PENGGANTIAN KERUSAKAN BAHAN / PERALATAN

dokumen-dokumen yang mirip
PELAKSANAAN KOMPENSASI

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB JABATAN

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR. Hal

STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) LAYANAN LABORATORIUM

TATA TERTIB PENGAJARAN

PERATURAN AKADEMIK POLITEKNIK INDRAMAYU 2009

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI. Hal

Pedoman dan Tata Tertib di Laboratorium UNSIMAR Poso PJM. Pusat Penjaminan Mutu Unsimar 1

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI

PERATURAN DIREKTUR POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA NOMOR 1 TAHUN 2015 TENTANG PERATURAN AKADEMIK DAN TATA TERTIB MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

LAYANAN PBM LABORATORIUM M. Bruri Triyono (Pelatihan Tenaga Teknisi PT/SMK)

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO Nomor :... tentang PENYELENGGARAAN UJIAN SEMESTER DI UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

FORMULIR BEASISWA ARTAJASA 2014

MANUAL PROSEDUR: PENGGUNAAN LABORATORIUM UNTUK PENELITIAN

MANUAL PROSEDUR PELAKSANAAN TUGAS AKHIR

Jumlah tanggungan (anak) : 9. Alasan mengajukan beasiswa : a. 10. No Rekening :

PIHAK TERKAIT Mahasiswa, Laboratorium Lapangan, Jurusan, Fakultas REVISI KE : 1

JUDUL PENGGUNAAN LABORATORIUM. PIHAK TERKAIT Mahasiswa, Laboratorium, Jurusan, Fakultas REVISI KE : 1

PEDOMAN TUGAS AKHIR JURUSAN TEKNIK ELEKTRO No : 070/N /PP/2005 POLITEKNIK NEGERI JAKARTA DEPOK 2005

STANDARD OPERATING PROSEDUR (SOP) LAYANAN LABORATORIUM ILMU KOMUNIKASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO

LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN BARAT NOMOR : 65 Tahun 2014 TANGGAL : 1 Desember 2014 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG NOMOR :..

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA FKIP UNIVERSITAS SYIAH KUALA

KEPUTUSAN SENAT AKADEMIK INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Nomor : 16/SK/K01-SA/2003 TENTANG PENGANUGERAHAN GELAR AKADEMIK INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

BUKU PANDUAN PERATURAN LABORATORIUM LABDASAR. (edisi 4 November 2008)

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT

1. PENDAHULUAN Tujuan. Tujuan dokumen TUPOKSI Organisasi Jurusan ini adalah

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 19 TAHUN 2001 TENTANG IJIN MEMAKAI TANAH NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TARAKAN,

RANCANGAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA TENTANG BADAN HUKUM PENDIDIKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

NO. KELENGKAPAN KETERANGAN. 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik)

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25/PMK.01/2014 TENTANG AKUNTAN BEREGISTER NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25/PMK.01/2014 TENTANG AKUNTAN BEREGISTER NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

NO. KELENGKAPAN KETERANGAN. 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik)

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 30 TAHUN 1990 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, MEMUTUSKAN:

BUPATI MURUNG RAYA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR 16 TAHUN 2017 TENTANG

BUKU PANDUAN TUGAS AKHIR DAN UJIAN SIDANG TUGAS AKHIR

BUPATI SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR 23 TAHUN 2014

PEDOMAN PELAKSANAAN YUDISIUM

PERATURAN DAERAH KABUPATEN CIAMIS NOMOR 7 TAHUN 2007 TENTANG PERANGKAT DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CIAMIS, Menimbang : a.

