BENTUK FORMULIR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN MAJALENGKA

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAJALENGKA Nomor : 5 TAHUN 20152009 Tanggal : 22 April 201519 Maret 2009 Tentang : PEDOMAN PEMILIHAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI KABUPATEN MAJALENGKA. BENTUK FORMULIR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN MAJALENGKA 1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH 2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA 3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP 4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA 5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG- UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH 6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA 7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SEBANYAK 3 (tiga) KALI 8. SURAT PERNYATAAN 9. DAFTAR PEMILIH 10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN 11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR 12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT 13. DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA 14. BERITA ACARA PENJARINGAN 15. BERITA ACARA PENYARINGAN 16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI 17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA 18. DAFTAR CALON KEPALA DESA 19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE 20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA 21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA 22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN 23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS 24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA 25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH 26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

27. SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA 28. HASIL PEROLEHAN UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA 29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA 30. SURAT SUARA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA, ADE RACHMAT ALI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, GUN GUN M.D., S.H., M.Pd. NIP. 19680327 199603 1 003

1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Nama Kepala : Rumah Tangga Alamat : NO Nama Pemilih Yang di Daftar Tanggal Lahir Nomor :... Status Perkawinan Keterangan Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun), (...) (...)... Potong disini... Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Nomor :... Nama Kepala : Rumah Tangga Alamat : NO Nama Pemilih Yang di Daftar Tanggal Lahir Status Perkawinan Keterangan Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun), (...) (...)

2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di Desa... Kecamatan... diberitahukan kepada : 1. Nama Pemilih... 2. Nomor urut dalam daftar pemilih... 3. Nomor Induk Kependudukan/Identitas... Untuk memberikan suara pada : Hari/Tanggal :... Pukul : 07.00 s.d.... wib Tempat/Alamat :.........,... 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA CAP KETUA, (...) Catatan : 1. Surat Panggilan ini harap dibawa pada hari dan tanggal di atas. 2. Pemilih yang menyandang cacat, diberi kemudahan dalam memberikan suara dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua Panitia Pemilihan dan mengisi formulir.... Potong disini... TANDA TERIMA Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari Panitia Pemilihan kepada : Nama Pemilih :... Tempat/Alamat TPS :......,... 20... Yang menerima, (... )

3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama :... 2. Tempat dan Tanggal Lahir :... 3. Alamat Tempat Tinggal :... 4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5. Agama :... 6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. Nama Isteri/Suami *) : 1)...*) 2)...*) 7. Pekerjaan :... 8. Riwayat Pendidikan : a.... b.... c.... d.... e.... 9. Pengalaman Organisasi : a.... b.... c.... 10. Pengalaman Pekerjaan : a.... b.... c.... 11. Lain-lain :...... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal... Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang...... Hormat saya, (...) *) Coret yang tidak perlu

4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin :... c. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :... d. Pendidikan terakhir :... e. Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal... Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... Dibuat di... pada tanggal... Yang membuat pernyataan, MATERAI (...)

5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG- UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH. SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin :... c. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :... d. Pendidikan terakhir :... e. Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal... Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... Dibuat di... pada tanggal... Yang membuat pernyataan, MATERAI (...)

6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin :... c. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :... d. Pendidikan terakhir :... e. Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Majalengka. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal... Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... Dibuat di... pada tanggal... Yang membuat pernyataan, MATERAI (...)

7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA SEBANYAK 3 (tiga) KALI SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin :... c. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :... d. Pendidikan terakhir :... e. Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal... Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... Dibuat di... pada tanggal... Yang membuat pernyataan, MATERAI (...)

8. SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PILIHAN Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin :... c. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :... d. Pendidikan terakhir :... e. Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa saya : a. akan menerima hasil perhitungan suara pada pemilihan kepala desa baik menang atau kalah dan tidak akan berbuat anarkis; b. segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan; c. bersedia dituntut dimuka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah palsu/tidak benar. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal... Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... Dibuat di... pada tanggal... Yang membuat pernyataan, MATERAI (...)

9. DAFTAR PEMILIH DAFTAR PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT DUSUN/BLOK **)... NO URUT NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/ IDENTITAS DIRI NAMA PEMILIH TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/ USIA STATUS PERKAW INAN (B/S/P) JENIS KELAMIN Lk Pr ALAMA/ TEMPAT TINGGAL KETE- RANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NO URUT NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/ IDENTITAS DIRI NAMA PEMILIH TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/ USIA STATUS PERKAW INAN (B/S/P) JENIS KELAMIN Lk Pr ALAMA/ TEMPAT TINGGAL KETE- RANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Catatan :...,... 20... Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa... Kecamatan... Status Perkawinan : B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA S = Sudah nikah P = Pernah nikah Nama Tanda tangan Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki 1. Ketua... CAP Pr = Perempuan 2. Sekretaris... 3. Anggota...*) *) Disesuaikan dengan jumlah Anggota Panitia Pemilihan **) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah

10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT DUSUN/BLOK **)... NO URUT NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/ IDENTITAS DIRI NAMA PEMILIH TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN Lk Pr ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL KETE- RANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NO URUT NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN/ IDENTITAS DIRI NAMA PEMILIH TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELA MIN Lk Pr ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL KETE- RANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10...,... 20... Catatan : Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa... Kecamatan... Status Perkawinan : B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA S = Sudah nikah P = Pernah nikah Nama Tanda tangan Jenis Kelamin : CAP Lk = Laki-laki 1. Ketua... Pr = Perempuan 2. Sekretaris... 3. Anggota... *)... *) Ditandatangani semua Anggota Panitia Pemilihan **) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah

11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA NO PEMILIH TERDAFTAR URUT NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH KETERANGAN BLOK/DUSUN 1 2 3 4 5 7 JUMLAH...,... 20... Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Tanda tangan *) Disesuaikan dengan jumlah anggota cap 1. Ketua...... 2. Sekretaris...... 3. Anggota...*)......

12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA.... KECAMATAN... Nomor :... Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... Tahun... (...), Panitia Pemilihan Kepala Desa bertempat di : Tempat Undian Nomor Urut :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah melakukan pengundian nomor urut Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... dengan hasil undian sebagai berikut : NO. NAMA NO URUT 1....... (...) 2....... (...) 3. *)...... (...) Demikian Berita Acara Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemiliha dan Calon Kepala Desa/Saksi. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua...... cap 2. Sekretaris...... 3. Anggota... *)...... CALON KEPALA DESA/SAKSI NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1.......... 2.......... 3. *)......... *) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi

13. DAFTAR BAKAL CALON DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN... NO PAS FOTO BAKAL NAMA BAKAL CALON ALAMAT CALON KEPALA DESA KEPALA DESA 1 2 3 4 1 4 X 6 CM...... 4 X 6 CM 2...... 3...... 4 X 6 CM 4 dst 4 X 6 CM.........,... 20... Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan 1. Ketua...... cap 2. Sekretaris...... 3. Bendahara...... 4. Anggota...*)...... *) Disesuaikan dengan jumlah anggota

14. BERITA ACARA PENJARINGAN BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA.... KECAMATAN... Nomor :... Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... Tahun... (...), Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... bertempat di : Tempat Penjaringan :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor...Tahun... tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah melakukan penjaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengajukan/memasukan lamaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... dengan menerima lamaran Bakal Calon Kepala Desa sejak tanggal... sampai tanggal... bulan... Tahun... Berdasarkan hasil penjaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mengajukan lamaran maka didapat Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut : NO. NAMA ALAMAT 1....... 2....... 3. *)...... Demikian Berita Acara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan 1. Ketua...... cap 2. Sekretaris...... 3. Bendahara...... 4. Anggota...*)...... *) Disesuaikan dengan jumlah Anggota

15. BERITA ACARA PENYARINGAN BERITA ACARA PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA.... KECAMATAN... Nomor : Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... Tahun... (...), Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... bertempat di : Tempat Penyaringan :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor... tahun... tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... dengan melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formilnya. Berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formil dalam syarat administrasi yang diajukan oleh Bakal Calon Kepala Desa, maka ditetapkan hasil penyaringan adalah sebagai berikut : No Nama Alamat Lulus/Tidak Keterangan 1 2 3* Demikian Berita Acara Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan 1. Ketua...... 2. Sekretaris...... 3. Bendahara...... 4. Anggota...*)...... *) Disesuaikan dengan jumlah Anggota/Bakal Calon cap

16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI PEMILIHAN KEPALA DESA.... KECAMATAN... Nomor :... Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... Tahun... (...), Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... bertempat di : Tempat Penyerahan :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah mengajukan Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... kepada Tim Fasilitasi Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten, dengan daftar Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut : NO. NAMA ALAMAT 1....... 2....... 3. *)...... Demikian Berita Acara Pengajuan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan Tim Fasilitasi Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten Majalengka. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT KABUPATEN MAJALENGKA Ketua, Ketua, cap cap (...) (...) *) Disesuaikan dengan jumlah Bakal Calon Kepala Desa

17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA KABUPATEN MAJALENGKA Nomor :... Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... Tahun... (...), Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang pedoman Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Nomor... tentang..., telah melaksanakan kegiatan Uji Kompetensi dengan hasil sebagai berikut : No Desa Nama Peserta HASIL/ SKOR NILAI 1. Desa... 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6. dst 2. Desa... 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6. dst 3. Dst Demikian Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Calon Kepala Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT KABUPATEN MAJALENGKA KETUA,.

18. DAFTAR CALON KEPALA DESA DAFTAR CALON KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN... NO PAS FOTO CALON NAMA CALON KEPALA ALAMAT KEPALA DESA DESA 1 2 3 4 1 4 X 6 CM...... 4 X 6 CM 2...... 3 4 X 6 CM...... 4 4 X 6 CM...... 5 4 X 6 CM.........,... 20... Disahkan dalam Rapat Panitia PILKADES PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Nama Tanda tangan 1. Ketua...... cap 2. Sekretaris...... 3. Bendahara...... 4. Anggota...*)...... *) Disesuaikan dengan jumlah anggota

19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE*) PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Nomor :... Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Majalengka. 1. Dasar : a. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang...; b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa...; c. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa...; d. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor... Tahun 20... tentang Desa...; e. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang...; f. Rapat Panitia Pemilihan...; 2. Memutuskan : Memberikan peringatan tertulis/menghentikan kegiatan kampanye*) Pemilihan Kepala Desa kepada: Nomor Urut Calon Kepala Desa :... Nama Calon Kepala Desa :... Sehubungan dengan telah dinyatakan melanggar ketentuan dalam tata tertib kampanye Pemilihan Kepala Desa dengan tindakan pelanggaran sebagai berikut : a.... b.... c.... 3. Demikian untuk dilaksanakan...,... 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA CAP Ketua, (...) *) Coret yang tidak perlu

20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA.... KECAMATAN... Nomor :... Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... Tahun... (...), Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... bertempat di : Tempat Serah/Terima :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah menerima Surat Suara Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... dari... dengan jumlah Surat Suara sebanyak... (...) buah dalam keadaan utuh. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,... Ketua, cap (...) (...)

21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA Nomor :... Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... tahun 20... (dua ribu...), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Majalengka melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat bertempat di : Tempat Pemungutan Suara :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Pemungutan Suara A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d. 07.00 wib) 1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Kepala Desa, meletakan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah disediakan; 2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat duduk yang disediakan; 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Calon Kepala Desa; 4. Menempatkan Calon Kepala Desa dan saksi ditempat yang telah disediakan; 5. dst B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s.d.... wib) 1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00 wib; 2. Pengucapan sumpah/janji Anggota Panitia Pemilihan, dipandu oleh Ketua Panitia Pemilihan; 3. Membuka kotak suara dan memperlihatkannya pada semua yang hadir bahwa kotak suara dalam keadaan kosong; 4. Ketua Panitia Pemilihan melakukan penyegelan kotak suara; 5. Ketua Panitia Pemilihan menghitung jumlah surat suara yang ada dan memberitahukannya pada semua yang hadir; 6. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilihan; 7. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir; 8....dst

II. A. Lampiran Berita Acara : 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa; 2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa; 3. Catatan Pembukaan Kotak Suara dan Identifikasi Jenis Dokumen Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara; 4. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara. 5.... dst B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara Pemungutan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua...... cap 2. Sekretaris...... 3. Anggota... *)...... CALON KEPALA DESA/SAKSI NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1.......... 2.......... 3. *)......... *) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi

22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor :. Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... Tahun... (...), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah menggunakan surat suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak... (...) lembar untuk mengganti suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak. Demikian Berita Acara Penggunaan Surat Suara Cadangan ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemiliha....,... 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, CAP (...)

23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Tempat Pemungutan Suara :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut: Nama Saksi.................. Nomor Urut Calon Kepala Desa.................. Isi Keterangan.................. Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan dan penghitungan suara :...............,... 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua, CAP (...) Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat

24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA Tempat Pemungutan Suara :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat A. Data Pemilih KETERANGAN NO URAIAN LAKI- LAKI PEREMP UAN JUMLAH (3+4) 1 2 3 4 5 1. Jumlah pemilih dalam salinan Daftar Pemilih 2. Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan salinan Daftar Pemilih 3. Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih B. Penggunaan Surat Suara NO URAIAN JUMLAH 1 2 3 1. Jumlah Surat Suara 2. Surat Suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos 3. Surat Suara yang tidak terpakai 4. Surat Suara yang terpakai C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah NO URAIAN JUMLAH 1 2 3 1. Surat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa 2. Surat Suara tidak sah Jumlah (angka 1 + 2)...,... 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA CAP KETUA, (...)

25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... Alamat :... Atas permintaan pemilih : Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum....,... 20... Yang membuat pernyataan, (...)

