ANALISA HUMAN ERROR DALAM KASUS KECELAKAAN DI PERSILANGAN KERETA API (Studi Kasus Persilangan Kereta Api 25 Jemur Andayani - Surabaya) Oleh: Weny Findiastuti (*), Sritomo Wignjosoebroto (**), Dyah Santhi Dewi (**) (*) Laboratorium Ergonomi & Perancangan Sistem Kerja, Jurusan Teknik Industri Fakultas Teknik - Universitas Trunojoyo (**) Laboratorium Ergonomi & Perancangan Sistem Kerja, Jurusan Teknik Industri Fakultas Teknologi Industri - Institut Teknologi Sepuluh Nopember Abstrak Dalam pengidentifikasian penyebab kecelakaan KA, faktor kesalahan manusia (human error) selalu menjadi penyebab utama. Data statistik tahun 2000 angka kecelakaan kereta api ini mencapai 98% yang semuanya disebabkan faktor manusia.. Persilangan KA sebagai perpotongan antara jalan raya dan rel lintasan kereta api merupakan lokasi potensial untuk terjadinya kecelakaan/tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain. Penelitian dilakukan untuk menganalisa faktor human error yang terjadi di KA dengan menggunakan metode SHERPA. Metode ini memprediksi human error yang terjadi di, yang kemudian direpresentasikan dengan diagram fault tree. Probabilitas terjadinya error akan dihitung dengan menggunakan HEART. Penelitian bertujuan untuk menganalisa Human pada kecelakaan kereta api di. Hasil penelitian berupa prosentase human error di KA, probabilitas kegagalan melaksanakan tugas (failure task) pada petugas penjaga pintu dan operator kendaraan bermotor. Prosentase kesalahan dan probabilitas kegagalan tersebut akan menjadi pertimbangan dalam menyusun solusi perbaikan bagi KA. Kata kunci : Kecelakaan KA, Persilangan KA, Human error, SHERPA, HEART Pendahuluan Kecelakaan kereta api di Indonesia yang terjadi secara beruntun di Indonesia sudah berada pada tingkat kritis. Berdasarkan data dari Ditjen Perhubungan Darat, kecelakaan KA, tahun 1997 (156 kecelakaan, 73 orang meninggal), Tahun 1998 (109 kecelakaan kecelakaan, 47 orang meninggal), Tahun 1999 (196 kecelakaan, 94 orang meninggal), Tahun 2000 (126 kecelakaan, 98 orang meninggal). Dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya human error, pada tahun 1999, 96%dari data di atas merupakan kecelakaan KA yang diidentifikasikan sebagai akibat dari adanya human error, sedangkan tahun 2000, 98% kecelakaan diidentifikasikan akibat human error. Kecelakaan kereta api (KA) itu sendiri dapat didefinisikan sebagai terjadinya salah satu peristiwa tabrakan antara kereta api dengan kereta api, tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain, kereta api terguling, adanya banjir/longsor, menabrak orang ataupun pelemparan batu pada kereta api. Dari klasifikasi di atas, yang menjadi fokus penelitian ini adalah kecelakaan kereta api yang berhubungan dengan tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain. 1
Persilangan kereta api sebagai perpotongan antara jalan raya dan rel lintasan kereta api merupakan lokasi potensial untuk terjadinya tabrakan antara kereta api dengan kendaraan lain. Adanya perpotongan yang sebidang antara lintasan kereta api dan jalan raya menimbulkan banyak konflik yang sangat potensial untuk terjadinya kecelakaan kereta api yang serius, mengingat selalu ada saat-saat kereta api dan kendaraan bermotor harus melewati secara bersamaan (PJKA Bandung, 1986). Dalam penelitian ini akan dianalisa human error penyebab kecelakaan kereta api di kereta api, dimana pada sistem kereta api akan diprediksi human error yang dapat terjadi dan probabilitas terjadinya human error tersebut. Sehingga dapat dilakukan usaha pencegahan dengan prioritas yang sesuai dengan probabilitas munculnya human error tersebut. Human dan SHERPA. Dari berbagai hal yang menyangkut permasalahan manusia dalam berinteraksi dengan produk, mesin ataupun fasilitas kerja lain yang dioperasikannya, manusia seringkali dipandang sebagai sumber penyebab segala kesalahan, ketidakberesan maupun kecelakaan kerja (human error) [Wignjosoebroto, 2000]. Human dapat didefinisikan