KEPUTUSAN BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 10/K/I-XIII.2/7/2008

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2018 TENTANG BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM DOKTER LAYANAN PRIMER

INSTRUKSI KERJA. Peminjaman Dan Pengembalian Buku Laboratorium Perancangan Kerja dan Ergonomi Jurusan Teknik Industri

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA NOMOR /UN40/HK//2017 TENTANG PENGELOLAAN BARANG MILIK UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

Politeknik Negeri Sriwijaya BAB I PENDAHULUAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 30 TAHUN 1990 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI. Presiden Republik Indonesia,

PETUNJUK PENGISIAN. Pada halaman berikut adalah Surat Perjanjian Kerjasama, berikut ini adalah penjelasannya :

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 30 TAHUN 1990 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PANITIA PEMILIHAN RAYA IKATAN KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA

Mengingat : 1 Undang-Undang RI Nomor: 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2 MEMUTUSKAN:

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut

PENGUMUMAN. Un. 03.PPs/PP.01.1/595/2014. Bantuan Beasiswa Kualifikasi S2 Calon Pengawas Pendidikan Agama Islam

PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

LAMPIRAN I.A : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 62 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) LAYANAN LABORATORIUM E-GOVERNMENT KEBIJAKAN PUBLIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGAWAS PASAR MODAL DAN LEMBAGA KEUANGAN SALINAN

Formulir SPMI. Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 38 TAHUN 1992 TENTANG TENAGA PENDIDIKAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Manual Prosedur Pengadaan Barang Inventaris

PENGUMUMAN Nomor: /UN.16.7/KM-2014

Formulir II PAKTA INTEGRITAS

: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth. Kepala Seksi Satlak PTSP Kecamatan...

PANDUAN PELAKSANAAN PENELITIAN KERJASAMA DOSEN DAN MAHASISWA

TENTANG TATA CARA PENERBITAN SURAT KETERANGAN MISKIN UNTUK PELAYANAN BIDANG PENDIDIKAN DAN BIDANG ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 60 TAHUN 1999 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 60 TAHUN 1999 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ASOSIASI AHLI MANAJEMEN ASURANSI INDONESIA

PERATURAN AKADEMIK POLITEKNIK NEGERI SUBANG 2017

C I L A C A P PERSYARATAN IZIN LEMBAGA PELATIHAN KERJA SWASTA (LPKS)

KODE ETIK DOSEN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS ISLAM 45 (UNISMA) BEKASI NOMOR: 061/SK/UNISMA/RT/VIII/2010 TENTANG

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 60 TAHUN 1999 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

FORMULIR PENINGKATAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA

INSTRUKSI KERJA. Peminjaman Dan Pengembalian Alat Laboratorium Perancangan Kerja dan Ergonomi Jurusan Teknik Industri

PROSEDUR OPERASIONAL BAKU

FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA

BEASISWA 2016 (TULIS SESUAI JENIS BEASISWA YANG DITERIMA)

KOPERASI KESEHATAN PEGAWAI DAN PENSIUNAN BANK. (1) Badan Usaha Koperasi ini bernama KOPERASI

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 60 TAHUN 1999 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN REKTOR TENTANG PEDOMAN UMUM DAN AKADEMIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN. Pedoman Akademik 1

LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../POJK.04/2016 TENTANG NOTARIS YANG MELAKUKAN KEGIATAN DI PASAR MODAL OTORITAS JASA KEUANGAN

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

BAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS HASANUDDIN NOMOR : 16890/UN4/KP.49/2012 TENTANG KODE ETIK MAHASISWA UNIVERSITAS HASANUDDIN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR /PMK.01/2017 TENTANG AKUNTAN BEREGISTER DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 30 TAHUN1990 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH NEGARA. Sie Infokum Ditama Binbangkum 1

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR :... 1)

KETETAPAN SENAT AKADEMIK INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Nomor : 019/SK/K01-SA/2002 TENTANG KETENTUAN SENAT AKADEMIK INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

GUBERNUR JAMBI PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 08 TAHUN 2011 TENTANG

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN (BAHP)

PENGUMUMAN. Nomor: 002/YUDISIUM FKIP/UNIPMA/IV/2017

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 60 TAHUN 1999 TENTANG PENDIDIKAN TINGGI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG PENDIDIKAN TINGGI.

