PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DENGAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN KANTOR CABANG METRO TENTANG

Transkripsi

1 PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DENGAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN KANTOR CABANG METRO TENTANG KEPERSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BAGI PENDUDUK YANG DIDAFTARKAN OLEH PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT NOMOR : NOMOR : /KTR/XIII-07/1217 Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari kamis, tanggal dua puluh sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas ( ) bertempat di Kabupaten Tulang Bawang Barat, oleh dan antara : I. ADEHAM, selaku Bupati Tulang Bawang Barat yang berkedudukan dan berkantor di komplek perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Kabupaten Tulang Bawang Barat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU II. RIZKA AHIATI, S.si., Apt., AAK., selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Kantor Cabang Metro, yang berkedudukan dan berkantor di Jl A H Nasution No. 123 D Kel Yosorejo Kec Metro Timur Kota Metro, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : 2353/Peg- 04/0516 tanggal 27 Mei 2016, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut : a. Bahwa PIHAK KESATU bermaksud untuk melaksanakan kewajiban menyediakan kepastian jaminan kesehatan sebagai salah satu kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap penduduk di wilayahnya sebagaimana diamanatkan dalam Program Sistem Jaminan Sosial Nasional berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. b. Bahwa program Sistem Jaminan Sosial Nasional telah menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan peraturan pelaksanaanya. c. Peraturan Pemerintah RI Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan. d. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. 1

2 Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri satu kepada yang lain dalam Perjanjian Kerja Sama Kepersertaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bagi Penduduk yang Didaftarkan oleh Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat (selanjutnya disebut PERJANJIAN ) dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut : PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN Kecuali apabila ditentukan lain dalam Perjanjian ini, istilah-istilah berikut memiliki pengertian sebagai berikut : a. Jaminan Kesehatan adalah Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap penduduk Kabupaten Tulang Bawang Barat yang iuranya dibayar oleh PIHAK KESATU melalui SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat; b. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah PIHAK KEDUA yaitu badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan; c. Peserta adalah setiap orang yang didaftarkan oleh PIHAK KESATU untuk diikutsertakan dalam Jaminan Kesehatan; d. Mutasi Peserta adalah perubahan data Peserta meliputi penambahan atau pengurangan jumlah Peserta; e. Peserta Tambahan adalah Peserta yang didaftarkan oleh PIHAK KESATU yang belum termasuk dalam data awal Peserta diberikan kepada PIHAK KEDUA; f. Manfaat adalah faedah Jaminan Kesehatan yang menjadi hak Peserta; g. Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayar secara terartur oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA atas Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA; h. Identitas Peserta adalah nomor identitas (Kartu Indonesia Sehat) Peserta BPJS Kesehatan yang diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku; i. Virtual Account adalah nomor rekening virtual yang disediakan oleh PIHAK KEDUA sebagai rekening tujuan dalam pembayaran iuran Jaminan Kesehatan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA; j. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebut dengan Faskes adalah fasilitas kesehatan yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta; k. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan; l. Pejabat yang ditunjuk adalah Pejabat yang diberikan kewenangan baik oleh PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA. PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tujuan perjanjian ini adalah sebagai dasar bagi PARA PIHAK untuk menyelenggarakan JKN-KIS BPJS Kesehatan dengan pelaksanaan pendaftaran dan pembayaran iuran bagi penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional. 2

