KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR SOP PANITIA AD HOC PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR SOP PANITIA AD HOC PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS), KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS), PETUGAS KETERTIBAN TPS A. Ketentuan Umum 1. Keanggotaan, Pembentukan dan Masa Tugas Panitia Adhoc. Jumlah dan mekanisme pembentukan Panitia Adhoc Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar Tahun 2015. NO ADHOC ANGGOTA PEMILIHAN MASA TUGAS 1 PPK 5 Orang (memperhatikan keterwakilan perempuan paling sedikit 30%) PPK Diangkat dan diberhentikan oleh KPU Kab/ Kota (SK KPU Kab/Kota) Mulai 7 bulan sebelum hari dan tanggal pemungutan suara dan berakhir 2 bulan setelah hari dan tanggal pemungutan suara 2 PPS 3 Orang Diangkat dan diberhentikan oleh KPU Kab/ Kota atas usul bersama Kepala Desa/ Kelurahan dan Badan Pemusyawaratan Desa/ Dewan Kelurahan (SK KPU Kab/Kota) Mulai 7 bulan sebelum hari dan tanggal pemungutan suara dan berakhir 2 bulan setelah hari dan tanggal pemungutan suara 4 KPPS 7 Orang/ TPS Diangkat Oleh PPS atas nama Ketua KPU Kab/Kota (SK PPS) Mulai tanggal 9 Nopember 2015 dan bekerja dalam 1 paket kegiatan.

Sekretariat Panitia Adhoc, Keanggotaan, Pembentukan dan Masa Tugas. NO SEKRETARIAT BADANADHOC KEANGGOTAAN PEMILIHAN MASA TUGAS 1 PPK 1 (satu) Org Sekretaris 1 orang staf urusan teknis penyelenggaraan 1 orang staf urusan tata usaha, keuangan dan logistik pemilihan Sekretrariat PPK diangkat oleh Walikota (SK Walikota) Mulai 7 bulan sebelum hari dan tanggal pemungutan suara dan berakhir 2 bulan setelah hari dan tanggal pemungutan suara Penetapan Sekretaris dan staff sekretariat PPK oleh Walikota berdasarkan ketentuan Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota. 2 PPS 1 (satu) Org Sekretaris 1 orang staf urusan teknis penyelenggaraan 1 orang staf urusan tata usaha, keuangan dan logistik pemilihan Sekretariat PPS dibentuk dengan dasar SK Kepala Desa/Lurah/sebutan lainnya Mulai 7 bulan sebelum hari dan tanggal pemungutan suara dan berakhir 2 bulan setelah hari dan tanggal pemungutan suara Penetapan sekretariat PPS oleh Kepala Desa/ Lurah atau sebutan lainnya berdasarkan ketentuan ketentuan Peraturan KPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota.

2. Persyaratan dan Pemenuhan Persyaratan Keanggotaan Panitia Adhoc Persyaratan untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Panitia Pemungutan Suara (PPS) serta KPPS adalah sebagai berikut : NO PERSYARATAN PEMBUKTIAN 1 Warga negara Indonesia 2 Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun 3 Berdomisili di wilayah kerja PPK, PPS dan KPPS 4 Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara dan Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. 5 Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil 6 7 8 9 10 Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dan penguruh partai politik yang bersangkutan. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat untuk PPK dan PPS Fotokopi KTP ditandatangani diatas materai Rp. 6.000,- Fotokopi ijasah dilegalisir pejabat berwenang 11 Mampu secara jasmani dan rohani Surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat, dan apabila calon anggota PPK/PPS/KPPS tidak dapat menyerahkan surat keterangan kesehatan, difasilitasi oleh KPU Kabupaten/Kota 12 Daftar Riwayat Hidup (diperlukan) Formulir Daftar Riwayat Hidup 13 Pas Foto 4 x 6 berwarna (2 Lembar) (diperlukan) Pas Foto