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LANDAK NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA FKIP UNIVERSITAS SYIAH KUALA Darussalam, Banda Aceh PROSEDUR OPERASIONAL BAKU Judul : PENGAJUAN PINDAH KE UNSYIAH

PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 18 TAHUN 2004 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BANJAR,

INSTITUT PERTANIAN BOGOR FAKULTAS EKONOMI MANAJEMEN PELAYANAN SURAT CUTI AKADEMIK. NO. POB/ESL/19 Rev.00

KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN Beasiswa PPA. 2. Bagi yang lolos seleksi tahap I dapat melakukan pengumpulan berkas mulai tanggal 1

Transkripsi:

PENGGANTIAN KERUSAKAN BAHAN / PERALATAN POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA EDISI II TAHUN 2008

KATA PENGANTAR Buku Pedoman Penggantian kerusakan bahan/peralatan ini disusun oleh Tim yang dibentuk dengan surat keputusan Direktur yang selanjutnya dibahas dan disahkan dalam rapat pimpinan (rapim) khusus yang membahas masalah penggatian kerusakan bahan/peralatan. Diharapkan pedoman ini dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan penggantian kerusakan bahan/peralatan oleh mahasiswa dijurusan dan Program Studi dalam lingkungan Polsri Mengingat buku pedoman ini masih dalam edisi perdana, kami mengharapkan masukan dari para pembaca untuk kesempurnaan buku pedoman ini dimasa yang akan datang. Hal-hal lain yang belum terakomodir dalam buku pedoman ini akan disesuaikan dengan kondisi yang ada dilapangan. Palembang, a. n Direktur, Pembantu Direktur I H. Firdaus, S.T.,M.T. NIP 131861783 Politeknik Negeri Sriwijaya 2008

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB.I : PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang 1.2 Tujuan dan Manfaat Hal BAB II : KETENTUAN UMUM 2.1 Pengertian Bahan Praktek 2.2 Pengertian Peralatan Praktek 2.3 Kategori Rusak dan Hilang BAB III: PERTANGGUNG JAWABAN ATAS KERUSAKAN BAHAN / PERALATAN 3.1 Tanggung Jawab Mahasiswa 3.2 Tata Cara Penggantian 3.3 Pelaksanaan Penggantian kerusakan/ kehilangan bahan/ peralatan praktek BAB IV : SANKSI DAN KETENTUAN KHUSUS 4.1 Sanksi 4.2 Ketentuan khusus BAB V : PENUTUP Lampiran Politeknik Negeri Sriwijaya 2008

BAB I PEDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Sisuai dengan ketentuan Peraturan Akademik dan Tata Tertib Mahasiswa Polsri Bab 8 tentang Pertanggungjawaban atas kerusakan/ kehilangan dan surat pernyataan Orang Tua / Wali sebelum mengikuti pendidikan di Polsri ( Lampir an A), maka mahasiswa harus bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan bahan/peralatan dilingkungan polsri yang disebabkan oleh kelalaian mahasiswa. Tata cara penggantian kerusakan dan kehilangan bahan/peralatan tersebut perlu diatur dalam buku pedoman sebagai acuannya. 1.2. Tujuan dan Manfaat Tujuan diterbitkanya buku pedoman ini agar tata cara penggantian bahan/peralatan dapat dipahami oleh mahasiswa dan pelaksanan kegiatan (dosen, Instruktur, teknisi, administrasi) Adapaun manfaat agar mahasiswa mengetahui hak dan tanggung jawab dalam penggunaan bahan /peralatan yang dipakai pada saat melaksanakan kegiatan pembelajaran baik tepri maupun praktek dibengkel dan di laboratorium. Bagi pelaksana kegiatan (dosen, Instruktur, teknisi, adm inistrasi) diharapkan dapat mengetahui prosedure dan tata cara yang perlu dilakukan jika terjadi kerusakan / kehilangan bahan/perlatan yang disebabkan oleh kelalaian mahasiswa. Dengan demikian proses pembelajaran akan terus berjalan sesuai dengan yang direncanakan. Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 1

