7. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pemilihan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban TPS a. Jadwal Rekrutmen KPPS (15 Nopember 14 Januari 2017) NO URAIAN MULAI BERAKHIR 1 KPU Kabupaten Buleleng mengumumkan rekrutmen pembentukan KPPS dan Petugas Ketertiban TPS beserta persyaratannya di laman KPU Kabupaten Buleleng dan Papan Pengumuman 2 KPU Kabupaten Buleleng mensosialisasikan rekrutmen pembentukan KPPS dan Petugas Ketertiban TPS serta bersurat ke PPK PPS untuk mengumumkan Rekrutmen KPPS dan Petugas Ketertiban TPS 3 PPS Berkoordinasi dengan Kepala Desa/Lurah dan Kepala Dusun/Lingkungan Banjar terkait pembentukan KPPS dan Usulan Petugas Ketertiban TPS 4 Pengambilan dan pengembalian formulir Pendaftaran Calon KPPS 5 Test Wawancara calon angota KPPS oleh PPS dan Pengusulan jumlah Petugas Ketertiban TPS 6 Pembuatan SK KPPS oleh KPU Kabupaten Buleleng dan Pengusulan nama nama Petugas 15 Nopember 15 Nopember 15 Nopember 21 Nopember 5 Desember 14 Desember 18 Nopember Jumat, 14 Januari 2017 21 Nopember 2 Desember 9 Desember 23 Desember Ketertiban TPS 7 Pengangkatan dan Pelantikan KPPS oleh PPS 11 Januari 2017 Singaraja, 14 November Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Buleleng Ketua, Gede Suardana 5
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BULELENG ALAMAT: JL. AHMAD YANI NO. 95 SINGARAJA Telp: 0362-23397 Fax: 0362-32173 PENGUMUMAN PERSYARATAN CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BULELENG TAHUN 2017 Dalam rangka melaksanakan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dan Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Buleleng Nomor: 137/Kpts/KPU-Kab- 016.433727/Tahun Tentang Perubahan Ke Enam atas Keputusan KPU Kabupaten Buleleng Nomor 26/Kpts/KPU-Kab-016.433727/Tahun tentang Tahapan, Program dan Jadwal Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Buleleng Tahun 2017, membuka pendaftaran untuk menjadi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Buleleng tahun 2017, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan Calon Anggota KPPS sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya: a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; e. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS; f. mampu secara jasmani dan rohani; g. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Buleleng atau DKPP; j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; periode (2005-2009) dan (2010-2014) 2. Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan : a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS; b. Fotocopi KTP yang masih berlaku; c. Fotocopi ijazah terakhir yang telah di legalisir oleh pejabat berwenang;
d. Surat pernyataan calon anggota PPS yang ditandatangani diatas materai Rp.6000,- (Formulir dapat di ambil di PPS Desa masing - masing; e. Surat keterangan kesehatan jasmani dan rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit terdekat; f. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan; g. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; 3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli untuk KPU Kabupaten Buleleng dan 2 (dua) fotocopy masing-masing untuk PPK dan arsip PPS, dimasukkan dalam map warna merah dan di depan map di tulis : Nama :. Alamat :. No telp. :. Calon PPS : Desa/Kelurahan... Kecamatan :. 4. Berkas pencalonan dapat diambil di kantor PPS setiap Desa atau download di www.kpu-bulelengkab.go.id bagian pengumuman 5. Pendaftaran dilakukan setiap hari kerja di kantor PPS wilayah yang bersangkutan atau paling lambat tanggal 2 Desember 6. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor PPS masing masing atau KPU Kabupaten Buleleng. Singaraja, 14 Nopember. Ketua, Gede Suardana
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BULELENG TAHUN 2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin :... c. Tempat :... dan Tgl. Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan :... e. Alamat Tempat Tinggal :... f. No Telp/Hp :. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS Desa/Kelurahan Kecamatan... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 53 Undang undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di pada tanggal.. Pendaftar Materai 6000 (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMILIHAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BULELENG TAHUN 2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :.... b. Jenis Kelamin :.... c. Pekerjaan :.... d. Tempat dan :.... Tanggal Lahir/Umur : /.. Tahun e. Alamat Tempat Tinggal :.... f. No Telp/Hp :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Buleleng Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Buleleng atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai KPPS. (Periode 2005-2009 dan periode 2010-2014) 6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa/Kelurahan...Kecamatan Kabupaten Buleleng dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Buleleng tahun 2017. Dibuat di pada tanggal Yang membuat pernyataan Materai (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS Pass foto 4x6 1. Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl : / Tahun Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Nomor Telpon :.. 8. Facebook/ :. Email 9. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *).. c. Jumlah anak. Orang 10. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... 11. Pengalaman Organisasi : a... b... c... 12. Penghargaan yang :.. pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti) 13. Lain-lain :.. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Buleleng Tahun 2017....,...... Yang membuat pernyataan Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (.)