STUDI KASUS PADA KELUARGA Tn. S YANG MENGALAMI MASALAH KEPERAWATAN GANGGUANPEMELIHARAAN KESEHATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKORAME KOTA KEDIRI KARYA TULIS ILMIAH Disusun Oleh: TRIO MOCH SAIFUL ULUM NIM. 12.042 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI 1
2
3
STUDI KASUS PADA KELUARGA Tn. S YANG MENGALAMI MASALAH KEPERAWATAN GANGGUANPEMELIHARAAN KESEHATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKORAME KOTA KEDIRI TRIO MOCH SAIFUL ULUM 12.2.05.01.0042 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN TRIO_ULUM@YAHOO.CO.ID Dosen Pembimbing 1 :Dhian Ika Prihananto,S.KM Dosen Pembimbing 2 :Endah Tri Wijayanti.S.Kep.,Ns.M.Kep UNIVERSITAS NUSANTARA PGRI KEDIRI 4
ABSTRAK Studi Kasus Pada Keluarga Tn.S Yang Mengalami Masalah Keperawatan Gangguan Pemeliharaan Kesehatan Dengan Diagnosa Medis Diabetes Mellitus Di Wilayah Kerja Puskesmas Sukorame Kota Kediri Trio Moch. Saiful Ulum (2015). Pembimbing I : Dhian Ika Prihananto, S.KM Pembimbing II : Endah Tri Wijayanti S.Kep.,Ns.M.Kep Diabetes Mellitus (DM) adalah kumpulan gejala yang ditandai oleh adanya kadar glukosa darah yang tinggi (Hiperglikemia) yang disebabkan oleh kekurangan hormon pengatur kadar glukosa darah (Insulin) baik secara mutlak, yaitu memang kadar gulanya berkurang atau dapat juga jumlah insulinnya yang berkurang baik dalam mengatur kadar glukosa darah agar selalu menjadi normal seperti pada orang normal yang tidak mempunyai penyakit Diabetes Mellitus. Tujuan penulisan adalah untuk mempelajari dan mempraktikkan asuhan keperawatan keluarga pada pasien dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus dengan menggunakan metodee pendekatan proses keperawatan secara komprehensif, metode studi kasus yang berorientasii pada keluarga dengan Diabetes Mellitus di Wilayah Kerja Puskesmas Sukorame Kota Kediri. Berdasarkan studi kasus pada keluarga Tn. S ditemukan diagnosa keperawatan utama gangguan pemeliharaan kesehatan. Adapun implementasi yang dilakukan yaitu mendiskusikan dengan keluarga tentang cara merawat anggota keluarga yang sakit dengan baik dan benar. Gangguan pemeliharaan kesehatan pada keluarga Tn. S dikarenakan keluarga tidak memahami tentang cara merawat anggota keluarga yang sakit, sehingga menyebabkan ketidakefektifan dalam penyembuhan diabetes mellitus. Diharapkan keluarga mampu merawat anggota keluarga yang sakit dengan baik dan mengambil keputusan untuk selalu menggunakan jasa pelayanan kesehatan demi kesehatan keluarga. Kata kunci : Diabetes Mellitus, Gangguan Pemeliharaan Kesehatan. 5
I. LATAR BELAKANG Diabetes Mellitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen atau kelainan metabolik yang pada umumnya ditemukan peninggian kadar gula darah (hiperglikemia) atau kadar gula dalam darah rendah yang kronik (hipoglikemia) karena jumlah hormon insulin yang kurang efektif (resistensi insulin), dan memiliki tanda gejala seperti poliuri (banyak berkemih), polidipsi (banyak minum), dan polifagi (banyak makan) dengan disertai penurunan berat badan (Gordon dkk, 2008). Diabetes mellitus merupakan isu beberapa tahun terakhir, karena jumlah kematian dan penderitanya yang terus meningkat. Meningkatnya prevalensi DM di beberapa negara berkembang seperti di Indonesia banyak dikaitkan dengan meningkatnya taraf kehidupan masyarakat serta perubahan pola hidup terutama di kota-kota besar(ngurah & ketut Suastika, 2008). Menurut data WHO (World Health Organization), pada tahun 2012 sebanyak 171 juta jiwa menderita diabetes mellitus diseluruh dunia dan diperkirakan pada 2030 akan terjadi peningkatan sebanyak 195 juta jiwa lagi yang akan menderita diabetes (WHO, 2010). Pada tahun 2006 di Indonesia terdapat 14 juta jiwa yang menderita diabetes melitus dan terjadi peningkatan jumlah penderita Diabetes Mellitus pada tahun 2011 yaitu 21,3 juta jiwa. Di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2011 tercatat 658 orang menderita Diabetes Mellitus dengan jumlah kematian 224 orang (5,3%) (Dinkes Jatim 2011). Data dari Dinas Kesehatan Kota Kediri pada pada Tahun 2011 terdapat 10536 penderita Diabetes Mellitus dan pada Tahun 2012 jumlah penderita Diabetes Mellitus 14289 