BAB II KETENTUAN UMUM 2.1 Pengertian bahan Praktek Bahan Praktek adalah semua bahan habis pakai yang digunakan untuk melaksanakan pembelajaran di bengkel dan laboratorium. 2.2 Pengertian peralatan Praktek Peralatan Praktek adalah semua alat/mesin baik utama maupun penunjang yang digunakan dalam pelaksanaan pembelajaran dikelas, bengkel dan laboratorium/studio. 2.3 Kategori Rusak Hilang Kategori kerusakan meliputi : - Rusak ringan Masih dapat berfungsi tetapi tidak normal - Rusak sedang Fungsi utamanya masih dapat dioperasikan, fungsi tambahan tidak berfungsi. - Rusak berat Baik fungsi utama maupun tambahan tidak beroperasi sebagaimana mestinya. Bahan/peralatan dapat dikatakan rusak/hilang apabila : - Tidak dapat dioperasikan sesuai fungsinya - Terjadi perubahan kondisi antara sebelum dan sesudah dipakai - Tidak memenuhi jumlah sebagaimana saat bahan/peralatan tersebut dipinjam. Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 2

BAB III PERTANGGUNG JAWABAN ATAS KERUSAKAN BAHAN/ PERALATAN Dalam proses kegiatan mengikuti pembelajaran di kelas, bengkel maupun di laboratorium/studi Polsri siteiap mahasiswa diharuskan bertanggung jawab baik bahan maupun alat yang dipergunakan pada saat melaksanakan praktek. 3.1. Tanggung Jawab Mahasiswa a. Setiap mahasiswa bertanggung jawab terhadap bahan dan/atau peralatan yang dipercayakan kepadanya, baik di kelas, bengkel, laboratorium/studio dengan mengisi formulir Peminjaman Peralatan dan Permintaan bahan (LampiranB dan C), dan atau dalam bentuk penukaran koin atau mengisi buku pemeinjaman alat yang tersedia. b. Setiap mahasiswa diwajibkan mengisi Dafta Pemakaian Peralatan sebelum praktik (lampiran D) c. Apabila mahasiswa menerima bahan dan/atau peralatan yang rusak atau tidak lengkap segera melapor kepada dosen/instruktur/ teknisi yang bersangkutan. d. Mahasiswa segera melaporkan kepada dosen /instruktur/ teknisi bila merusakan, menghilangkan bahan dan/atau peralatan dipercayakan kepadanya. e. Mengabaikan peraturan pada a, b dan c dianggap sebagai pelanggaran disiplin yang berat. 3.2. Penetapan panggantian kerusakan / kehilangan bahan / peralatan a. Untuk kerusakan ringan penetapan pengantian kerusakan/kehilangan bahan/peralatan ditentukan oleh ketua jurusan (Lampiran F) b. Untuk kerusakan sedang dan berat dan/atau nilai penggantiannya melebihi Rp.500.000,-, penetapannya ditentukan oleh Direktur (Lampiran E) c. Penggantian alat harus sesuia dengan spesifikasi dan jumlah /ukuran. 3.3. Tata Cara Penggantian a. Jika terjadi kerusakan/kehilangan maka mahasiswa bersama dosen/instruktur/teknisi yang bertanggung jawab segera mengisi lembar berita acara atau formulir kerusakan/kehilangan bahan/peralatan (Lampiran E) b. Berdasarkan laporan dari dosen/instruktur/teknisi yang bersangkutan, Ketua Jurusan akan menetukan apakah mahasiswa akan didenda atau tidak terhadap bahan/peralatan yang rusak/hilang tersebut c. Penggantian kerusakan/kehilangan bahan/peralatan (untuk kategori rusak sedang dan berat) akan ditentukan oleh Ketua Jrusan untuk dilaporkan kepada Direktur. Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 3

