Oleh : DWI LUNARTA D.S. SIAHAAN TESIS

PERBANDINGAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB INTRAVENA DENGAN KETAMIN 0,7 MG/KGBB INTRAVENA DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBAT INDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB INTRAVENA PADA ANESTESI UMUM Oleh : DWI LUNARTA D.S. SIAHAAN TESIS DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN 2010

PERBANDINGAN KETAMIN 0,5 MG/KGBB INTRAVENA DENGAN KETAMIN 0,7 MG/KGBB INTRAVENA DALAM PENCEGAHAN HIPOTENSI AKIBATINDUKSI PROPOFOL 2 MG/KGBB INTRAVENA PADA ANESTESI UMUM TESIS Oleh Dwi Lunarta D.S. Siahaan Pembimbing I : dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV. Pembimbing II : dr. Soejat Harto, SpAn. Tesis Ini Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN 2010

KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya sampaikan pada Tuhan karena atas karunianya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidkan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian di bidang anestesiologi. Dengan segala keterbatasan penulis menyadari penelitian serta penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati saya mengharapkan masukan dari semua pihak di masa yang akan datang. Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi perkembangan anestesiologi di Indonesia. Pada kesempatan ini perkenankanlah saya menyatakan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada: Bapak Rektor, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas ini. Bapak Dekan Fakultas Kedokteran, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Fakultas ini. Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan, Rumah Sakit Haji Medan dan Rumkit Dam/I BB Putri Hijau Medan yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini. Dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih kepada dr. Akhyar H. Nasution, SpAn KAKV dan dr. Soejat Harto, SpAn sebagai pembimbing penelitian saya, dimana atas bimbingan, pengarahan dan sumbang saran yang telah diberikan, saya dapat menyelesaikan penelitian ini tepat waktunya. Rasa penghargaan setinggi-tingginya kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC, sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Hasanul Arifin, SpAn KIC, KAP, sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan

Reanimasi, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn KNA, sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi, dan dr. Akhyar H. Nasution, SpAn KAKV, sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Reanimasi atas nasihat dan keikhlasan telah mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya selama menjalani program pendidikan ini. Rasa hormat dan terima kasih saya sampaikan kepada guru-guru saya: dr. A. Sani P. Nasution, SpAn KIC, dr. Chairul Mursin, SpAn, dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn, dr. Soejat Harto, SpAn, dr. Muhammad AR, SpAn, dr. Ade Veronika, SpAn KIC, dr. Tjahaya Indra Utama, SpAn, dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn, dr. Walman Sihotang, SpAn, dr. Tumbur SpAn, dr. Dadik W. Wijaya, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, dr. Guido M. Solihin, SpAn, Mayor CKM dr. Nugroho K.S., SpAn dan yang lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes yang telah meluangkan waktu sebagai pembimbing Metode Penelitian dan Analisa Statistik yang telah memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ini. Kepada seluruh pasien dan keluarganya di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, Rumah Sakit Pirngadi Medan, Rumah Sakit Haji Medan, Rumkit Dam I/BB Putri Hijau Medan yang besar perannya sebagai guru kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan terima kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada teman-teman Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran yang telah banyak membantu dan memberi semangat dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini.

Rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan kepada kedua orang tua saya tercinta Bapak Prof. dr. Oloan S.M. Siahaan, SpAn KIC, dan Ibu Dumasari br. Silalahi atas doa, pengorbanan, jerih payah, ketabahan dan kasih sayang beliau berdua yang telah membesarkan dan membimbing saya dengan keringat dan air mata. Demikian halnya kepada kedua mertua saya Johannes Simanjuntak (alm) dan Frieda br. Pasaribu yang senantiasa memberi nasihat, motivasi dan teladan kepada saya. Demikian juga kepada abang saya Teddy Siahaan, SE dan adik-adik saya Triana Siahaan, SE dan Fanny Siahaan, SS yang telah banyak memberikan motivasi dan dukungan moril selama mengikuti pendidikan ini. Dari hati yang tulus saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada suamiku tercinta Drs. Jofrie H. Simanjuntak dan ketiga buah hatiku tersayang Timothy William Simanjuntak, Kezia Stephanie Simanjuntak dan Karen Natalie Simanjuntak atas pengertian, doa, perhatian, dorongan semangat, kesabaran dan kesetiaan yang tulus dalam suka dan duka mendampingi saya selama pendidikan yang panjang dan melelahkan ini. Akhirnya hanya kepada Tuhan segala pujian dan ucapan syukur, semoga kita semua senantiasa diberi karunianya. Medan, 8 Desember 2010 Dwi Lunarta D.S. Siahaan