3 PASAL 3 RUANG LINGKUP Ruang Lingkup Perjanjian ini meliputi : a. Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Nasional b. Pembayaran Iuran Peserta c. Pelayanan Kesehatan PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU Selain hak dan kewajiban PIHAK KESATU yang tersebar dalam ketentuan-ketentuan Perjanjian ini, PIHAK KESATU memiliki hak dan kewajiban pokok sebagai berikut : a. PIHAK KESATU berhak untuk : 1. Memperoleh Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Peserta yang telah terdaftar dalam daftar Peserta; 2. Menerima identitas Peserta sebagai bukti kepesertaan untuk diserahkan kepada Peserta; 3. Memperoleh informasi dari PIHAK KEDUA berkaitan dengan prosedur pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta; 4. Menyampaikan keluhan kepada PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh Peserta; 5. Memberikan masukan dan saran guna peningkatan pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta; 6. Menerima data peserta yang telah terdaftar sebagai peserta PBI Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat (by name by address) dan masing-masing Puskesmas. b. PIHAK KESATU berkewajiban untuk : 1. Melakukan pendataan Peserta yang diikutsertakan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional dengan menetapkan jumlah Peserta yang benar dan akurat; 2. Memastikan bahwa daftar peserta yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah benar dan akurat; 3. Menyerahkan daftar Peserta yang memenuhi ketentuan yang ditetapkan kepada PIHAK KEDUA, termasuk daftar Peserta tambahan dan/atau mutasi Peserta (by name by addres); 4. Menyerahkan Identitas Peserta kepada Peserta yang berhak; 5. Melakukan pembayaran iuran Peserta kepada PIHAK KEDUA secara tepat waktu dan dalam jumlah sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini; 6. Membantu PIHAK KEDUA memberikan informasi tentang ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan kepada Peserta; 7. Mentaati semua ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku. PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA Selain hak dan kewajiban PIHAK KEDUA yang tersebar dalam ketentuan-ketentuan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA memiliki hak dan kewajiban pokok sebagai berikut : a. PIHAK KEDUA berhak untuk : 1. Menerima daftar Peserta yang telah memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dari PIHAK KESATU dan melakukan migrasi terhadap daftar Peserta tersebut ke dalam database PIHAK KEDUA yang untuk selanjutnya database tersebut menjadi dasar bagi PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kepada Peserta; 3

4 2. Menagih dan menerima pembayaran iuran Peserta sebagaimana ditetapkan dalam Perjanjian ini; 3. Menolak memberikan pelayanan Jaminan Kesehatan bagi Peserta yang tidak memenuhi ketentuan dan prosedur yang ditetapkan. b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk : 1. Menerbitkan dan menyerahkan Identitas Peserta kepada PIHAK KESATU; 2. Memberikan informasi kepada PIHAK KESATU mengenai hal-hal yang berkaitan dengan prosedur pelayanan kesehatan bagi Peserta; 3. Menerima dan menindaklanjuti keluhan dari PIHAK KESATU sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang diterima oleh Peserta; 4. Memberikan jaminan kepada Peserta untuk mendapatkan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku. 5. Memberikan data peserta yang telah terdaftar sebagai peserta PBI Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat (by name by address) dan masing-masing Puskesmas. PASAL 6 PESERTA (1) Jumlah Peserta pada saat ditandatanganinya Perjanjian ini adalah sejumlah (Dua Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Delapan Puluh Dua) jiwa sesuai dengan daftar Peserta yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tulang Bawang Barat yang memuat data nama dan alamat (by name by addres) dan telah berhasil dimigrasi ke database (master file) PIHAK KEDUA. (2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan mendapatkan identitas Peserta yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA. (3) Jumlah Peserta selama jangka waktu Perjanjian dapat berubah karena adanya Mutasi Peserta yang diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK KESATU cq. Dinas Kesehatan selaku Satuan Kerja Perangkat Daerah yang ditunjuk oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 20 setiap bulan. (4) Perubahan Peserta karena mutasi Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku efektif pada tanggal 1 bulan berikutnya. (5) Mutasi Peserta hanya berlaku untuk : a. Penambahan Peserta dapat dilakukan oleh PIHAK KESATU melalui surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat. b. Tambahan anggota keluarga yang didaftarkan setelah ditandatangani Addendum Perjanjian Kerja Sama ini meliputi : 1. Suami/Istri dan pernikahan yang sah dikarenakan suami/istri terdahulu meninggal/bercerai. 2. Bayi baru lahir dan ibu yang sebelumnya telah terdaftar sebagai Peserta. 3. Anak angkat/anak tiri yang sah. c. Pengurangan Peserta dan/atau Penggantian Peserta karena salah satu sebab dibawah ini : 1. Meninggal dunia, dengan melampirkan keterangan meninggal dari pejabat yang berwewenang; 2. Perceraian, dengan melampirkan keterangan cerai dan Pengadilan Agama; 3. Pindah tempat tinggal ke luar wilayah Kabupaten/Kota/Provinsi, dengan melampirkan surat keterangan pindah dari pejabat yang berwewenang. 4. Pindah Jenis Kepesertaan, dengan melampirkan bukti registrasi pendaftaran menjadi Peserta BPJS Keseshatan melalui penanggung baru. Pengurangan Peserta akibat poin 1 s.d 4 tersebut diatas, disertai dengan penyerahan kartu peserta oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA. 4

