LITERATURE REVIEW: EXTERNAL CEPHALIC VERSION (VERSI LUAR)

LITERATURE REVIEW: EXTERNAL CEPHALIC VERSION (VERSI LUAR) Lisa Dwi Astuti Mahasiswa Angkatan 6 Program Pascasarjana Magister Ilmu Kebidanan Universitas Padjadjaran Bandung Latar Belakang Hingga saat ini prosedur versi luar masih menjadi kontroversi, apakah perlu dilakukan untuk memperoleh outcome yaitu ibu dan bayi yang sehat dan berkualitas. Preferensi terhadap tindakan versi luar mengalami perubahan dari tahun ke tahun. Di Israel dilaporkan oleh Yogev 54% memilih ECV (External Cephalic Version) dan 65% memilih seksio sesarea jika presentasi bokong menjasi persisten pada tahun 1995. Sementara itu pada tahun 2001 hanya 24% yang memilih ECV dan 97% memilih seksio sesarea. Sedangkan Raynes dan Greenow melaporkan bahwa wanita di Australia tahun 2001 yang memeriksakan kehamilnnya di klinik, 39% memilih dilakukannya ECV dan 22% dari mereka tidak memutuskan pilihannya. (1) Prevalensi tindakan versi luar di Indonesia belum ditemukan informasinya. Perlu atau tidaknya tindakan versi luar masih terus dipertanyakan karena tindakan ini dapat memberikan komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Beberapa studi menginformasikan bahwa tindakan versi luar dapat menurunkan insiden presentasi bukan kepala serta tindakan seksio sesarea dengan menurunkan kejadian presentasi bokong pada kehamilan akan menurunkan angka seksio sesarea dengan RR 0,55. (2) Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 30-80%. (3) Komplikasi versi luar dapat berupa fraktur femur janin, prolong takikardia, pola sinusoidal pada FHR (Fetal Heart Rate), fetal-maternal haemorrhage dan lain sebagainya. (1) Dampak lain dari tindakan ini adalah solusio plasenta, ruptura uteri, emboli air ketuban, isoimunisasi, persalinan preterm dan IUFD. (2) Dari studi yang dilakukan oleh Hutton et al (2011) melaporkan bahwa ECV pada usia kehamilan 34-35 minggu versus 37 minggu atau lebih dapat meningkatkan kejadian presentasi kepala pada kehamilan, tetapi tidak mengurangi tindakan persalinan dengan seksio sesarea dan bahkan dapat meningkatkan kejadian partus prematur. Dari hasil review oleh Cochrane menyimpukan bahwa tindakan versi luar menjadi penting dan dapat dilakukan jika tidak terdapat akses terhadap pelayanan kesehatan dengan fasilitas kamar operasi untuk tindakan operasi seksio sesarea. (1) Selain itu American College of Obstericians and Gynecologist pada tahun 2001 merekomendasikan versi luar sebagai usaha untuk mengurangi kejadian presentasi sungsang bilamana memungkinkan. (2) Metode Penulisan Tulisan ini dimulai dengan mencari literature dari textbook yang ada dengan terbitan lebih dari tahun 2005, kemudian mencari value pasien dari pengalaman yang ada. Setelah itu 1

menyusun pertanyaan yang berhubungan konsep ECV dan kontroversi yang ada dan selanjutnya mencari jurnal yang ada berkaitan dengan rumusan masalah diatas, untuk mencari data dan informasi yang diperlukan untuk dapat menyimpulkan maksud dari tulisan ini. Kriteria inklusi jurnal yang dijadikan referensi tulisan ini adalah yang telah direview oleh Cochrane dan diluar Cochrane yang memiliki evidence base level 1. Komponen dari penulisan ini adalah evidence base, nilai pasien serta pendapat ahli. Tinjauan Literatur Versi adalah suatu memutar janin menjadi presentasi kepala dengan manipulasi ekstenal. (4) Prosedur ini merupakan manipulasi fisik untuk merubah presentasi janin dari satu kutub ke kutub yang lain pada presentasi longitudinal, maupun mengkonversi letak oblik atau letak lintang menjadi presentasi longitudinal. Tindakan ini dilakukan agar dapat berlangsungnya persalinan