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR iv DAFTAR ISI... vii DAFTAR TABEL... x DAFTAR GAMBAR... xi DAFTAR LAMPIRAN... xii DAFTAR SINGKATAN... xiii ABSTRAK...xiv ABSTRACT.....xv BAB 1 PENDAHULUAN... 1 1.1. LATAR BELAKANG... 1 1.2. RUMUSAN MASALAH... 5 1.3. HIPOTESA... 5 1.4. TUJUAN PENELITIAN... 5 1.4.1. Tujuan Umum... 5 1.4.2. Tujuan Khusus... 6 1.5. MANFAAT PENELITIAN... 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 7 2.1. PROPOFOL... 7 2.1.1. Struktur Kimia... 8 2.1.2. Mekanisme Kerja... 9 2.1.3. Farmakokinetik... 9 2.1.4. Farmakodinamik...11 2.1.5. Interaksi Obat...14 2.2. SINDROMA INFUS PROPOFOL...14 2.3. HIPOTENSI AKIBAT PROPOFOL...14 2.3.1. Efek Hipotensi terhadap Fungsi Organ...15 2.4. KETAMIN...17 2.4.1. Struktur Kimia...17 2.4.2. Mekanisme Aksi...18 2.4.3. Farmakokinetik...19 2.4.4. Farmakodinamik...21

2.4.5. Interaksi...24 2.4.6. Efek Samping...24 2.4.7. Kontra Indikasi...25 2.4.8. Ketamin Dosis Rendah...25 2.5. KERANGKA KONSEP...27 BAB 3 METODE PENELITIAN... 28 3.1. DESAIN...28 3.2. TEMPAT DAN WAKTU...28 3.3. POPULASI DAN SAMPEL...28 3.4. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI...29 3.5. ESTIMASI BESAR SAMPEL...29 3.6. CARA KERJA...30 3.7. ALUR PENELITIAN...33 3.8. IDENTIFIKASI VARIABEL...34 3.9. RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA...34 3.10. DEFENISI OPERASIONAL...34 3.11. MASALAH ETIKA...36 BAB 4 HASIL PENELITIAN...37 4.1. KARAKTERISTIK UMUM SUBJEK PENELITIAN...37 4.2. JENIS SUKU, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN PADA KEDUA KELOMPOK PENELITIAN...38 4.3. JENIS OPERASI PADA KEDUA KELOMPOK PENELITIAN.. 40 4.4. LAMA ANESTESI DAN PS-ASA...41 4.5. KARAKTERISTIK KLINIS PERUBAHAN HEMODINAMIK PADA KEDUA KELOMPOK...42 4.6. KEJADIAN HIPOTENSI PADA KEDUA KELOMPOK...50 4.7. EFEK SAMPING SETELAH PEMBERIAN KETAMIN PADA KEDUA KELOMPOK PENELITIAN...51 BAB 5 PEMBAHASAN...52

5.1. GAMBARAN UMUM...52 5.2. PERUBAHAN HEMODINAMIK...52 5.2.1. Perubahan Tekanan Darah Sistolik, Diastolik dan Tekanan Arteri Rerata...52 5.2.2. Kejadian Hipotensi Akibat Induksi Propofol....55 5.2.3. Perubahan pada Laju Jantung...55 5.2.4. Perubahan pada Laju Nafas...57 5.3. EFEK SAMPING...59 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN...60 DAFTAR PUSTAKA...62