orang dan meningkat menjadi 15208 orang pada tahun 2013 (Dinkes kota Kediri, 2014). Berdasarkan data di wilayah kerja Puskesmas Sukorame Kota Kediri penderita diabetes mellitus yaitu pada tahun 2012 sebanyak 2348 penderita, pada tahun 2013 sebanyak 2524 penderita, dan tahun 2014 sebanyak 2561 penderita. (Dinkes kota Kediri, 2014). Faktor yang mempengaruhi terjadinya DM terbagi menjadi dua macam yaitu faktor internal dan faktor eksternal. Faktor internal itu sendiri adalah faktor keturunan.sedangkan faktor eksternalnya antara lain adanya, kegemukan atau obesitas, pola makan yang salah, minum obat yang bisa menaikkan kadar gula darah, proses menua, stress, pola tidur dan aktifitas fisik yang kurang (Aljazir, 2008).Dampak mikro dari DM akan terjadi ketika kontrol kadar gula darah yang buruk sehingga dapat mengakibatkan hiperglikemia selain itu terjadi dampak baik 2
makrovaskular maupun mikrovaskular seperti penyakit jantung, penyakit vaskuler perifer, gagal ginjal, gagal jantung, kerusakan saraf dan kebutaan. Bahkan dampak makro pun akan timbul ketika terjadi komplikasi akut yang paling berbahaya yaitu hipoglikemiakarenaa dapat mengakibatkan koma bahkan kematian bila tidak cepat mendapatkan penanganan (Aljazir,dkk, 2008). Pengobatan DM yaitu mengubah gaya hidup, merencanakan pola makan, olahraga rutin atau latihan jasmani, pengendalian stres, penyuluhan tentang cara mengolah dan mengkonsumsi makanan yang baik, mengurangi jumlah makanan yang manis, tidur sesuai dengan jadwal biologis dan merawat kaki untuk mencegah komplikasi DM (Dewi Rosita Purnama, 2013). Untuk mengatasi DM dapat dilakukan pengobatan farmakologi dan non farmakologi. Tetapi, pengobatan tetap memiliki efek samping yang belum sepenuhnya diterima dan lagi pula sulit untuk membuat pasien taat pada pengobatan jangka a panjang (Dewi Rosita Purnama, 2013). Selain pengobatan terapi,orang terdekat terutama keluarga memiliki peran yang penting, terutama dibidang kesehatan. Peran keluarga dalam bidang kesehatan diantaranya adalah peran keluarga dalam mengenal masalah kesehatan terkait dengan penyakit diabetes melitus, peran dalam pengambilan keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat untuk penderita diabetes melitus, kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang menderitadiabetes mellitus kemampuan keluarga dalam memelihara atau memodifikasi lingkungan rumah yang sehat serta peran keluarga dalam penggunaan fasilitas kesehatan di masyarakat untuk penderitadiabetes mellitus dalam keluarganya. Agar keluarga bisa melaksanakan tugasnya dalam bidang kesehatan, perawat mempunyai peran sebagai pemberi asuhan keperawatan langsung kepada keluarga, sebagai penghubung keluarga dengann tenaga kesehatan lain, dan sebagai pendidik agar keluarga mendapatkan pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus (Suprajitno,2004). II. METODE Karya tulis ilmiah ini menggunakan studi kasus dengan pendekatann proses keperawatan. Adapun teknik dengan caraa sebagai berikut: 1. Wawancara Yaitu pengumpulan data secara langsung dengan anak dan keluarga yang meliputi: biodata, riwayat kesehatan pasien, psikososial dan spiritual. Penulis melakukan perawatan secara langsung pada keluarga dengan diabetes melitus. 2. Observasi 3
Yaitu pengamatan langsung pada pasien yang meliputi: keadaan umum pasien, tanda- melihat respon klien tanda vital, pemeriksaan fisik. Penulis melakukan observasi dengann setelah dilakukan tindakan keperawatan. 3. Pemeriksaan Fisik Yaitu mengukur tanda-tanda vital serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Penulis melakukan pemeriksaan fisik secaraa langsung pada keluarga dengan diabetes melitus. III. HASIL DAN KESIMPULAN HASIL : A. Pengkajian. Dalam tahap pengkajian data yang diperoleh yaitu data yang berhubungan dengan keluarga dan anggota keluarga yang mengalami Diabetes Mellitus. Data umum yang berhubungan dengan keluarga Tn.S diperoleh data fungsi keluarga Tn.S yang belum terpenuhi adalah pada fungsi pemenuhan ( perawatan/ pemeliharaan ) mengenai gangguan pemeliharaan kesehatan dimana anggota keluarga Tn.S menunjukkann kurang pengetahuan tentang praktik dasar kesehatan yang