26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA Nomor :... Pada hari ini... tanggal... (...) bulan... tahun 20... (dua ribu...), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Majalengka melaksanakan penghitungan suara yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat bertempat di : Tempat Penghitungan Suara :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor... Tahun 20... tentang Pemerintahan Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : I. Penghitungan Suara (... s.d.... wib) A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilihan; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara ukuran besar; 4....dst B. Pelaksanaan penghitungan suara. 1. Membuka surat suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa; 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah; 4....dst II. A. Lampiran Berita Acara : 1. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Kepala Desa; 2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara; 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara ukuran besar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; 5. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara. 6.... dst

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkandari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara Penghitungan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua...... cap 2. Sekretaris...... 3. Anggota... *)...... CALON KEPALA DESA/SAKSI NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1.......... 2.......... 3. *)......... *) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi

27. SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat A. SUARA SAH NO NOMOR DAN NAMA CALON KEPALA DESA PEROLEHAN SUARA SAH CALON KEPALA DESA 1 2 3 1. Tulis dengan angka =. Tulis dengan huruf =.... 2. 3. 4. 5......... Jumlah Perolehan Suara Sah untuk seluruh Calon Kepala Desa Tulis dengan angka =. Tulis dengan huruf =.... Tulis dengan angka =. Tulis dengan huruf =.... Tulis dengan angka =. Tulis dengan huruf =.... Tulis dengan angka =. Tulis dengan huruf =....... Tulis dengan angka =. Tulis dengan huruf =....

B. SUARA TIDAK SAH NO URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH 1 2 3 Tulis dengan angka =. SUARA TIDAK Tulis dengan huruf =. SAH......,. 20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NO. NAMA TANDA TANGAN 1. Ketua...... cap 2. Sekretaris...... 3. Anggota... *)...... CALON KEPALA DESA/SAKSI NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN 1.......... 2.......... 3. *)......... *) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua.

28. HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA.. KECAMATAN KABUPATEN MAJALENGKA Tempat Pemungutan Suara :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten : Majalengka Provinsi : Jawa Barat A. SUARA SAH DUSUN/BLOK... NOMOR URUT DAN NAMA PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA CALON KEPALA DESA RINCIAN JUMLAH TIAP BARIS 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR URUT 1. JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR URUT 2. JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR URUT 3. JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR URUT 4. JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA DESA NOMOR URUT 5. JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON KEPALA DESA.

B. SUARA TIDAK SAH DUSUN/BLOK... 1 2 3 4 1. JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH C. REKAPITULASI JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA NO. NAMA CALON KEPALA DESA DUSUN/BLOK... DUSUN/BLOK... DST JUMLAH 1... 2... 3... 4... 5... TOTAL Catatan : 1. Pada kolom 3 ditulis tally (III) tiap kolom 2. Pada kolom 4 ditulis angka 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, angka yang salah dicoret dan diperbaiki dengan angka yang benar, diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan. 4. Jumlah kolom harap disesuaikan

29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN MAJALENGKA KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... NOMOR... TAHUN... TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..., Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm; b. bahwa mmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang... ; 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang... ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang... ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang... ; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa...... ; 5. Peraturan Bupati Majalengka Nomor... Tahun... tentang... ; 6....; Menetapkan : MEMUTUSKAN : KESATU : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm. KEDUA : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmm mmmmmmm. KETIGA : Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm. Ditetapkan di... pada tanggal KETUA PANITIA PEMILIHAN, CAP Nama tanpa gelar dan pangkat

30. SURAT SUARA BENTUK DAN FORMAT SURAT SUARA 1. Bentuk surat suara adalah berbentuk persegi 4 (empat) dengan ukuran 33,02 cm x 21,5 cm dengan menggunakan kertas HVS 80 gr. 2. Ukuran tanda gambar untuk masing-masing calon adalah sama disesuaikan dengan jumlah calon kepala desa dan ukuran kertas secara proporsional. 3. Surat Suara memuat antara lain : a. Logo Kabupaten Majalengka dengan gambar berwarna. b. Tulisan SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA...*) c. Kop Panitia yang memuat tulisan Nama Desa, Kecamatan, dan Kabupaten Majalengka, tanggal pemungutan suara serta tanda tangan Ketua Panitia Pemilihan. d. Tanda gambar memuat nomor ururt, photo dan nama calon. e.... *) diisi dengan nama desa. f. Barcode QR dengan sistem pengkodean dari Tim fasilitasi tingkat Kabupaten MODEL SURAT SUARA Calon 2 Calon 3 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA..*) DESA :.. KECAMATAN :.. KABUPATEN : MAJALENGKA.., 20 Ketua, (..) SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA..*) DESA :.. KECAMATAN :.. KABUPATEN : MAJALENGKA.., 20 Ketua, (..) NO 1 No. 2 NO 1 NO 2 NO 3 NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON

Calon 4 Calon 5 SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA..*) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA :.. KECAMATAN :.. KABUPATEN : MAJALENGKA.., 20 Ketua, (..) SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA..*) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA :.. KECAMATAN :.. KABUPATEN : MAJALENGKA.., 20 Ketua, (..) NO 1 NO 2 NO 1 NO 2 NO 3 NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NO 3 NO 4 NO 4 NO 5 NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON