NYERI PUNGGUNG PADA IBU HAMIL DITINJAU DARI BODY MEKANIK DAN PARITAS DI DESA KETANEN KECAMATAN PANCENG KABUPATEN GRESIK Faizatul Ummah.......ABSTRAK....... Nyeri punggung merupakan masalah umum yang sering terjadi pada ibu hamil. Nyeri punggung merupakan nyeri yang dirasakan pada area vertebra, terutama timbul akibat peregangan berlebihan atau kelelahan serta membungkuk, mengangkat atau berjalan berlebihan. Nyeri bisa bersifat ringan sampai berat hingga mengganggu aktivitas ibu hamil. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan pola aktivitas dan paritas dengan kejadian nyeri punggung pada ibu hamil di Desa Ketanen Gresik. Desain penelitian ini analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Populasi penelitian adalah ibu hamil di dusun Sono desa Ketanen Gresik pada tahun 2012 berjumlah 32 orang, sampel diambil dengan tehnik simple random sampling berjumlah 30 orang. Variabel independent yaitu body menkanik dan paritas, sedangkan variabel dependent yaitu nyeri punggung. Instrument pengumpulan data menggunakan kuesioner. Data dianalisis menggunakan model Regresi Linier Ganda dengan tingkat kemaknaan 0.05. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan dan secara statistik signifikan antara body mekanik dengan nyeri punggung. Setiap peningkatan satu skor body mekanik akan menurunkan kejadian nyeri punggung pada ibu hamil sebesar 0.02 (b= -0.02;CI 95%: -0.037 hingga -0.003; p=0.021) dan ada hubungan antara paritas dengan kejadian nyeri punggung pada ibu hamil, meskipun secara statistik tidak signifikan. Setiap peningkatan 1 skor paritas (jumlah kehamilan) akan meningkatkan kejadian nyeri punggung sebesar 0.03 (b= -0.03;CI 95%: -0.168 hingga 0.224; p=0.770). Kedua variabel ( body mekanik dan paritas) secara bersama-sama atau simultan berhubungan secara signifikan terhadap kejadian nyeri punggung pada kehamilan (p=0.004) Oleh karena itu petugas kesehatan terutama bidan agar memberikan edukasi tentang body mekanik yang baik terutama bagi ibu multigravida agar dapat menjalani kehamilannya dengan nyaman. Keywords: Pola Aktivitas, Paritas, Nyeri Punggung PENDAHULUAN.. Selama kehamilan, wanita akan mengalami perubahan baik secara anatomi, fisiologi maupun psikologi sehingga menyebabkan ketidaknyamanan selama kehamilan. Salah satu ketidaknyamanan yang sering dialami ibu hamil adalah nyeri punggung ( Varney,dkk. 2006). Nyeri punggung dan nyeri pelvis merupakan masalah yang sering terjadi selama kehamilan. Mantle et al (1977) dan Ostgaard (1997) mengemukana bahwa 50% ibu hamil yang disurvey di Inggris dan Skandinavia dilaporkan menderita nyeri punggung yang signifikan (Diane M Fraser. 2009). Hasil survei awal yang dilakukan di Dusun Sono Desa Ketanen Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik pada bulan Oktober 2011 didapatkan 10 dari ibu hamil baik primigravida maupun multigravida, 8 ibu hamil (80%) mengalami nyeri punggung dan sebagian kecil 2 (20%) ibu hamil tidak mengalami nyeri punggung. Perubahan yang terjadi pada rahim wanita hamil adalah pertambahan berat dan pembesaran rahim yang terjadi karena adanya kombinasi antara hipertrofi atau peningkatan ukuran sel dan pengaruh SURYA 32 Vol.03, No. XIII, Desember 2012