ditandai dengan tidak mengerti tentang cara pemeliharaan kesehatan, ekpresi Tn. S yang tampak bingung saat perawat memberikan pertanyaan tentang cara merawat anggota keluarga yang sakit, mempunyai riwayat kurang perilaku sehat yang ditandai dengan Ny. P yang terlihat tidak memakai alas kaki saat keluar rumah dan Ny. P juga mempunyai luka di telapak kaki sudah diobati tetapi sembuhnya lama. Saat pengkajian seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat kecuali Ny.P yang saat ini masih dalam masa pengobatan Diabetes Mellitus. Tampak mengalami gangguan sistem pendukung pribadi atau tampak tidak mampu mengemban tanggung jawab untuk memenuhi praktik kesehatan dasar yang ditandai dengan Tn. S mengatakan Ny. P sering melanggar diet yang sudah ditentukan oleh dokter saat di rumah, dan kontrol ke puskesmas jika ada yang mengantar. Sedangkan menurut teori adalah menunjukkan perilaku kurang adaptif terhadap perubahan lingkungan, menunjukkan kurang pengetahuan tentang praktik dasar kesehatan, mempunyai riwayat kurang perilaku sehat, melaporkan atau tampak mengalami gangguan sistem pendukung pribadi, melaporkan atau tampak tidak mampu mengemban tanggung jawab untuk memenuhi praktik kesehatan dasar. (Suprajitno, 2014). Penulis berpendapat pada studi lapangan dan teori ditemukan kesamaan pada tanda dan gejala yang ditemukan pada keluarga Tn. S yang mengalami masalah pemeliharaan kesehatan dan dicirikan sesuai dengan teori yaitu anggota keluargaa Tn.S tidak mengerti 4
tentang cara pemeliharaan kesehatan, ekpresi Tn. S yang tampak bingung saat perawat memberikan pertanyaan tentang cara merawat anggota keluarga yang sakit, Ny. P yang terlihat tidak memakai alas kaki saat keluar rumah dan Ny. P juga mempunyai luka di telapak kaki sudah diobatii tetapi sembuhnya lama. Saat pengkajian seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat kecuali Ny.P yang saat ini masih dalam masaa pengobatan Diabetes Mellitus. Tn. S mengatakan Ny. P sering melanggar diet yang sudah ditentukan oleh dokter saat di rumah, dan kontrol ke puskesmas jika ada yang mengantar.. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan keluarga yang muncul dari hasil pengkajian adalah gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ditandai dengan anggota keluarga Tn.S tidak mengerti tentang cara pemeliharaan kesehatan. Diagnosa keperawatan yang muncul pada keluarga dengan Diabetes Mellitus menurut teori adalah defisit pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, gangguan pemeliharaan kesehatan, dan koping keluarga tidak efektif. (Suprajitno, 2004). Pada studi lapangan dan teori ditemukan diagnosa yang tidak muncul yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Diagnosa ini tidak diangkat karena tidak ditemukan data yang memungkinkan untuk mengangkat diagnosa tersebut seperti tidak terjadi penurunan berat badan pada Ny. P selama menderita diabetes mellitus dan asupan nutrisi yang adekuat pada penderita diabetes mellitus. Terjadi kesenjangan antara studi lapangan dan teori, kesenjangan tersebut dikarenakan penentuan diagnosa keperawatan keluarga disesuaikan dengan keadaan dan kondisi lingkungan keluarga. C. Intervensi (Perencanaan). Menurut hasil intervensi dilapangan pada diagnosa gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit yaitu diskusikan dengan keluarga tentang penyakit Diabetes Mellitus, jelaskan kepada keluarga cara merawat anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan baik dan benar, anjurkan pada keluarga untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, jelaskan kepada keluarga tentang dampak yang terjadi apabila tidak selalu merawat anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Mellitus, motivasi orang terdekat dengan keluarga untuk 5