Untuk calon anggota PPK, semua berkas pendaftaran disampaikan dalam 2 (dua) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli untuk diserahkan kepada KPU Kota Denpasar dan 1 (satu) fotokopi sebagai arsip PPK. Untuk calon anggota PPS, berkas pendaftaran disampaikan dalam 3 (tiga) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli diberikan kepada KPU Kota Denpasar, 1 (satu) dokumen fotokopi diserahkan kepada PPK, dan 1 (satu) dokumen fotokopi sebagai arsip PPS. 3. Teknis Rekrutmen Calon Anggota PPK dan PPS Dalam rangka perekrutan calon anggota PPK dan PPS, KPU Kota Denpasar melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Melakukan koordinasi dengan Camat serta Kepala Desa/ Lurah untuk dapat membantu proses berkenaan dengan pelaksanaan rekrutmen calon anggota PPK dan PPS; 2. Mengirimkan surat kepada Camat dan Kepala Desa/ Lurah yang dilampirkan dengan Surat Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK dan PPS serta formulir calon panitia Adhoc (terlampir); 3. Melaksanakan test Tertulis dan Wawancara calon anggota PPK dan PPS (sesuai PKPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota) 4. Mengumumkan hasil seleksi calon anggota PPK dan PPS; 5. Membuat Surat Keputusan Pelantikan Anggota PPK dan PPS. 6. Melaksanakan Pelantikan Anggota PPK dan PPS di wilayah kerjanya. a. Teknis Pembentukan Sekretariat PPK Setelah KPU Kabupaten/ Kota melaksanakan penetapan anggota PPK, PPK dimasing-masing kecamatan melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Melakukan koordinasi dengan Sekretaris Kota Denpasar melalui KPU Kabupaten/Kota terkait pembentukan Sekretariat PPK; 2. Melalui KPU Kabupaten/ Kota, PPK mengajukan 3 calon sekretaris PPK untuk dipilih dan ditetapkan menjadi sekretaris PPK kepada Bupati/Walikota dan 4 (empat) calon staf Sekretariat PPK;

3. Sekretaris dan staf sekretariat PPK, harus memenuhi syarat syarat sebagai berikut : NO. PERSYARATAN PEMBUKTIAN 1 Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai Surat Pernyataan 2 Independen dan tidak berpihak bermaterai Rp. 6.000,- 3 Sehat jasmani dan rohani 4 Mempunyai pangkat dan golongan paling Fotokopi Surat Keputusan rendah II B tentang Pangkat dan Golongan yang bersangkutan 4. Walikota menetapkan 1 (satu) orang sebagai Sekretaris PPK dan 2 (dua) orang staf sekretariat PPK berkedudukan di masing-masing kecamatan dengan Surat Keputusan Walikota. b. Teknis Pembentukan Sekretariat PPS Setelah KPU Kabupaten/ Kota melaksanakan Penetapan anggota PPS, KPU Kabupaten/Kota melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Melakukan koordinasi dengan Kepala Desa/Lurah atau sebutan lainnya untuk menugaskan pegawainya sebagai Sekretariat PPS; 2. Sekretaris dan staf sekretariat PPS, harus memenuhi syarat syarat sebagai berikut : NO. PERSYARATAN PEMBUKTIAN 1 Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai Surat Pernyataan 2 Independen dan tidak berpihak bermaterai Rp. 6.000,- 3 Sehat jasmani dan rohani 3. Berdasarkan koordinasi tersebut diatas, Kepala Desa/Lurah atau sebutan lainnya, mengangkat sekretaris dan staf sekretariat PPS dengan Surat Keputusan (SK) dari Kepala Desa/Lurah/ atau sebutan lainnya dengan tembusan kepada KPU Kota Denpasar. c. Teknis Rekrutmen KPPS PPS dalam rangka pembentukan KPPS melaksanakan tugas sebagai berikut : 1. Berkoordinasi dengan Kepala Desa/ Lurah beserta Kepala Dusun/Lingkungan di wilayah masing-masing terkait dengan pelaksanaan rekrutmen KPPS; 2. Mengumumkan Pendaftaran calon anggota KPPS; 3. Melaksanakan tes wawancara dengan calon anggota KPPS; 4. Menetapkan anggota KPPS dengan Surat Keputusan PPS atas nama Ketua KPU Kota Denpasar.