5 (6) PARA PIHAK akan melakukan rekonsilisasi data Peserta minimal setiap 3 (tiga) bulan dan dituangkan dalam Berita Acara Rekonsilisasi Peserta yang ditandatangani oleh PARA PIHAK atau pejabat yang ditunjuk oleh PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA. (7) Proses administrasi kepesertaan mengacu kepada ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh PIHAK KEDUA. PASAL 7 IDENTITAS PESERTA (1) PIHAK KEDUA menyerahkan identitas Peserta berupa Kartu Indonesia Sehat (KIS) kepada PIHAK KESATU, untuk selanjutnya diberikan kepada Peserta sebagai bukti untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku. (2) PIHAK KESATU bertanggung jawab melakukan pendistribusian dan memastikan Identitas Peserta Kartu Indonesia Sehat (KIS) diterima oleh Peserta yang sah. PASAL 8 IURAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN (1) DaLam Penyelenggaran Jaminan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, PIHAK KESATU wajib membayar sejumlah iuran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan data Peserta sebagaimana dimaksud Pasal 6 ayat (1). (2) Pembayaran iuran PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan dan tata cara pembayaran sebagaimana diuraikan sebagai berikut: a. Besaran iuran Peserta mengacu pada iuran jaminan kesehatan penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah yang diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, yaitu sebesar Rp ,- (dua puluh tiga ribu rupiah) per jiwa per bulan. b. Apabila besaran iuran jaminan kesehatan penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah per jiwa per bulan sebagaimana diatur huruf a mengalami perubahan, maka dengan adanya perubahan tersebut akan dilakukan penyesuaian iuran yang berlaku sejak tanggal berlakunya perubahan Peraturan Perundang-Undangan tersebut. c. Jumlah total iuran Peserta per bulan adalah besaran iuran Peserta dikalikan jumlah Peserta. d. PIHAK KESATU membayarkan iuran penduduk yang didaftarkannya dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional kepada PIHAK KEDUA dengan menggunakan sumber dana dari APBD Kabupaten Tulang Bawang Barat dengan Mata Anggaran Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta Tahun 2017 untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional sejumlah penduduk yang didaftarkan oleh PIHAK KESATU. e. Pembayaran Iuran Peserta dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Tahap I (satu) dibayarkan pada bulan April 2017 untuk iuran bulan Januari s.d Juni 2017; 2. Tahap II (dua) dibayarkan pada bulan Juli 2017 untuk iuran bulan Juli s.d Desember 2017 dan iuran penambahan Peserta bulan Januari s.d Juni 2017; 3. Tahap III (tiga) dibayarkan pada bulan November 2017 untuk penambahan Peserta tambahan dari bulan Juli s.d November Pembayaran peserta tambahan bulan Desember 2017 akan dibayarkan pada pembayaran iuran peserta tahap awal pada tahun f. Pembayaran Iuran oleh PIHAK KESATU dilakukan melalui Virtual Account dengan Nomor dan Nama Bank yang akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA. 5