terlibat dalam merawat anggota keluarga yang sakit, beri kepercayaan diri kepada keluarga untuk merawat anggota keluarga yang sakit. Menurut teori intervensi yang dilakukan pada diagnosa gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit yaitu diskusikan dengan keluarga tentang penyakit Diabetes Mellitus, jelaskan kepada keluarga cara merawat anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan baik dan benar, anjurkan pada keluarga untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, jelaskan kepada keluarga tentang dampak yang terjadi apabila tidak selalu merawat anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Mellitus, motivasi orang terdekat dengan keluarga untuk terlibat dalam merawat anggota keluarga yang sakit, beri kepercayaan diri kepada keluarga untuk merawat anggota keluarga yang sakit. (Suprajitno, 2004) Penulis berpendapat intervensi dari teori dan studi di lapangan adalah sama dikarenakan intervensi sudah mencakup sumber daya dan dana yang dimiliki keluarga serta aspek pengetahuan, sikap dan psikomotor pada keluarga. Intervensi yang disebutkan dalam teori sudah sesuai dengann kondisi yang terjadi di studi lapangan sehingga intervensi dapat digunakan untuk mengatasi masalah keperawatan pada diagnosa ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan dengan penyakit diabetes mellitus yang berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit dan defisit pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus yang berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. D. Implementasi Implementasi pada diagnosa gangguan ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan adalah mendiskusikan dengan keluarga tentang penyakit Diabetes Mellitus, menjelaskan kepada keluarga cara merawat anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan baik dan benar, menganjurkan pada keluarga untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, menjelaskan kepada keluarga tentang dampak yang terjadi apabila tidak selalu merawat anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Mellitus, memotivasi orang terdekat dengan keluarga untuk terlibat dalam merawat anggota keluarga yang sakit, memberi kepercayaan dirii kepada keluarga untuk merawat anggota keluarga yang sakit Menurut teori implementasi diagnosa keperawatan gangguan pemeliharaan kesehatan adalah mendiskusikan dengan keluarga tentang penyakit Diabetes Mellitus, menjelaskan kepada keluarga cara merawat anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan baik dan benar, menganjurkan pada keluarga untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, menjelaskan kepada keluarga tentang dampak yang terjadi apabila tidak selalu 6
merawat anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Mellitus, memotivasi orang terdekat dengan keluarga untuk terlibat dalam merawat anggota keluarga yang sakit, memberi kepercayaan dirii kepada keluarga untuk merawat anggota keluarga yang sakit Penulis berpendapat berdasarkan implementasi pada teori dan studi lapangan tidak terdapat kesenjangan karena implementasi dapat dilaksanakan sesuai dengan intervensi. Implementasi sudah sesuai dengan situasi dan kondisi lingkungan padaa keluarga. E. Evaluasi. Evaluasi padaa diagnosa keperawatan gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit yaitu keluarga mengatakan sudah mengerti dan memahami tentang merawat anggota keluarga yang sakit dengan baik dan benar, keluarga mengatakan mau untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, keluarga tampak termotivasi untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, keluarga mampu menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat, keluarga tampak percaya diri. Menurut teori evaluasi pada diagnosa keperawatan gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit adalah keluarga mampu memberi perawatan kepada anggota keluargaa yang sakit Diabetes Mellitus dengan baik dan benar. (Suprajitno, 2004) KESIMPILAN : 1. Pengkajian Pada saat pengkajian data yang diperoleh yaitu keluarga Tn.S tidak mengerti tentang cara pemeliharaan kesehatan, ekpresi Tn. S yang tampak bingung saat perawat memberikan pertanyaan tentang cara merawat anggota keluarga yang sakit, Ny. P yang terlihat tidak memakai alas kaki saat keluar rumah dan Ny. P juga mempunyai luka di telapak kaki sudah diobati tetapi sembuhnya lama. Saat pengkajian seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat kecuali Ny.P yang saat ini masih dalam masa pengobatan Diabetes Mellitus. Tn. S mengatakan Ny. P sering melanggar diet yang sudah ditentukan oleh dokter saat di rumah, dan kontrol ke puskesmass jika ada yang mengantar 2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus yaitu gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit dan Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. 104 7