DAFTAR TABEL Halaman Tabel 4.1. Karakteristik Sampel Penelitian pada Kedua Kelompok 37 Tabel 4.2. Jenis Suku, Pendidikan dan Pekerjaan pada Kedua Kelompok Penelitian 39 Tabel 4.3. Jenis Operasi pada Kedua Kelompok Penelitian 40 Tabel 4.4. Lama Anestesi dan Status Fisik ASA. 41 Tabel 4.5.1. Karakteristik Klinis Perubahan Hemodinamik PreOperasi 42 Tabel 4.5.2. Tabel 4.5.3. Tabel 4.5.4. Tabel 4.5.5. Tabel 4.5.6. Tabel 4.5.7. Tabel 4.5.8. Tabel 4.6. Karakteristik Klinis Perubahan Hemodinamik Setelah Ketamin Skor Sedasi Setelah Pemberian Ketamin Karakteristik Klinis Perubahan Hemodinamik Setelah Propofol Depresi Nafas dan Henti Nafas Setelah Pemberian Propofol Karakteristik Klinis Perubahan Hemodinamik Setelah Intubasi Karakteristik Klinis Perubahan Hemodinamik Lima menit Setelah Intubasi Perubahan Hemodinamik pada Masing-Masing Kelompok Kejadian Hipotensi dan Penurunan Sistolik, Diastolik, MAP Setelah Pemberian Propofol pada Kedua Kelompok 43 43 44 44 45 46 47 50

DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1. Rumus Bangun Propofol 8 Gambar 2.2. Rumus Bangun Ketamin 18 Gambar 4.1. Perubahan Tekanan Darah Sistolik 48 Gambar 4.2. Perubahan Tekanan Darah Diastolik 48 Gambar 4.3. Perubahan Tekanan Arteri Rerata 49 Gambar 4.4. Perubahan Laju Jantung 49

DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 Riwayat Hidup Peneliti 67 Lampiran 2 Penjelasan Mengenai Penelitian 68 Lampiran 3 Persetujuan Setelah Penjelasan ( Informed Consent ) 71 Lampiran 4 Lembaran Observasi Perioperatif Pasien 72 Lampiran 5 Persetujuan Komite Etik FK USU 73 Lampiran 6 Randomisasi Blok Sampel Penelitian 74 Lampiran 7. Daftar Sampel Penelitian 75

DAFTAR SINGKATAN ASA ACTH BB BMI CBF CMRO2 CPP EEG GABA ICP IV NS PS PONV S SD NMDA = American Society of Anesthesiology = Adreno Cortico Tropic Hormone = Berat Badan = Body Mass Index = Cerebral Blood Flow = Cerebral Metabolic Rate Oxygen = Cerebral Perfusion Pressure = Electro Encephalography = Gaba Amino Butiric Acid = Intra Cranial Pressure = Intra Vena = Non Significant = Physical State = Post Operative Nausea and Vomiting = Significant = Standard Deviation = N-methyl d-aspartate