suatu keputusan.tindakan yang mengurangi atau potensial untuk mengurangi efektifitas keamanan atau performansi suatu sistem (Mc Cormick, 1993). Untuk mengurangi terjadinya human error ada beberapa metode yang digunakan untuk menganalisa terjadinya human error tersebut, antara lain metode SHERPA (Systematic Human Reduction and Prediction) disebut juga PHEA (Prediction Human Analysis). SHERPA merupakan salah satu metode untuk menganalisa terjadinya human error dengan menggunakan input hirarki task level dasar. Task yang akan dianalisa di-breakdown terlebih dahulu, kemudian dari setiap task level dasar akan diprediksi human error yang terjadi. Sebagai salah satu metode identifikasi human error, SHERPA memiliki beberapa keunggulan dimana SHERPA hampir sama dengan metode SRK (Skill, Risk, and Knowledge-based behaviour) yang tidak hanya dapat mengidentifikasi malfungsi model eksternal tetapi juga malfungsi internal manusia (misal kegagalan mendeteksi). SHERPA lebih cocok diterapkan untuk error yang berhubungan dengan keahlian dan kebiasaan manusia, lebih detail dan konsisiten dalam identifikasi error (Kirwan, 1994). Langkah-langkah yang dapat diikuti dalam penerapan metode SHERPA adalah sebagai berikut : 1. Terapkan analisa task ke dalam task yang akan di selidiki 2. Identifikasikan error yang potensial terjadi dari masing masing level dasar task sesuai dengan tabel EEMs dan PEMs 3. Identifikasikan konsekuensi error dan task berikutnya yang dapat mengantisipasi apabila terjadi error 4. Tabulasikan error-error tersebut sesuai dengan Tabel 1 berikut : Tabel 1 Tabulasi SHERPA No. Task Task Mode * (EEM- PEM) Deskripsi Konse kuensi Recovery Probabilitas Perbaikan 2
Hierarchical Task Analysis (HTA) Hierarchical Task analysis (HTA) merupakan salah satu metode yang digunakan dalam proses analisa task. HTA merupakan metode yang paling sering digunakan karena penerapannya yang sangat detail, mudah dan langsung mengenai sasaran. Task Analysis (TA) yang merupakan metode formal untuk mendeskripsikan dan menganalisa interaksi manusia dengan sistem. Analisa task mendefinisikan dengan detail peran operator dalam suatu sistem tersebut. TA mendeskripsikan apa yang operator perlu lakukan dalam bentuk aktivitas fisik maupun kognitif untuk mencapai goal sistem. Fault Tree Fault tree merupakan cara standard yang digunakan untuk merepresentasikan human error dan efeknya terhadap tujuan dari suatu sistem. Fault tree merupakan struktur logika yang mendefinisikan kejadian apa yang menyebabkan terjadinya suatu kecelakaan/kejadian yang tidak diinginkan. Simbol-simbol standar untuk menggambarkan event dan hubungan logika tampak pada Gambar 1. (Kirwan,1994). BASIC EVENT Basic fault event yang tidak membutuhkan pengembangan lebih lanjut dan independen dengan event lain BASIC EVENT Basic fault event dependen dan membutuhkan pengembangan menjadi even yang lebih rendah BASIC EVENT Basic fault event dependen dan tidak membutuhkan pengembangan menjadi even yang lebih rendah SWITCH Digunakan untuk memasukkan atau mengeluarkan bagian dari fault tree yg mungkin tdkdiperlukan dlm situasi ttt AND GATE Failure akan terjadi jika seluruh input gagal (pararrel redundancy) OR GATE Failure akan terjadi jika sebagian input gagal (series reliability) COMBINATION EVENT Event hasil kombinasi basic event melalui input logic gates INHIBIT GATE Menjelaskan hubungan kausaldengan fault event yag lain OUT IN TRANSFERRED EVENT Garis masuk menunjukkan transfer masuk, garis keluar menunjukkan transfer keluar Gambar 1 Simbol Fault Tree Diagram (Sumber : Kirwan, 1994) Human Assessment and Reduction Technique (HEART) Fungsi pertama proses perhitungan HEART adalah untuk mengelompokkan task dalam kategori generalnya dan nilai level nominal untuk human unreliability menurut tabel HEART generic categories (Kirwan, 1994). Berikutnya adalah mengidentifikasi kondisi yang mengakibatkan terjadinya error (-Producing Conditions, EPCs) yang ditunjukkan dalam bentuk skenario yang memberikan pengaruh negatif terhadap perfomansi manusia. Jadi HEART merupakan bagian dari perhitungan keandalan yang diartikan sebagai seberapa besar operator melakukan kesalahan dalam task yang 3