secara normal. (2) Versi luar / ECV (External Cephalic Version) adalah manipulasi sepenuhnya dilakukan melalui dinding abdomen, sedangkan pada versi dalam kedua tangan penolong dimasukan kedalam rongga rahim (2, 5). Yang akan dibahas selanjutnya pada tulisan ini adalah versi luar dan berbagai hasil penelitian maupun kontroversi dilakukannya prosedur ini. Hingga saat ini versi luar masih merupakan masalah yang masih terus dipertanyakan apakah versi luar ini perlu dilakukan, aman dan murah. Kontroversi ini disebabkan karena sekalipun prosedur ini dapat menurunkan angka persalinan dengan seksio sesarea serta persalinan dengan presentasi bukan kepala, terdapat beberapa komplikasi yang ditimbulkan akibat tindakan tersebut. (1) Beberapa studi melaporkan bahwa jika tidak dilakukan versi luar maka 80% presentasi janin selain presentasi kepala akan menetap hingga persalinan. (3) Versi luar pada dua dekade terakhir ini menjadi populer kembali seiring dengan adanya penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi, peralatan elektronik untuk pengamatan kesehatan janin (electronic fetal monitoring) dan obatobat tokolitik yang efektif. American College of Obstericians and Gynecologist (2000) melaporkan bahwa keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau ratarata 60%. Selain itu juga tahun 2001 merekomendasikan versi luar sebagai usaha untuk mengurangi kejadian presentasi sungsang bilamana memungkinkan. Prosedur versi luar menjadi penting untuk dilakukan pada situasi yang sulit, seperti tidak ada akses terhadap tindakan operasi seksio sesarea. Prosedur ini ditemukan berhubungan secara bermakna baik secara statistik maupun klinik dengan penurunan persalinan dengan presentasi bukan kepala dengan RR 0,33 serta tindakan (1, 5) seksio sesarea dengan RR 0,55. Indikasi dilakukannya versi luar antara lain: Letak bokong, Letak lintang, Letak sungsang (6) RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologist) (3) dan Cochrane Review (2007) (1) membagi kontraindikasi menjadi kontraindikasi absolute dan relatif. Yang termasuk kontraindikasi absolute adalah Kasus yang membutuhkan tindakan seksio sesarea seperti Antepartum haemorrhage dalam 7 hari; CTG yang abnormal; Anomaly uterus mayor; Ketuban pecah; Kehamilan multipel (kecuali kelahiran kembar yang kedua). Sementara kontraindikasi 2

relative adalah SGA (Small for Gestational Age) dengan parameter dopler yang abnormal; Proteinuri pada Pre Eklampsia; Oligohidramnion; Skar uterus; Posisi yang tidak stabil/unstable lie. Komplikasi dari tindakan versi luar meliputi: (1, 2) Solusio plasenta; Ruptura uteri; Emboli air ketuban; Hemorrhagia fetomaternal; Isoimunisasi; Persalinan Preterm; Fraktur femur janin; Prolong takikardi; Pola Sinusoidal FHR; Fetalmaternal harmorrhage; Gawat janin dan IUFD; KOMPLIKASI VERSI LUAR (6); Lilitan tali pusat; Ketuban pecah Beberapa studi menginformasikan ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan ECV (External Cephalic Version) antara lain (1-3) : Paritas; Presentasi janin (engagement of the presenting part); Volume cairan ketuban; Usia kehamilan; Obesitas maternal: kesulitan melakukan palpasi karena ketebalan dinding perut; Letak plasenta pada korpus anterior; Dilatasi serviks; Posisi anterior atau posterior dari spina janin; Ras: wanita bukan kulit putih dengan uterus yang rileks; Penggunaan tokolitik. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan versi luar adalah: Bagian terendah janin sudah engage; Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala); Kontraksi uterus yang sering terjadi; Hidramnion; Talipusat pendek; Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech). Syarat dari Versi Luar adalah (2,6) 1. Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam (tak ada kontraindikasi) 2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage) 3. Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik 4. Selaput ketuban utuh. 5. Pada inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh. 6. Umur kehamilan : letak lintang > 34 minggu; Letak sungsang > 36 minggu 7. Bunyi jantung janin baik 8. Pada persalinan pembukaan serviks < 3 cm 9. Pemeriksaan USG Teknik Versi Luar (6) 1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter. 2. Sebelum melakukan tindakan Versi luar, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk memastikan presentasi janin (vertex atau bukan), manila Indeks cairan amnion, melihat ada atau tidaknya kelainan kongenital janin, lokasi plasenta. Dan ada tidaknya lilitan talipusat. 3. Lakukan pemeriksaan kardiotokografi (NST) untuk memantau keadaan janin. 4. Pasang infus sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan darah lengkap sebagai persiapan apabila harus segera dilakukan tindakan sectio caesar. 5. Tokolitik : terbutalin 250u gr IV perlahan (> 5 menit) atau salbutamol 0,5 mg IV perlahan (> 5 menit) 6. Kandung kemih dikosongkan 7. Periksa bunyi jantung janin 8. Posisi berbaring dengan kaki fleksi 9. Mobilisasi dengan bagian terendah janin 3

10. Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan 11. Versi : pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (ke arah perut janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka 12. Pantau BJJ selama 5 10 menit pasca versi, bila terjadi gawat janin, diputar kembali ke posisi semula 13. Fiksasi Bila BJJ baik, ibu berbaring sekitar 15 menit; kemudian fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen Versi luar dianggap gagal jika: Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran; Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin; Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi; Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi; Letak anak yang diharapkan tidak tercapai (6) Masalah kontroversial dalam tindakan Versi Luar adalah (2) : Penggunaan tokolitik; Penggunaan analgesia epidural; Perlu tidaknya ECV dilakukan. Versi luar ulang dapat dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali selama tidak ada kontraindikasi. Jika masih gagal dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila syarat terpenuhi Pembahasan Komplikasi ECV Timbul pertanyaan bagi praktisi maupun pasien, apakah ECV aman untuk dilakukan. Menurut RCOG (2010) ibu hamil harus diinformasikan bahwa ECV mempunyai angka komplikasi yang rendah, tetapi hal yang penting untuk dilakukan adalah mereka juga harus diberi peringatan bahwa prosedur ini berpotensi terhadap berbagai komplikasi yang mungkin timbul. Prosedur ini sebaknya ditawarkan pada ibu hamil dengan presentasi bukan kepala pada usia kehamilan 36 minggu pada nulipara dan 37 minggu pada multipara. Beberapa penelitian melaporkan bahwa tidak ada bukti yang signifikan jika ECV dilakukan pada usia gestasi kurang dari 36 minggu kehamilan dengan turunnya angka persalinan dengan presentasi bukan kepala atau tindakan seksio sesarea. (3) Penggunakan tokolitik ditemukan berhubungan dengan keberhasilan ECV. Tokolitik yang digunakan pada studi ini adalah ritrodrin, salbutamol dan terbutalin, tetapi belum dibandingkan terhadap penggunakan tokolitik secara umum. Prosedur simple ialah bolus salbutamol atau terbutalin intravena sacara perlahan atau subkutan (3). Berlainan dengan informasi tersebut, Cocharane menyimpulkan bahwa data dari penelitian yang ada tidak