ABSTRAK Latar belakang dan tujuan : Kestabilan hemodinamik selama tindakan induksi anestesi perlu diperhatikan untuk keselamatan pasien. Obat induksi yang sering digunakan adalah propofol, karena onsetnya yang cepat, durasi yang singkat, waktu pulih sadar yang cepat, mempunyai efek amnesia dan anti emetik. Namun propofol mempunyai kelemahan yaitu dapat menyebabkan hipotensi. Ketamin diketahui memiliki efek stimulan langsung pada sistem saraf simpatis yang akan meningkatkan tekanan darah dan laju jantung. Efek ketamin untuk mencegah hipotensi pada induksi propofol sudah pernah diteliti pada dosis 0,5 mg/kgbb IV. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan efektifitas ketamin dosis 0,5 mg/kgbb IV dengan dosis 0,7 mg/kgbb IV dalam upaya mendapatkan dosis yang lebih tepat dan aman untuk mencegah kejadian hipotensi akibat induksi propofol 2 mg/kgbb IV pada anestesi umum. Metode : Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Fakultas Kedokteran USU, penelitian uji klinis acak terkontrol tersamar ganda pada 80 subjek penelitian berumur 15 60 tahun dengan PS ASA I-II yang akan menjalani pembedahan elektif dengan anestesi umum dan induksi dengan propofol 2 mg/kgbb IVdi RS H. Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaringnya. Setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, pasien dibagi dalam 2 kelompok. 40 pasien mendapat ketamin 0,5 mg/kgbb IV dan 40 pasien mendapat ketamin 0,7 mg/kgbb IV. Ketamin diberikan satu menit sebelum induksi. Kedua kelompok mendapat perlakuan sama, diberi infus RL 2 cc / kg BB / jam sejak puasa dan 10 menit sebelum induksi dipremedikasi dengan petidin 1 mg/ kgbb IV dan Midazolam 0,06 mg/kgbb IV. Dilakukan pengukuran tekanan darah sistolik, diastolik, tekanan arteri rerata, laju jantung dan laju nafas pada saat sebelum premedikasi, setelah pemberian ketamin, setelah induksi propofol, setelah intubasi dan lima menit setelah intubasi. Hipotensi ditetapkan bila terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 20% dari basal. Efek samping yang timbul selama pemberian ketamin juga dicatat. Hasil : Kejadian hipotensi pada kelompok Ketamin 0,5 mg/kgbb IV dan kelompok Ketamin 0,7 mg/kgbb IV secara statistik tidak berbeda bermakna (10% dan 12,5%). Terlihat penurunan tekanan darah sistolik, diastolik dan tekanan arteri rerata dibandingkan dengan pre operasi pada kedua kelompok setelah induksi, dan secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p> 0,05). Didapati penurunan laju nafas pada kelompok Ketamin 0,5 mg/kgbb IV dan kelompok Ketamin 0,7 mg/kgbb IV setelah pemberian ketamin dan propofol dan dengan uji statistik terdapat perbedaan yang bermakna (p< 0,05). Kejadian henti nafas setelah induksi hanya terjadi pada kelompok Ketamin 0,5 mg/kgbb IV (12,5%). Kejadian mual dan muntah, halusinasi, hipersalivasi, dan spasme laring, tidak terlihat pada kedua kelompok, tetapi terdapat 1 orang yang mengalami spasme otot di ekstremitas atas dan bawah. Kesimpulan : Ketamin dengan dosis 0,5 mg/kgbb IV tidak berbeda bermakna dengan ketamin dosis 0,7 mg/kgbb IV dalam pencegahan kejadian hipotensi akibat induksi propofol. Kata Kunci : ketamin, propofol, hipotensi, anestesi umum.

ABSTRACT Background and objective: The stability of hemodynamic during induction of anesthesia is an important thing for safety and the well being of patient. The drug of induction commonly used is Propofol, but adverse effect of intravenous propofol as a sole agent are decrease in blood pressure and heart rate, apnea or hypoventilation which can result in arterial oxygen desaturation. Ketamine has the effect of sympathetic stimulation leading to increases in arterial pressure and heart rate. The effect of ketamine 0,5 mg/kgbw intravenous to prevent hypotension after induction of propofol has been studied. The aim of this study is to compare efficacy of ketamine dose 0,5 mg/kgbw with dose 0,7 mg/kgbw injected intravenously to elicit more appropriate and safer dose for prevention of hypotension after induction of propofol. Method: After getting the approval from the Ethic Committe of USU Medical School, a randomized clinical trial study on 80 patients, 15 to 60 years, physical state ASA I-II who underwent elective surgery with general anesthesia and induction with propofol 2 mg/kgbw intravenous in Adam Malik General Hospital Medan and its network hospital. The sample are divided into two groups each with 40 subjects. Group A received ketamine 0,5 mg/kgbw and group B received ketamine 0,7 mg/kgbw both injected intravenously 1 minute before induction. All patients received equal treatment with 2 cc/kgbw RL infusion since fasting and have a premedication ten minutes before induction with Pethidine 1 mg/kgbw and Midazolam 0.06 mg/kgbw intravenous. Systolic and diastolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate, and respiratory rate were determined and recorded before premedication, after administration of ketamine, after administration of propofol, after intubation and five minutes after intubation. Hypotension was defined as decrease in systolic blood pressure more than 20% from the basal value. An incidence of any side effects were also recorded. Outcome: The statistically calculation showed that there were no significant difference in prevention of hypotention after induction in both groups (10% compare with 12,5 %). Decrease of blood pressure was found in both groups after induction and statistically was not significant. Respiratory depression after ketamine and induction was found in both groups and apnea after induction was found only in group Ketamine 0,5 mg/kgbw. There were no episodes of nausea and vomiting, hallucination, hypersecretion, laryngospasme in both groups, but there was one sample present with a transient muscular spasm in group B. Conclusion: There were no significant difference in prevention of hypotention after induction of propofol between group ketamine 0,5 mg/kgbw compare with ketamine 0,7 mg/kgbw intravenously. Key Word : ketamine, propofol, hypotension, general anesthesia xv