seharusnya dilakukan. Berikut ini adalah hal apa saja yang diperlukan untuk melakukan perhitungan dengan menggunakan metode HEART (Kirwan, 1994): 1. Menentukan tipe task dari kemungkinan error yang terjadi (HEPj) yang diperoleh dari tabel HEART Generic Categories. 2. Menentukan Producing Conditions, EPCs yang diperoleh dari tabel HEART Producing Conditions. 3. Menentukan proportion of effect yang bernilai antara 0 sampai 1. 4. Menghitung assessed effect 5. Menghitung Keandalan Metodologi Penelitian ini dilakukan di Persilangan Kereta Api no.25 Jemur Andayani Surabaya. Adapun komponen manusia dari sisten yang diteliti adalah Opertor Kendaraan Bermotor dan Penjaga Pintu Persilangan dengan batasan bahwa human error operator kendaraan bermotorterbatas pada human error saat akan melewati. Sedangkan komponen lingkungan dari dari sistem yang diteliti adalah aspek sarana tanda peringatan di sistem kereta api tersebut. Analisa human error yang dilakukan diawali dengan mem-breakdown task dari penjaga pintu dan operator kendaraan bermotor dengan menggunakan HTA, task Penjaga Pintu Persilangan yang akan di-breakdown adalah Operasi Penutupan Persilangan, sedangkan task Operator Kendaraan Bermotor adalah Operasi Menyeberangi Persilangan. Setelah dilakukan task breakdown kemudian memprediksi error yang terjadi pada setiap level task dengan menggunakan metode SHERPA. Dari error-error yang telah diprediksi, dilakukan representasi human error dengan menggunakan fault tree diagram. Adapun human error yang direpresentasikan adalah kecelakaan kereta api di yang dibagi menjadi tiga situasi, yaitu : 1. Adanya kendaraan bermotor yang berhenti di tepat di atas rel yang disebabkan oleh hal-hal tertentu pada saat kereta api melewati tersebut. Sedangkan petugas penjaga tidak berhasil memperingatkan kereta api yang lewat tersebut. 2. Adanya kendaraan bermotor yang tiba-tiba melanggar pintu yang sedang ataupun akan menutup pada saat kereta api akan melewati dan tidak cukup waktu untuk menyeberangi tersebut 3. Petugas penjaga terlambat menutup pintu Hasil dari analisa fault tree diagram dihasilkan error dari masing-masing operator kendaraan bermotor dan penjaga pintu yang dapat menyebabkan kecelakaan kereta api di. Kemudian dengan menggunakan metode HEART dihitung nilai probabilitas terjadinya masing-masing error tersebut. Hasil Penelitian dan Pembahasan Hasil dari breakdown task dengan menggunakan HTA (Hierarchical Task Analysis) berupa task level dasar untuk Petugas Penjaga Persilangan dan Operator Kendaraan Bermotor dapat dilihat pada tabel 2 : 4
Tabel 2. Task level dasar untuk Petugas Penjaga Persilangan dan Operator Kendaraan Bermotor No. Task Level Dasar untuk Petugas Penjaga Task Level Dasar Operator Persilangan Kendaraan Bermotor 1 Periksa jadwal kereta api Periksa Rambu peringatan 2 Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat Mengurangi kecepatan 3 Periksa keadaan sekitar Periksa keadaan sekitar 4 Periksa keadaan lalu lintas sekitar Berhenti pada saat KA lewat 5 Putar tombol sirine Pastikan KA telah lewat 6 Tekan tombol tutup Segera melintasi 7 Tekan tombol rem - 8 Membuka pintu - 9 Mengisi buku serah terima dinas - Hasil prediksi error dengan menggunakan SHERPA. Dengan menggunakan SHERPA, dihasilkan prediksi error yang dapat terjadi pada masing masing task level dasar yang telah teridentifikasi dengan HTA. Pada tabel 3 di bawah ini merupakan SHERPA untuk Operator Kendaraan Bermotor. yang diprediksi dari tiap task level dasar disebutkan pada kolom Deskripsi error. Misal : Pada task periksa rambu peringatan, deskripsi error yang mungkin terjadi adalah Tidak waspada akan rambu yang ada,tidak ada rambu yang menyatakan bahwa akan mendekati, Rambu peringatan yang ada gagal terdeteksi oleh pengemudi. Tabel 3 SHERPA untuk Operator Kendaraan Bermotor No. Task Task 1.1.1 Periksa Rambu peringatan 2.1.1 Menguran gi kecepatan 2.1.2 Periksa keadaan sekitar persilanga n 4.1 Pastikan KA telah lewat/tidak ada KA lewat Mode (EEM- PEM) Tidak dilakukan Tidak ada rambu Gagal mendeteksi rambu yang ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Deskripsi Tidak waspada akan rambu yang ada Tidak ada rambu yang menyatakan bahwa akan mendekati Rambu peringatan yang ada gagal terdeteksi oleh pengemudi Tidak mengurangi kecepatan Tidak memeriksa keadaan sekitar Tidak memastkan terlebih dahulu bahwa KA telah lewat/tidak ada KA lewat Hasil Fault Tree dan Perhitungan HEART Konsekuensi Recovery Probab ilitas Tidak mengetahui akan mendekati, tidak ada kewaspadaan akan adanya Terjadi pelanggaran pintu apabila pintu akan menutup Terjadi kecelakaan dengan KA apabila kebetulan KA segera melintas Tidak mengetahui apakah telah aman untuk menyrberangi 2. Akan mennyebe rangi persilanga n High Mediu m high - high - High - Mediu m Perbaikan Kesadaran masyarakat akan resiko kecelakaan KA Meningkatkan kewaspadaan saat mengemudi Pembuatan dan penempatan rambu yang tepet, pencahayaan yang cukup Dengan Fault Tree diagram dapat diketahui error-error mana yang menjadi penyebab terjadinya kecelakaan di kereta api pada situasi : 5
1. Adanya kendaraan bermotor yang berhenti di tepat di atas rel yang disebabkan oleh hal-hal tertentu pada saat kereta api melewati tersebut. Sedangkan petugas penjaga tidak berhasil memperingatkan kereta api yang lewat tersebut. 2. Adanya kendaraan bermotor yang tiba-tiba melanggar pintu yang sedang ataupun akan menutup pada saat kereta api akan melewati dan tidak cukup waktu untuk menyeberangi tersebut 3. Petugas penjaga terlambat menutup pintu -error tesebut disebutkan pada tabel 4 sebagai berikut : Tabel 4 yang Terjadi pada Setiap Situasi Kecelakaan KA di Persilangan No. pada situasi 1 pada situasi 2 pada situasi 2 1 Kendaraan mogok di perlintasan Operator kendaraan tidak disiplin Petugas salah intepretasi bunyi genta 2 Petugas kurang waspada Operator kendaraan tidak Petugas tidak periksa jadwal periksa tanda peringatan 3 Masinis tidak waspada Tanda peringatan tidak terdeteksi Petugas sebelumnya tidak mengisi serah terima dinas 4 Prosedur terlalu berat Operator Kendaraan tidak mengurangi kecepatan Petugas tidak periksa keadaan sekitar 5 --- Tidak ada rambu lalu lintas Tanda peringatan tidak berfungsi 6 --- Rambu lalu lintas tidak terdeteksi Petugas Tidak periksa tanda peringatan 7 --- Tidak periksa rambu lalu lintas - Pada tabel 4, selain error yang dilakukan yang dilakukan oleh komponen manusia, juga terdapat error pada komponen lingkungan, yaitu rambu lalu lintas dan tanda peringatan di sistem kereta api. Hal ini dapat dijadikan acuan dalam mengidentifikasi pemicu terjadinya human error tersebut. Salah satu fault tree diagram, yaitu kecelakaan di kereta api pada situasi 2: Adanya kendaraan bermotor yang tiba-tiba melanggar pintu yang sedang ataupun akan menutup pada saat kereta api akan melewati dan tidak cukup waktu untuk menyeberangi tersebut dapat dilihat pada Gambar 2. e2, e5, e8 pada Gambar 2 merupakan kegagalan Task 1.1.1 Periksa Rambu Peringatan dan Task 2.1.1 Mengurangi Kecepatan yang telah didiskripsikan pada SHERPA Operator Kendaraan Bermotor pada tabel 2. Probabilitas terjadinya error / kegagalan dalam melakukan task ini dihitung dengan menggunakan HEART kemudian diurutkan berdasarkan besarnya probabilitas kegagalan terbesar hingga terkecil, hasilnya pada tabel 5. Sedangkan tabel 6 merupakan hasil perhitungan probabilitas kegagalan task untuk Petugas Penjaga Perlintasan. 6