dapat digunakan untuk menarik kesimpulan bahwa tokolitik dapat digunakan secara rutin pada prosedur ECV. Hal ini membutuhkan penelitian lebih lanjut menyangkut efek samping yang ditimbulkan terhadap cardiovaskuler ibu. (4) Belum ada data yang adekuat tentang penggunaan analgesik pada prosedur ini. Informasi yang tersedi adalah pengalaman pasien yan gmengalami nyeri meningkat seiring dengan kegagalan prosedur ECV. Randomized controlled study yang dilaporkan oleh Hindawi (2005) pasien yang diintervensi ECV diberikan tokolitik berupa infuse ritodrine juga analgesia, bukan sedative tetapi tidak ada informasi tentang efek dari kedua 4

obat tersebut. (5) Cochrane menyebutkan bahwa tidak ada alasan untuk mengharapkan anastesia epidural berbeda dengan spinal analgesik. Namun dua studi tentang epidural anastesi dengan pre loading dengan cairan Ringer 2000 dan 1500 cc ditemukan terjadi kenaikan volume air ketuban. (4) Perlu tidaknya prosedur ECV dilakukan secara rutin masih menjadi kontrovesi, tetapi review dari Cochrane dan beberapa studi yang lain menganjurkan agar prosedur ini perlu dilakukan bila perlu, terutama di daerah dengan akses terhadap persalinan presentasi bukan kepala yang tidak memungkinkan. Kontroversi ECV Timbul pertanyaan bagi praktisi maupun pasien, apakah ECV aman untuk dilakukan. Menurut RCOG (2010) ibu hamil harus diinformasikan bahwa ECV mempunyai angka komplikasi yang rendah, tetapi hal yang penting untuk dilakukan adalah mereka juga harus diberi peringatan bahwa prosedur ini berpotensi terhadap berbagai komplikasi yang mungkin timbul. Prosedur ini sebaknya ditawarkan pada ibu hamil dengan presentasi bukan kepala pada usia kehamilan 36 minggu pada nulipara dan 37 minggu pada multipara. Beberapa penelitian melaporkan bahwa tidak ada bukti yang signifikan jika ECV dilakukan pada usia gestasi kurang dari 36 minggu kehamilan dengan turunnya angka persalinan dengan presentasi bukan kepala atau tindakan seksio sesarea. (3) Penggunakan tokolitik ditemukan berhubungan dengan keberhasilan ECV. Tokolitik yang digunakan pada studi ini adalah ritrodrin, salbutamol dan terbutalin, tetapi belum dibandingkan terhadap penggunakan tokolitik secara umum. Prosedur simple ialah bolus salbutamol atau terbutalin intravena sacara perlahan atau subkutan (3). Berlainan dengan informasi tersebut, Cocharane menyimpulkan bahwa data dari penelitian yang ada tidak dapat digunakan untuk menarik kesimpulan bahwa tokolitik dapat digunakan secara rutin pada prosedur ECV. Hal ini membutuhkan penelitian lebih lanjut menyangkut efek samping yang ditimbulkan terhadap cardiovaskuler ibu. (4) Belum ada data yang adekuat tentang penggunaan analgesik pada prosedur ini. Informasi yang tersedi adalah pengalaman pasien yan gmengalami nyeri meningkat seiring dengan kegagalan prosedur ECV. Randomized controlled study yang dilaporkan oleh Hindawi (2005) pasien yang diintervensi ECV diberikan tokolitik berupa infuse ritodrine juga analgesia, bukan sedative tetapi tidak ada informasi tentang efek dari kedua obat tersebut. (5) Cochare menyebutkan bahwa tidak ada alasan untuk mengharapkan anastesia epidural berbeda dengan spinal analgesik. Namun dua studi tentang epidural anastesi dengan pre loading dengan cairan Ringer 2000 dan 1500 cc ditemukan terjadi kenaikan volume air ketuban. (4) Perlu tidaknya prosedur ECV dilakukan secara rutin masih menjadi kontrovesi, tetapi review dari Cochrane dan beberapa studi yang lain menganjurkan agar prosedur ini perlu dilakukan bila perlu, terutama di daerah dengan akses terhadap persalinan presentasi bukan kepala yang tidak memungkinkan. Kesimpulan 1. Versi luar / ECV (External Cephalic Version) adalah manipulasi sepenuhnya dilakukan melalui dinding abdomen untuk merubah 5