d. Teknis Rekrutmen Petugas Pemutahiran Data Pemilih (PPDP) PPS dalam rangka pembentukan Petugas Pemutahiran Data Pemilih melaksanakan tugas sebagai berikut : 1. Berkoordinasi dengan Kepala Desa/ Lurah beserta Kepala Dusun/Lingkungan di wilayah masing-masing terkait dengan pelaksanaan rekrutmen PPDP; 2. PPS mengusulkan calon PPDP dari pengurus RT/RW/sebutan lainnya ke KPU Kota Denpasar; 3. Untuk TPS yang pemilihnya berjumlah 400 orang, PPDP berjumlah 1 (satu) orang per TPS; 4. Untuk TPS yang pemilihnya berjumlah lebih dari 400 orang, PPDP berjumlah 2 (satu) orang per TPS; 5. Ketua KPU Kabupaten/ Kota menetapkan PPDP dengan Surat Keputusan KPU Kota Denpasar. e. Teknis Rekrutmen Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Berdasar Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota Pasal 51, PPS menetapkan 2 (dua) orang petugas keamanan TPS yang bertugas menjaga ketentraman, ketertiban, dan keamanan di TPS. Rekrutmen petugas ketertiban TPS dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1. PPS mengajukan usulan kebutuhan jumlah petugas ketertiban TPS kepada PPK; 2. PPK meneruskan usulan PPS kepada KPU Kota Denpasar; 3. KPU Kota Denpasar menyampaikan usulan kebutuhan 2 (dua) orang petugas ketertiban pada tiap TPS diseluruh wilayah Kota Denpasar kepada Walikota Denpasar. 4. KPU Kota Denpasar menerima dan menyampaikan nama petugas ketertiban TPS dari Walikota kepada PPS. 5. PPS menetapkan petugas ketertiban TPS dengan Surat Keputusan PPS.

4. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pemilihan Panitia Adhoc a. Jadwal Rekrutmen PPK NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR 1 Pengumuman Pendaftaran calon anggota PPK 19 April 2015 29 April 2015 2 Pengambilan Formulir dan Penerimaan pendaftaran di KPU Kabupaten/ Kota 19 April 2015 29 April 2015 3 Penelitian administrasi calon anggota PPK 19 April 2015 30 April 2015 4 5 6 Pengumuman Hasil seleksi Administrasi oleh KPU Kota Denpasar Seleksi Tulis dan Wawancara oleh KPU Kab/Kota di KPU Kota Denpasar Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kota Denpasar 1 Mei 2015 3 Mei 2015 4 Mei 2015 9 Mei 2015 10 Mei 2015 17 Mei 2015 7 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015 b. Jadwal Rekrutmen PPS NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR 1 Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/ Dewan Kelurahan 2 Pengajuan nama nama PPS dari masing masing Desa 20 April 2015 25 April 2015 20 April 2015 12 Mei 2015 3 Mempersiapkan SK PPS oleh KPU Kota Denpasar 13 Mei 2015 17 Mei 2015 4 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015 c. Jadwal Rekrutmen KPPS NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR 1 Koordinasi PPS dengan Kepala Desa/ Lurah dan Kepala Dusun/ Lingkungan Banjar terkait pembentukan KPPS 9 September 2015 16 September 2015 2 Pengumuman Rekruitmen KPPS 16 September 2015 22 September 2015 3 Pengambilan dan pengembalian formulir Pendaftaran Calon KPPS 23 September 2015 24 Oktober 2015 4 Test Wawancara calon angota KPPS oleh PPS 25 Oktober 2015 1 Nopember 2015 5 Pembuatan SK KPPS oleh KPU Kota Denpasar 2 Nopember 2015 7 Nopember 2015

6 Pengangkatan dan Pelantikan KPPS oleh PPS 8 Nopember 2015 LAMPIRAN FORMULIR 1. Formulir Pengumuman Pembentukan PPK dan PPS 2. Formulir Surat Pernyataan Calon Anggota PPK, PPS dan KPPS 3. Formulir Daftar Riwayat Hidup

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar E-mail: kpudenpasar@gmail.com ; www.kpu-denpasarkota.go.id Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991 Denpasar, 19 April 2015 Nomor : 116/KPU-Kota-016.433809/IV/2015 K e p a d a Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bapak Camat Se-Kota Denpasar Perihal : Mohon Bantuan mengumumkan Rekrutmen Calon Anggota PPK Kota Denpasar di Tempat Berkenaan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar pada tanggal 9 Desember 2015, dan dimulainya pelaksanaan tahapan pada bulan April 2015, maka bersama ini kami mohon bantuan Bapak/Ibu Camat Se- Kota Denpasar untuk mengumumkan pendaftaran calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) di wilayah kerja Bapak / Ibu masing - masing. Adapun persyaratan dan jadwal waktu pelaksanaan rekrutmen calon anggota PPK terlampir dalam surat permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Ketua, I Gede John Darmawan, SH., M.Kn. Tembusan ; 1. Ketua KPU Provinsi Bali 2. Walikota Denpasar