6 g. Apabila PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran atau masih ada iuran yang tertunggak pada masa perjanjian, maka PIHAK KESATU melakukan pelunasan terhadap iuran yang tertunggak tersebut dalam tahun anggaran berikutnya. PASAL 9 PELAYANAN KESEHATAN Pemberian jaminan Pelayanan Kesehatan oleh PIHAK KEDUA meliputi: a. Pemberian Manfaat diberikan bagi Peserta yang telah didaftarkan dan telah memiliki Identitas Peserta. b. Pemberian Manfaat yang akan diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan Manfaat dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional. c. Ruang Lingkup pemberian Manfaat atau pelayanan kesehatan mengacu kepada Peraturan Perundangan yang berlaku. d. Hak kelas perawatan rawat inap bagi penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat di Faskes Tingkat Lanjutan adalah kelas 3 (tiga). e. Prosedur pelayanan diberikan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku. PASAL 10 SANKSI (1) Apabila PIHAK KEDUA dalam melaksanakan kewajibannya tidak sesuai ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini mengakibatkan kerugian terhadap PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU berhak : a. Menegur PIHAK KEDUA secara lisan; b. Apabila setelah teguran lisan, PIHAK KEDUA tetap tidak melaksanakan kewajibannya,maka PIHAK KESATU berhak memberikan peringatan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 2 (dua) kali dengan jangka waktu masing-masing peringatan adalah 10 (sepuluh) hari; c. Apabila PIHAK KEDUA tidak mengindahkan peringatan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b ayat ini,maka PIHAK KESATU dapat menangguhkan pelaksanaan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. (2) Apabila PIHAK KESATU dalam melaksanakan kewajibannya tidak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini mengakibatkan kerugian terhadap PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA berhak : a. Menegur PIHAK KESATU secara lisan; b. Apabila setelah teguran lisan, PIHAK KESATU tidak melaksanakan kewajibannya, maka PIHAK KEDUA berhak memberikan peringatan secara tertulis kepada PIHAK KESATU sebanyak 2 (dua) kali dengan jangka waktu masing-masing peringatan 10 (sepuluh) hari; c. Apabila PIHAK KESATU tidak mengindahkan peringatan sebagaimana tersebut pada huruf a dan b, maka PIHAK KEDUA dapat menangguhkan pelaksanaan Perjanjian ini, termasuk untuk menghentikan jaminan pelayanan kesehatan kepada Peserta. PASAL 11 JANGKA WAKTU (1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 dan berakhir pada tanggal 31 Desember

7 (2) PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya untuk memperpanjang Perjanjian ini dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian atau dalam waktu yang disepakati PARA PIHAK. (3) Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang jangka waktu Perjanjian ini, maka PARA PIHAK akan menuangkannya dalam suatu Amandemen atau Addendum yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. (4) Apabila selambat-lambatnya dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK KESATU untuk memperpanjang waktu Perjanjian ini, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya pada saat tanggal berakhirnya Perjanjian. PASAL 12 PENGAKHIRAN (1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut : a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektiif pada tanggal ditandatanganinya persetujuan pengakhiran tersebut; b. Salah satu Pihak melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 2 (dua) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 10 (sepuluh) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan. (2) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum diselesaikan atau masih tertunggak oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya. (3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Hukum Undang-Undang Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlakukannya suatu putusan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk pembatalan/pengakhiran suatu Perjanjian. PASAL 13 PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI (1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. (2) Apabila penyelesaian secara musyawarah tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesain perselisihan tersebut melalui pengadilan. (3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Menggala. 7