Kecelakaan KA A1 Kendaraan melanggar pintu E1 O1 KA sedang melintas di E2 Tidak disiplin e1 Tidak mengetahui akan ada KA lewat E3 O2 Tidak cukup waktu mengurangi kecepatan E4 O3 Tidak periksa tanda peringatan di e2 Tanda peringatan tidak terdeteksi e3 Tanda peringatan tidak berfungsi e4 Tidak mengurangi kecepatan sewaktu mendekati e5 Tidak mengetahui akan mendekati E5 O4 Fault tree untuk situasi II Tidak ada rambu lalu lintas yang menandai akan mendekati e6 Gambar 2. Fault Tree Diagram untuk Kecelakaan KA Situasi 2 Rambu lalu lintas tidak terdeteksi oleh pengemudi e7 Tidak periksa rambu lalu lintas sebelum e8 Tabel 5 Urutan Probabilitas Kegagalan Task untuk Operator kendaraan Bermotor No. Probability Task of Failure 1. 0.308 2.1.2 Mengurangi kecepatan 2. 0.08 4.1 Pastikan KA telah lewat 3. 0.04664 1.1.1 Periksa rambu peringatan Pada tabel 5 terlihat bahwa kegagalan task pada Operator kendaraan bermotor dengan probabilitas tertinggi adalah kegagalan untuk melakukan task mengurangi kecepatan. Kegagalan task ini berhubungan dengan error pada kecelakaan KA pada situasi 2. Tabel 6 Urutan Probabilitas Kegagalan Task untuk Petugas Penjaga Persilangan No. Probability Task of Failure 1. 0.2822 1.2 Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat 2. 0.1746 1.3 Periksa keadaan sekitar 3. 0.1582 2.1.3 Petugas berlari 500m ke arah datangnya KA dengan semboyan 3 4. 0.0407 1.1 Periksa Jadwal KA 5. 0.0070 2.1.4 Petugas mencatat data kendaraan yang mogok setelah KA berhenti 6. 0.0024 2.5 Tekan tombol rem 7. 0.0015 2.2 Putar tombol sirine 8. 0.0005 4. Mengisi buku Serah Terima Dinas Sedangkan pada tabel 6 terlihat bahwa kegagalan task pada Petugas Penjaga Persilangan dengan probabilitas tertinggi adalah kegagalan untuk melakukan task Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat. Kegagalan task ini berhubungan dengan error penyebab kecelakaan KA pada situasi 1, 2 dan 3. 7
Kesimpulan Dari hasil penelitian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa : Human error penyebab terjadinya kecelakaan Kereta Api di merupakan kegagalan dalam melakukan task yang dilakukan oleh Operator Kendaraan Bermotor dan Petugas Penjaga Persilangan. Task Operator Kendaraan Bermotor yang memiliki probabilitas kegagalan tertinggi adalah task mengurangi kecepatan. Sedangkan untuk Petugas Penjaga Persilangan Probabilitas kegagalan tertinggi adalah pada saat melakukan task Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat Sesuai dengan fault tree diagram. Kegagalan Operator kendaraan bermotor dalam mengurangi kecepatan dan kegagalan Petugas Penjaga Persilangan dalam task Periksa tanda peringatan dari stasiun terdekat secara dominan dapat mengakibatkan kecelakaan kereta api di pada situasi 2 dan 3. Daftar Pustaka [1] Bridger, R.S, Introduction to Ergonomics, McGraw-Hill International, New York, 1995 [2] Bailey, Robert.W, Human Performance Engineering ; A Guide for System Designers, Prentice Hall, 1982 [3] Federal Highway Administration, Railroad Highway Grade Crossing Handbook, Washington D.C, 1978 [4] Kirwan, Barry, A Guide To Practical Human Reliability Assesment, Tailor & Francis, London, 1994. [5] Mc. Cormick, Ernest.J, Human Factor in Engineering and Design, McGraw- Hill, Inc., New Jersey, 1993 [6] Norman, Donald A, Design Rules Based On Analisyses of Human, Research Contribution, Ergonomics, April, Volume 26, Number 4, University of California, 1983 [7] Perusahaan Jawatan Kereta Api Bandung, Rancangan Standar dan Spesifikasi Dasar Perangkat Sinyal Interlok dan Perangkat Pelindung Persilangan Sebidang, Bandung, 1986 [8] Proctor, Robert. W; Van Zandt, Trisha, Human Factor, Simple and Complex System, Allyn and Bacon, Boston, 1994 [9] Stanton, Neville and Young, Mark. S, A Guide to Methodology in Ergonomics : Designing for Human Use, Taylor and Francis Ltd, New York, 1999 [10] Stanton, Neville, Human Factor in Consumer Products, Taylor and Francis Ltd, London, 1998 [11] Sutalaksana, Iftikar Z; Hutabarat, Alfredy.S.B, Studi Ergonomi pada Faktor- Faktor Penyebab Kecelakaan Lalu Lintas di Jalan Tol Studi Deskriptif pada Jalan Tol Jakarta Cikampek, Proceeding Nasional Ergonomi, ITB, Bandung, Lab. Ergonomi dan PSK ITB, Bandung, 1997 8