KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI NIP : NAMA : UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV : BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
DAFTAR FORMULIR : 1. Formulir Isian Data Dasar Pegawai 2. Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal 3. Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional 4. Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis 5. Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural 6. Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan 7. Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural 8. Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional 9. Formulir Isian Data Istri / Suami 10. Formulir Isian Data Anak 11. Formulir Isian Data DP3 12. Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium 13. Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan 14. Formulir Isian Data Hukuman Disiplin 15. Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi 16. Formulir Isian Data Keluarga 17. Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL
FORM-01 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA DASAR PEGAWAI UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV : 1 NIP BARU Nomor Induk Pegawai NIP LAMA Nomor Induk Pegawai 2 NAMA PEGAWAI 3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir. 4 GELAR BELAKANG Contoh : M.Sc, S.H S.sos. 5 TANGGAL LAHIR - - Tanggal, bulan, tahun 6 TEMPAT LAHIR 7 JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W 8 STATUS KELUARGA Nikah-K Belum nikah-b Duda-D Janda-J 9 AGAMA Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6 10 PENDIDIKAN AKHIR S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS / 12 JURUSAN / PROGRAM STUDI 13 STATUS KEPEGAWAIAN CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4 INSTANSI ASAL 14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL - - Tanggal, bulan, tahun 15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN - - 16 NAMA JABATAN 17 NOMOR KARPEG TASPEN Sudah-1 Belum-2 18 NOMOR NPWP 19 ALAMAT RUMAH 20 KOTA DAN KODE POS 21 NOMOR TELEPON RUMAH
Form-02 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL 1 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS NOMOR IJASAH 2 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS NOMOR IJASAH 3 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS NOMOR IJASAH
Form-02 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL 4 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS NOMOR IJASAH 5 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS NOMOR IJASAH 6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS NOMOR IJASAH
Form-03 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL 1 NAMA DIKLAT 2 NAMA DIKLAT 3 NAMA DIKLAT 4 NAMA DIKLAT 5 NAMA DIKLAT
Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS 1 NAMA DIKLAT / KURSUS 2 NAMA DIKLAT / KURSUS 3 NAMA DIKLAT / KURSUS 4 NAMA DIKLAT / KURSUS 5 NAMA DIKLAT / KURSUS
Form-04 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 6 NAMA DIKLAT / KURSUS 7 NAMA DIKLAT / KURSUS 8 NAMA DIKLAT / KURSUS 9 NAMA DIKLAT / KURSUS 9 10 NAMA DIKLAT / KURSUS DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Form-05 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN 1 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN - - - - PREDIKAT / 2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN - - - - PREDIKAT / 3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN - - - - PREDIKAT / 4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara ANGKATAN - -- - - PREDIKAT / / / / /
Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT KEPANGKATAN 1 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 2 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 3 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 4 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 5 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 6 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - -
Form-06 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT KEPANGKATAN 7 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - - 12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A) TMT GOLONGAN/RUANG - -
Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL 1 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK 2 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA 3 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK 4 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA
FORMULIR ISIAN DATA PEGAWA Form-07 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL 5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK 6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA 7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA TANGGAL SK 8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a NAMA JABATAN UNIT KERJA
Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL 1 NAMA JABATAN TANGGAL SK 2 NAMA JABATAN 3 NAMA JABATAN TANGGAL SK 4 NAMA JABATAN
Form-08 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL 5 NAMA JABATAN TANGGAL SK 6 NAMA JABATAN 7 NAMA JABATAN TANGGAL SK 8 NAMA JABATAN
Form-09 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA ISTRI/SUAMI 1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 2 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 3 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3 4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - - TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
Form-10 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 1 NAMA ANAK JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 PEKERJAAN * 2 NAMA ANAK JENIS KELAMIN D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 PEKERJAAN * 3 NAMA ANAK JENIS KELAMIN D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 PEKERJAAN * 4 NAMA ANAK JENIS KELAMIN D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 Pria-P Wanita-W TEMPAT/TGL LAHIR / - - STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3 PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12 PEKERJAAN * DATA ANAK
Form-11 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA DP3 1 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN, KERJASAMA, PRESTASI KERJA, PRAKARSA, TANGGUNG JAWAB, KEPEMIMPINAN, KETAATAN, KEJUJURAN, 2 TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN, KERJASAMA, PRESTASI KERJA, PRAKARSA, TANGGUNG JAWAB, KEPEMIMPINAN, KETAATAN, KEJUJURAN,
Form-12 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM 1 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 2 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 3 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 4 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 5 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5 6 NAMA KEGIATAN KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
Form-13 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN 1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI
Form-14 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 1 KODE HUKUMAN *) TMT BERLAKU - - PEJABAT PEMBUAT SK 2 KODE HUKUMAN *) TMT BERLAKU - - PEJABAT PEMBUAT SK 3 KODE HUKUMAN *) TMT BERLAKU - - PEJABAT PEMBUAT SK DATA HUKUMAN DISIPLIN Keterangan *) Hukuman ringan teguran lisan =11 Hukuman ringan teguran tertulis =12 Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13 Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21 Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22 Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23 Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31 Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
Form-15 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI 1 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI - - - - JABATAN PEMBUAT SK 2 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI - - - - JABATAN PEMBUAT SK 3 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI - - - - JABATAN PEMBUAT SK 4 TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI - - - - JABATAN PEMBUAT SK
Form-16 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/1 DATA KELUARGA KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi 1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1 2-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0
Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 1/2 DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN 1 NAMA JABATAN Tahun Mulai s.d TANGGAL SK NIP NIP LAMA 2 NAMA JABATAN Tahun Mulai s.d NIP NIP LAMA 3 NAMA JABATAN Tahun Mulai s.d TANGGAL SK NIP NIP LAMA 4 NAMA JABATAN Tahun Mulai s.d NIP NIP LAMA
Form-17 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Lembar 2/2 DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN 5 NAMA JABATAN Tahun Mulai s.d TANGGAL SK NIP NIP LAMA 6 NAMA JABATAN Tahun Mulai s.d NIP NIP LAMA 7 NAMA JABATAN Tahun Mulai s.d TANGGAL SK NIP NIP LAMA CATATAN.. 2013 PNS yang mengisi.. NIP.