3. Intervensi Intervensi pada diagnosa pertama gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluargaa merawat anggota keluarga yang sakit yaitu diskusikan dengan keluarga tentang penyakit Diabetes Mellitus, jelaskan kepada keluarga cara merawat anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan baik dan benar, anjurkan pada keluarga untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, jelaskan kepada keluarga tentang dampak yang terjadi apabila tidak selalu merawat anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Mellitus, motivasi orang terdekat dengan keluarga untuk terlibat dalam merawat anggota keluarga yang sakit, beri kepercayaan diri kepada keluarga untuk merawat anggota keluarga yang sakit 4. Implementasi Implementasi pada diagnosa keperawatan gangguan pemeliharaan kesehatan adalah mendiskusikan dengan keluarga tentang penyakit Diabetes Mellitus, menjelaskan kepada keluarga cara merawat anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus dengan baik dan benar, menganjurkan pada keluarga untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, menjelaskan kepada keluarga tentang dampak yang terjadi apabila tidak selalu merawat anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Mellitus, memotivasi orang terdekat dengan keluarga untuk terlibat dalam merawat anggota keluarga yang sakit, memberi kepercayaan diri kepada keluarga untuk merawat anggota keluarga yang sakit 5. Evaluasi Evaluasi pada diagnosa keperawatan gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit yaitu keluarga mengatakan sudah mengerti dan memahami tentang merawat anggotaa keluarga yang sakit dengan baik dan benar, keluarga mengatakan mau untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, keluarga tampak termotivasi untuk selalu merawat anggota keluarga yang sakit, keluarga mampu menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat, keluarga tampak percaya diri IV. DAFTAR PUSTAKA Aljasir, dkk. (2008). Yoga practice for the management of type II diabetes Mellitus in adults : asystematic review Brunner & Suddart. (2000). Medical Surgical Nursing. Jakarta. EGC. 8
Depkes RI. 2011. Angka Kejadian Diabetes Mellitus tahun 2010. Jakartaa : Depkes RI (diakses pada tanggal 16 Desember 2012), diunduh dari http://www.depkes.go.id Dewi, Rosita Purnama. 2013. Faktor Risiko Perilaku yang Berhubungann dengan Kadar Gula Darah pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUD Kabupaten Karanganya. (diakses pada tanggal 16 November 2013), diunduh dari http://ejournals1.undip.ac.id/index.php/jkm Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. 2011. Angka Kejadian Diabetes Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Surabaya. Mellitus tahun 2011. Dinas Kesehatan Kota Kediri. 2014. Angka Kejadian Diabetes Mellitus tahun 2014. Dinas Kesehatan Kota Kediri. Gordon, dkk. (2008). Changes in clinical and metabolic parameters after exercise therapy in patients with type 2 diabetes Guthrie, D. W & Guthrie, R. A. (2008). Management of diabetes mellitus: a guide to the pattern approach. NewYork: Springer publishing company Manaf,A.(2008). Fisiologi insulin. Padang : PAPDI Cabang Sumatera Barat Mansjoer Arif. 2009. Kapita Media Aesculapius. Selekta Kedokteran Edisi Ke Sembilan Jilid Pertama. Jakarta : (Ngurah & Ketut Suastika, 2008). Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta: Rineka Cipta Perkumpulan Endokrinologi (PERKENI). 2006. Konsensus Pengelolaann Diabetes Mellitus di Indonesia. Jakarta: Perkeni Poter,P.A & Perry A.G.(2006) ). Fundamental keperawatan volume 1. Jakarta : EGC Sudoyo, dkk. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi 4. Jakarta: FKUI Suprajitno, 2004. Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta:EGC 9
Suyono,S.(2007). Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. Jakarta : FKUI WHO. (2010). Diabetes Mellitus. (diakses pada tanggal 16 Desember 2013) 10