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar E-mail: kpudenpasar@gmail.com; www.kpu-denpasarkota.go.id Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991 PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR TAHUN 2015 Nomor : 117/KPU-Kota-016.433809/IV/2015 Dalam rangka melaksanakan Undang undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan Calon Anggota PPK sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya : a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; e. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK; g. mampu secara jasmani dan rohani; h. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

j. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP. k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 2. Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan : a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK/ PPS/KPPS; b. Fotocopi KTP yang masih berlaku; c. Fotocopi ijasah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat berwenang; d. Surat pernyataan calon anggota PPK yang ditandatangani diatas materai Rp.6000 (Formulir dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota Denpasar: www.kpu-denpasarkota.go.id ); e. Surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit terdekat; f. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan (Formulir dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota Denpasar: www.kpu-denpasarkota.go.id ); Pas Foto 4 x 6 ( 2 lembar); 3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 2 (dua) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotocopi, dimasukkan dalam map warna hijau dan di depan map di tulis : Nama Alamat No telp Calon PPK :. :. :. : Kecamatan... 4. Berkas pencalonan agar diserahkan ke KPU Kota Denpasar paling lambat tanggal 29 April 2015. 5. Jadwal dan waktu seleksi PPK adalah sebagai berikut : NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR 1 Pengumuman Pendaftaran calon anggota PPK 19 April 2015 29 April 2015 2 Pengambilan Formulir dan Penerimaan pendaftaran di KPU Kabupaten/ Kota 19 April 2015 29 April 2015 3 Penelitian administrasi calon anggota PPK 19 April 2015 30 April 2015 4 5 Pengumuman Hasil seleksi Administrasi oleh KPU Kab/ Kota Seleksi Tulis dan Wawancara oleh KPU Kab/Kota di KPU Kab/ Kota 1 Mei 2015 3 Mei 2015 4 Mei 2015 9 Mei 2015 6 Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kab/ Kota 10 Mei 2015 17 Mei 2015 7 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015

6. Pengambilan dan pengembalian formulir berkas calon dilaksanakan di KPU Kota Denpasar setiap hari kerja, Senin Jumat ( 09.00 15.00 Wita). 7. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU Kota Denpasar. Denpasar, 19 April 2015 KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Ketua, I Gede John Darmawan, SH., M. Kn.

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KOTA DENPASAR Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :.... b. Jenis Kelamin :.... c. Tempat dan Tanggal : Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan : e. Alamat Tempat Tinggal :.... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kota Denpasar Nomor 117/KPU-Kota-016.433809/IV/2015 Tanggal 19 April 2015. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 18 Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Dibuat di pada tanggal Pendaftar Materai (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA KOTA DENPASAR Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :.... b. Jenis Kelamin :.... c. Tempat dan Tanggal : Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan : e. Alamat Tempat Tinggal :.... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kota Denpasar Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS. 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan...dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar Tahun 2015. Dibuat di pada tanggal Yang membuat pernyataan Materai Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (. )

Pass foto DAFTAR RIWAYAT HIDUP 4x6 1. Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl :.. Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Nomor Telpon :.. 8. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *).. c. Jumlah anak. Orang 9. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... 10. Pengalaman Organisasi : a... b... c... 11. Penghargaan yang :.. pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti) 12. Lain-lain :.. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK). Denpasar, Tanggal...2015 Yang membuat pernyataan. Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar www.kpu-denpasarkota.go.id Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991 Denpasar, 19 April 2015 Nomor : 118/KPU-Kota-016.433809/IV/2015 K e p a d a Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Desa / Lurah Perihal : Mohon Usulan Nama nama Untuk PPS Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar Tahun 2015 Se-Kota Denpasar di Tempat Berkenaan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Denpasar Tahun 2015, pada tanggal 9 Desember 2015, dan dimulainya pelaksanaan tahapan pada bulan April 2015, maka bersama ini kami mohon kesediaan Bapak / Ibu Kepala Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa atau sebutan lainnya untuk berkenan mengusulkan 6 (enam) nama calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Lurah, sesuai dengan ketentuan pasal 37 Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Adapun persyaratan dan jadwal waktu pelaksanaan rekrutmen calon anggota PPS terlampir dalam surat permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama di ucapkan terimakasih Tembusan ; KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Ketua, 1. Ketua KPU Provinsi Bali 2. Walikota Denpasar 3. Camat Se Kota Denpasar I Gede John Darmawan, SH., M.Kn.

SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :.... b. Jenis Kelamin :.... c. Pekerjaan : d. Tempat dan Tanggal : Lahir/Umur : /.. Tahun e. Alamat Tempat Tinggal :.... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kota Denpasar Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK, PPS dan KPPS. 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan...Kecamatan Kota Denpasar dalam Pemilihan Umum Walikota dan Wakil Walikota Denpasar Tahun 2015. Dibuat di.pada tanggal Yang membuat pernyataan Materai Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (. )

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Alamat : Jalan Raya Puputan Renon Denpasar E-mail: kpudenpasar@gmail.com; www.kpu-denpasarkota.go.id Telp. : (0361) 226573 Fax. (0361) 264991 PERSYARATAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DENPASAR TAHUN 2015 Nomor : 119/KPU-Kota-016.433809/IV/2015 Dalam rangka melaksanakan Undang undang Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan Calon Anggota PPS sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/ Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/ Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya : a) warga negara Indonesia; b) berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c) setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d) mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; e) tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; f) berdomisili dalam wilayah kerja PPS; g) mampu secara jasmani dan rohani; h) berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP.

k) belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 2. Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan : a) Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK/ PPS/KPPS; b) Fotocopi KTP yang masih berlaku; c) Fotocopi ijasah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat berwenang; d) Surat pernyataan calon anggota PPS yang ditandatangani diatas materai Rp.6000 (Formulir terlampir atau dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota Denpasar: www.kpu-denpasarkota.go.id ); e) Surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit terdekat; f) Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan (Formulir terlampir atau dapat di ambil di KPU Kota Denpasar atau Web KPU Kota Denpasar: www.kpu-denpasarkota.go.id ); Pas Foto 4 x 6 ( 2 lembar); 3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi, dimasukkan dalam map warna biru dan di depan map di tulis : i. Nama :. ii. Alamat iii. No telp iv. Calon PPS :. :. : Desa/Kelurahan Kecamatan. 4. Berkas pencalonan agar diserahkan ke KPU Kota Denpasar paling lambat tanggal 12 Mei 2015. 5. Jadwal dan waktu seleksi PPS adalah sebagai berikut : NO PANITIA ADHOC MULAI BERAKHIR 1 Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/ Dewan Kelurahan 2 Pengajuan nama nama PPS dari masing masing Desa 3 Mempersiapkan SK PPS oleh KPU Kabupaten/ Kota 20 April 2015 25 April 2015 20 April 2015 12 Mei 2015 13 Mei 2015 17 Mei 2015 4 Pengangkatan dan Pelantikan 18 Mei 2015 6. Pengambilan dan pengembalian formulir berkas calon dilaksanakan di KPU Kota Denpasar setiap hari kerja, Senin Jumat ( 09.00 15.00 Wita). 7. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi kantor KPU Kota Denpasar. Denpasar, 19 April 2015 KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA DENPASAR Ketua, I Gede John Darmawan, SH., M. Kn.

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KOTA DENPASAR Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :.... b. Jenis Kelamin :.... c. Tempat dan Tanggal : Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan : e. Alamat Tempat Tinggal :.... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kota Denpasar Nomor 119/KPU-Kota-016.433809/IV/2015 Tanggal 19 April 2015. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 18 Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum / Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Dibuat di pada tanggal Pendaftar Materai (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Pass foto DAFTAR RIWAYAT HIDUP 4x6 1. Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl :.. Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Nomor Telpon :.. 8. Status Perkawinan : a) Belum / sudah / pernah kawin *) b) Nama istri / suami *).. c) Jumlah anak. Orang 9. Pengalaman Pekerjaan : a) b) c) d) 10. Pengalaman Organisasi : a) b) c) 11. Penghargaan yang :.. pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti) 12. Lain-lain :.. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS). Denpasar, Tanggal...2015 Yang membuat pernyataan. Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan