adanya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar akan dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 14. Surat Pernyataan tertulis di atas materai mengenai penyaluran Gas Bumi ke konsumen. Keterangan

Data Teknis ADA TIDAK ADA 1. Jaminan pasokan Gas Bumi (HoA) 2. Standar dan mutu gas bumi yang diniagakan 3. Kontrak kerjasama sewa fasilitas penyaluran gas bumi dari Badan Usaha yang telah mendapat Izin Usaha Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa dan Hak Khusus 4. Rencana pendistribusian gas bumi 5. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga Gas Bumi dan alat ukur dari instansi terkait,. Keterangan Catatan : Yang Menerima Jakarta, 2009 Yang Menyerahkan (..) ( )