BAB IV SANKSI DAN KETENTUAN KHUSUS 4.1 Sanksi a. Apabila mahasiswa tidak dapat / belum dapat mengganti bahan/peralatan yang rusak/hilang maka status yudisium yang bersangkutan ditunda. b. Mahasiswa tidak dapat mendaftar ulang pada semester berikutnya. 4.2 Sanksi Kerusakan/kehilangan bahan/peralatan yang disebabkan oleh mahasiswa yang melaksanakan tugas atau perintah dosen/instruktur/teknisi tidak menjadi tanggung jawab mahasiswa sepenuhnya. Kerusakan/kehilangan bahan/peralatan yang apabila dinilai penggunaanya sudah sesuai dengan prosedur operasional yang ditetapkan tidak akan dibebankan kepada mahasiswa. Apabila dinilai oleh ketua jurusan berdasarkan kondisi awal bahan/peralatan tersebut memang memilki potensi untuk rusak(misal faktor usia peralatan yang sudah tua), maka tanggung jawab penggantian tersebut menjadi tanggung jawab lembaga. Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 4

BAB V PENUTUP a. Dalam hal ini keragu-raguan dari penerapan Buku Pedoman Penggantian Kerusakan bahan/peralatan, Direktur berhak membuat penafsiran dan kebijakan yang dianggap paling tepat setelah rapat khusus yang membahas masalah itu. b. Peraturan-peraturan lain sebagai tambahan dari kode etik dan tata tertib pengajaran ini merupakan suatu kesatuan dengan pedoman ini. c. Pelaksanaan dari Buku Pedoman Penggantian kerusakan bahan/peralatan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan, dengan ketentuan bahwa segala sesuatu akan diubah dan/atau diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat ketentuan baru dalam peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 5

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali : Nama :... Tempat/Tanggal Lahi :... Pekerjaan :... Alamat :... Kode Pos...telp.... adalah orang tua / wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya ; Nama :... Tempat / tanggal lahir :... Jurusan :... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat :... Kode Pos...telp.... dengan ini menyatakan bahwa, 1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas. 2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas. 3. Bila dikemudian hari Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya dikeluarkan dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik Politeknik Negeri Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya. Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Calon mahasiswa Palembang,... Orang tua / wali materai Rp. 6000 Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 6

Lampiran B FORMULIR PEMINJAMAN PERATAN NAMA : NIM : KELAS : MATA KULIAH : NO URAIAN JUMLAH KET Mengetahui Instruktur Palembang, Ketua Group NIP NIM Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 7

Lampiran C FORMULIR PEMINTAAN BAHAN NAMA : NIM : KELAS : MATA KULIAH : INSTRUKTUR : NO URAIAN JUMLAH SAT KET Mengetahui Instruktur Palembang, Ketua Group NIP NIM Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 8

Lampiran D DAFTAR PEMAKAIAN PERALATAN NAMA ALAT : NO.INV : ASESORIES : NO NAMA PEMAKAI HARI/ TANGGAL AMBIL SAT KEMBALI KONDISI TANDA TANGAN Ketua Jurusan,... NIP Lampiran E Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 9

LAPORAN KEHIILANGAN ATAU KERUSAKAN Seksi Nomor LOGO JURUSAN Nomor Inventaris Nama Barang : Jenis Kerusakan : Nomor Tender* Nomor Artikel* Tanggal : Dapat diperbaik YA TIDAK Tempat Kejadian : Tanggal : Nama : Paraf : Kelas : Nomor : Koin Kuantitas Harga : Total : Sebab-sebab Kerusakan / Kehilangan Sketsa Alat Catatan : Halaman : Sirkulasi Instru ktur Ka.lab/ Bengkel Ketua Jurusan Direktur Ket Nama Tanggal Paraf *) diisi oleh petugas Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 10

Lampiran F (untuk jenis kerusakan yang tidak memerlukan penggantian) No. LAPORAN KERUSAKAN Instruktur Paraf Ka.Bengkel Nama / NIM : Semester : Tanggal : Nama alat / No. Inv : Kesalahan ke : Jenis Kerusakan : (rusak./patah/rompal/hilang) Pada program : No. Gambar : Penyebab : Gambar kerusakan Penyelesaian Mengetahu : Ka.Lab/Bengkel Instruktur Palembang,... Pemakai Politeknik Negeri Sriwijaya 2008 hal 11