presentasi janin yang bukan kepala menjadi presentasi kepala sehingga memungkinkan terjadinya persalinan secara normal. 2. ECV dapat menyebabkan komplikasi baik pada ibu maupun janin, namun RCOG melaporkan bahwa komplikasi dari ECV rendah. 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan ECV seperti Paritas, presentasi janin (engagement of the presenting part), volume cairan ketuban, usia kehamilan, obesitas maternal, letak plasenta pada korpus anterior, dilatasi serviks, posisi anterior atau posterior dari spina janin, ras wanita bukan kulit putih dengan uterus yang rileks dan penggunaan tokolitik. Namun hal tersebut masih menjadi kontroversi karena faktor paritas, usia kehamilan, usia ibu dan tinggi badan ibu tidak ditemukan bermakna dengan keberhasilan ECV. 4. Manfaat ECV adalah dapat menurunkan kejadian persalinan dengan presentasi bukan kepala, yang mana kelahiran dengan presentasi bokong memberikan kontribusi yang signifikan terhadap kematian perinatal. Demikian juga dengan persalinan dengan intervensi seksio sesarea. 5. Kontroversi ECV adalah tokolitik dan penggunaan anastesia epidural. Hasil metaanalisa dari Cochrane melaporkan tidak ada data yang adekuat tentang hal tersebut. Sedangkan kontroversi secara nasional belum ada yang informasinya. 6. Prosedur ECV masih perlu dilakukan terutama di daerah terpencil yang tidak mungkin dilakukan persalinan dengan presentasi bukan kepala. Namun harus memperhatikan syaratsyarat yang harus ada pada ibu hamil yang akan diintervensi dengan ECV. Saran Karena di Indonesia adalah negara kepualauan dimana akses terhadap kamar operasi yang dapat melakukan tindakan seksio sesarea sangat sulit, maka prosedur ini harus menjadi kebijakan rutin pada praktisi kesehatan, agar persalinan dengan presentasi kepala dapat dilakukan guna menurunkan angka kematian perinatal. Namun yang harus diperhatikan adalah tenaga kesehatan yang akan melakukan prosedur ini haruslah tenaga yang kompeten dan mengerti dengan betul konsep ECV secara mendalam. Hal lain adalah mereka harus dapat melakukan prosedur ini tanpa alat canggih seperti USG, mampu melakukan palpasi dengan benar, mampu memprediksi jumlah air ketuban dari pemeriksaan palpasi dan lain sebagainya. Selain itu kebijakan untuk prosedur ini haruslah dibuat sehingga tenaga kesehatan mempunyai payung hukum agar tidak takut dalam melayani pasiennya, seperti yang telah dilakukan di Inggris. Konsultasi dan edukasi yang baik juga harus dilakukan dengan benar, mempertimbangkan nilai pasien terutama perspektif ibu sendiri. Daftar Pustaka 1. Hofmeyr GJ KR. External cephalic version for breech presentation at term (Review). Cochrane Database of Systematic Review 2004. [Journal]. 2007 (1): 1-15. 2. Cunningham FG LK, Bloom SL, Hauth JC et al. Williams Obstetric. 6

Dallas, Texas: Mc GrawHill Companies 2006. 3. Impey LWM HG. External cephalic version and reducing the incidence of breech presentation Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. 2006; Guideline No. 20a. 4. Hofmeyr GJ GG. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term (Review). Cochrane Database of Systematic Review 2004. [Journal]. 2007 (1.Art). 5. Hindawi I. Value and pregnancy outcome of external cephalic version. Estern Mediterranean Health Journal. [Health Journal]. 2005;11 No 4 May. 6. Suryatmana O, TM Pung Purnama, Umar Seno W. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Kota Bandung Ujung Berung. Bagian Obstetri & Ginekologi Rumah Sakit Kota Bandung Ujung Berung: Bandung. 2010. 7