Nomor :... Nomor :...

DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor :... Nomor :... Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Yogyakarta, pada hari tanggal. bulan.. tahun.., oleh dan antara : I..(nama), Kepala UPT Puskesmas yang berkedudukan dan berkantor di Jalan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor :, tanggal, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili UPT Puskesmas, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; II... (nama bidan), Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan dan bertempat tinggal di, dalam hal ini bertindak sebagai bidan praktek mandiri dengan penetapan (Surat Ijin Praktek Bidan ) Nomor tanggal., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan : PASAL 1 KETENTUAN UMUM 1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah; 2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran; 4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan; 5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat; 6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap; 7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya; 8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari; 9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan; 10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan; 11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danrawat Inap Tingkat Pertama (RITP); 12. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama dan jaringannya sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan; 13. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan Peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal; 14. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;

15. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya; 16. Rate Kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa); 17. Bidan Prakek Mandiri adalah Praktek bidan swasta perorangan PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini 2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta. PASAL 3 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pembayaran PIHAK KEDUA terhadap PIHAK PERTAMA pada pelayanan persalinan PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK 1. Hak PIHAK PERTAMA 1. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap perlu atas seizin Peserta oleh PIHAK PERTAMA; 2. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta; 3. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama 4. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA; 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA 1. Menyediakan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan; 2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada Peserta; 3. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara manual; 4. Menyediakan daftar Faskes rujukan yang bekerjasama dengan Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan. 5. Membayar biaya pelayanan kesehatan Peserta yang diberikan oleh PIHAK KEDUA ;

3. Hak PIHAK KEDUA 1. Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan; 2. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Peserta; 3. Memperoleh format pencatatan pelaporan; 4. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta; 5. Memperoleh daftar Faskes rujukan yang ditunjuk atau bekerja sama dengan Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan.. 4. Kewajiban PIHAK KEDUA 1. Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap perlu. 2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA; 3. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat darurat kepada Peserta sesuai Standar Kompetensi Profesi. 4. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama (First Contact), Kontinuitas Pelayanan (Continuity), pelayanan Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi (sebagai Care Manager); 5. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan 6. Memberitahukan secara tertulis dalam hal terjadi perubahan ketersediaan tenaga yang mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas; PASAL 5 BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini. PASAL 6 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal Satu bulan januari tahun Dua Ribu Empat Belas (01-01 - 2014) dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014). (2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini. (3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini : PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan; b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian; c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian. PASAL 7 EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN (1) Para PIHAKsepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan perjanjian kerjasama ini secara berkala (2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain: Rate Kunjungan dan Rasio Rujukan, fungsi/kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan, dan Kepatuhan serta Komitmen terhadap Perjanjian ini (3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila diperlukan) PASAL 8 MONITORING DAN PENGENDALIAN (1) Dalam rangka melakukan monitoring dan pengendalian, Para PIHAK secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain dapat melakukan monitoring terhadap pengelola jaminan kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan. (2) Apabila ternyata dalam pengelolaan jaminan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka PARA PIHAK dapat menyampaikan pendapat, menegur secara tertulis sebanyak banyaknya 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu 7 (tujuh) hari kerja. (3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK, maka PARA PIHAK akan meninjau kembali Perjanjian ini. PASAL 9 SANKSI (1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya; b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan Peserta sesuai dengan haknya c. Memungut biaya tambahan kepada peserta; dan atau d. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini. (2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja. (3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah adanya teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini. (4) Dalam hal teguran dimaksud pada ayat (3) pasal ini tidak ditanggapi, PIHAK PERTAMA dapat menyampaikan pengaduan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul. (5) Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalah gunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti merugikan PIHAK lainnya, maka PIHAK yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan PIHAK yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada Pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada PIHAK lainnya. PASAL 10 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya Jangka WaktuPerjanjian, apabila : 1. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan; 2. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijjn praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh pemerintah atau asosiasi profesi. 3. Penjamin Pihak Pertama melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia; 4. Penjamin Pihak Pertama dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan; 5. Penjamin Pihak Pertama dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku; (2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya. (3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian. (4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut. PASAL 11 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan

atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. (2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. (3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini. (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain. PASAL 13 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. (2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. (3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Wonosari PASAL 14 PEMBERITAHUAN (1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada: PIHAK PERTAMA: UPT PUSKESMAS.. Jalan Tlp : (0274) PIHAK KEDUA: (nama bidan mandiri) Jalan Tlp.. :(0274) 391503 atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARAPIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili. PASAL 15 LAIN-LAIN (1) Pengalihan Hak dan Kewajiban Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis. (2) Keterpisahan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, maka PARA PIHAK sepakat melaksanakan Perjanjian ini sesuai peraturan perundangan. (3) Perubahan Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. (4) Batasan Tanggung Jawab a. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta. (5) Hukum Yang Berlaku Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia. (6) Kesatuan Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK PERTAMA KEPALA UPT PUSKESMAS PIHAK KEDUA BIDAN PRAKTEK MANDIRI NIP (nama Bidan)

Lampiran I Perjanjian Nomor : RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN I. RUANG LINGKUP Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama; b. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), Persalinan normal, nifas (paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi c. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi d. Persalinan pervaginam tanpa penyulit e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP) a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta; c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan dan atau obat; d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes; e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan; f.bila diperlukan peserta akan memperoleh obat; g. Apabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan ; h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku; i.surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA; j.faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama. PIHAK PERTAMA KEPALA UPT PUSKESMAS PIHAK KEDUA Nama Bidan Mandiri

NIP Lampiran II Perjanjian Nomor : BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 1. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Biaya di bayarkan termasuk biaya pajak pajak yang berlaku, sedangkan mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku. a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) - Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak Jenis dan Tarif Pelayanan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Tergantung Negosiasi 1 Pemeriksaan ANC 20.000-25.000 2 Pemeriksaan PNC/neonatus 20.000-25.000 3 Pelayanan KB pemasangan : - IUD/Implan 80.000-100.000 - Suntik 10.000-15.000 4 Paket Persalinan Pervaginam Normal 500.000-600.000 5 Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan 100.000-125.000 Neonatal 6 Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan 100.000-125.000 TATACARA PEMBAYARAN A. Pengajuan klaim dari Bidan praktek mandiri jejaring fasilitas kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama diajukan kepada Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut : a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), 1 (satu) bermaterai secukupnya. b) Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3 (tiga) c) Rekapitulasi pelayanan berupa : 1. Nama penderita; 2. Nomor Identitas; 3. Alamat dan nomor telepon pasien; 4. Diagnosa penyakit; 5. Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan; 6. Besaran tarif paket; 7. Jumlah tagihan paket Rawat Jalan Tingkat Pertama (RITP) 8. Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien berupa : 1. Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA 2. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga 3. Pembayaran RJTP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang termasuk dalam komponen non Kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya 5 (lima ) hari kerja setelah diterimanya pembayaran klaim dari Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan dan setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud diterima. 4. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan. C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini; F. Pemotongan pajak atas pembayaran sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku G. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening bank, sebagai berikut : Atas nama Rekening Bank Nomor Rekening : (Nama bidan Mandiri) : Bank BPD DIY Cabang Wonosari :. PIHAK PERTAMA KEPALA UPT PUSKESMAS PIHAK KEDUA NIP Nama Bidan Mandiri

Lampiran III Perjanjian Nomor : Nomor : F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : NIK : Nomor Telepon : Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan: kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / UPT Puskesmas/Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya., 20.. Yang Membuat Pernyataan.) ( Peserta PIHAK PERTAMA KEPALA UPT PUSKESMAS PIHAK KEDUA NIP Nama Bidan Mandiri

Lampiran IV Perjanjian Nomor : Nomor : LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP) BULAN...TAHUN... Nama Faskes : Alamat : NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOS A DI RUJUK TANDA TANGAN PASIEN Total Peserta yang berkunjung =... Total Peserta yang dirujuk =... PIHAK PERTAMA KEPALA UPT PUSKESMAS PIHAK KEDUA

NIP Nama Bidan Mandiri