8 PASAL 14 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang, pemberontakan,huru- hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. (2) Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksankan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan secara maksimal untuk tetap melaksankan kewajibannya sebagiamana yang diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. (3) Apabila peristiwa Force Majeure berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu Perjanjian ini. (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibatnya terjadinya peristiwa Force Majeure merupakan tanggung jawab masing masing Pihak. PASAL 15 PENGALIHAN Hak dana Kewajiban PARA PIHAK berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya. PASAL 16 KORESPONDENSI (1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataanpernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili yang dialamatkan kepada : PIHAK KESATU : Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat Jl Raya Penumangan, Komplek Perkantoran Bupati Tulang Bawang Barat Up. : Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat Ka. Seksi Jaminan Kesehatan Telp : Winingsih,SST :

9 PIHAK KEDUA : BPJS Kesehatan Cabang Metro Jl A H Nasution No 123 D Kel Yosorejo Kec Metro Timur Up : BPJS Kesehatan Cabang Metro Ka.Unit Pemasaran KLOK Tulang Bawang Barat Telp : Agung Adhi Putra : Dodi Sumardi : Fax : atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis. (2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman melalui telex atau faksimile dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabnnya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faximile pengiriman faximile. PASAL 17 ADDENDUM / AMANDEMEN (1) Perjanjian ini tidak dapat diubah, ataupun ditambah, kecuali dibuat dengan surat perjanjian perubahan atau tambahan (Addendum/Amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK. (2) Hal-hal yang belum diatur atau terjadinya perubahan (Addendum) dalam Amandemen pertama ini akan ditentukan kemudian oleh PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam Perjanjian ini. (3) Perubahan (Addendum) terhadap Perjanjian ini dilakukan atas dasar persetujuan PARA PIHAK. PASAL 18 HUKUM YANG BERLAKU Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum yang berlaku di Republik Indonesia. PASAL 19 PERNYATAAN DAN JAMINAN (1) Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa pelaksanaan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini dilaksanakan secara profesional dengan penuh tanggung jawab dan atas dasar hubungan yang saling menguntungkan. (2) Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa wakil dari masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini, mempunyai kuasa dan wewenang penuh untuk mengikatkan diri baik untuk menandatangani Perjanjian ini maupun terlibat langsung dalam pelaksanaan Perjanjian ini. (3) Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa Pihaknya adalah pihak yang sah memegang semua perizinan, persetujuan yang diperlukan sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini. 9

10 (4) Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan serta menjamin bahwa penandatanganan dan pelaksanaan Perjanjian ini tidak bertentangan atau melanggar atau berbenturan dengan kaidah-kaidah hukum dan peraturan perundang-undangan serta kebijakan-kebijakan Pemerintah Indonesia atau Pihak yang berwenang lainnya. PASAL 20 TANGGUNG JAWAB (1) PIHAK KESATU bertanggung jawab untuk menjamin keakuratan dan validitas daftar peserta yang diberikan kepada PIHAK KEDUA. Sehingga PIHAK KEDUA dilepaskan dari segala tanggung jawab dan tuntutan apabila terjadi ketidakbenaran atas daftar peserta yang diberikan oleh PIHAK KESATU tersebut. (2) PIHAK KESATU bertanggung jawab atas pendistribusian Identitas Peserta untuk sampai ketangan Peserta yang sah, agar Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketetntuan peraturan perundang-undangan. (3) Tanggung jawab dan kewajiban PIHAK KEDUA sebagai penyelenggara Jaminan Kesehatan hanya terbatas pada tanggung jawab dan kewajiban-kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana yang diatur dan dinyatakan secara tegas dalam Perjanjian ini dan ketentuan ketentuan lainnya yang berkaitan dengannya maupun perubahan-perubahannya, penambahan-penambahannya, penggantianpenggantiannya dan/atau pembaharuan-pembaharuannya yang dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh PARA PIHAK. PASAL 21 LAIN-LAIN (1) Keterpisahaan Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya. (2) Ganti Kerugian Segala penyalahgunaan Identitas Peserta dan hak-hak yang timbul didalamnya yang menyebabkan kerugian bagi PIHAK KEDUA menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK KESATU. Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA RIZKA ADHIATI, S.SI., APT., AAK. Drs. ADEHAM, M.Pd 10