mekanis tekanan interior terhadap dinding rahim seiring perkembangan janin didalam kandungan. Sejalan dengan bertambahnya berat badan secara bertahap selama kehamilan dan semakin membesarnya ukuran rahim menyebabkan postur tubuh dan cara berjalan wanita berubah secara menyolok. Jika ibu hamil tidak memberi perhatian penuh terhadap postur tubuhnya maka ia akan berjalan dengan ayunan tubuh kebelakang akibat peningkatan lordosis. Lengkung ini kemudian akan meregangkan otot punggung dan menimbulkan rasa nyeri. Sedang perubahan pada payudara yaitu terjadi peningkatan ukuran payudara, akan menyebabkan payudara menjadi berat dan mengakibatkan nyeri punggung bagian atas (Varney. 2006). Orvieto dkk melaporkan bahwa nyeri punggung meningkat seiring usia kehamilan. ( Cunningham. 2005 ). Secara umum, nyeri punggung yang terjadi pada ibu hamil dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu perubahan postur tubuh selama kehamilan, hal ini sejalan dengan bertambahnya berat badan secara bertahap selama kehamilan dan redistribusi pemusatan, pengaruh hormonal pada struktur ligamen, pusat gravitasi tubuh bergeser kedepan dan jika dikombinasikan dengan peregangan otot abdoment yang lemah, hal ini sering mengakibatkan lekukan pada tulang lumbal yang disertai pembulatan pada bahu serta dagu yang menggantung, ada kecenderungan bagi otot punggung untuk memendek jika otot abdoment meregang sehingga dapat menyebabkan ketidakseimbangan otot disekitar pelvis, dan tegangan tambahan dapat dirasakan diatas ligament tersebut. Akibatnya adalah nyeri punggung yang biasanya berasal dari sakroiliaka atau lumbal, dan dapat menjadi gangguan punggung jangka panjang jika keseimbangan otot dan stabilitas pelvis tidak dipulihkan setelah melahirkan, aktivitas selama kehamilan juga menjadi faktor terjadinya nyeri punggung selama kehamilan, banyak tugas rumah tangga seperti menyetrika atau menyiapkan makanan yang dapat dilakukan dalam posisi duduk, bukan berdiri tetapi dilakukan dengan berdiri dalam waktu yang lama, termasuk jika ibu hamil harus mengangkat objek berat maka terjadi tegangan pada otot panggul, semua gerakan berputar sambil mengangkat merupakan gerakan yang berbahaya dan tidak boleh dilakukan ( Diane M Fraser. 2009 ). Masalah memburuk jika ternyata otot-otot wanita tersebut lemah sehingga gagal menopang uterus atau rahim yang membesar. Tanpa sokongan, uterus akan mengendur, kondisi yang membuat lengkung punggung semakin memanjang. Kelemahan otot abdoment lebih umum terjadi pada wanita grand multipara yang tidak melakukan latihan. Para wanita primigravida biasanya memiliki otot abdoment yang sangat baik karena otot tersebut belum pernah mengalami peregangan sebelumnya. Dengan demikian, keparahan nyeri punggung bagian bawah biasanya meningkat seiring paritas (Varney.2007). Selain faktor diatas, risiko nyeri punggung pada kehamilan meningkat pada wanita yang sebelumnya mengalami nyeri punggung dan kegemukan. Terdapat beberapa langkah sederhana yang dapat dianjurkan oleh bidan kepada ibu untuk mengurangi nyeri punggung, seperti mempertahankan postur yang baik, dengan memperhatikan mekanisme tubuh yang baik terutama saat mengangkat benda, melakukan latihan tranversus serta latihan menengadakan pelvis dalam posisi berdiri, duduk dan berbaring, tidak berdiri terlalu lama. (Diane M Fraser. 2009), menggunakan BH yang pas dan menopang, menghindari pekerjaan yang tingginya tidak mengenakkan dan menggunakan bantal pada waktu tidur untuk meluruskan punggung (DepKes RI. 2003). METODE PENELITIAN.. Desain penelitian ini menggunakan analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Populasi penelitian adalah ibu hamil di dusun Sono desa Ketanen Gresik pada tahun 2012 berjumlah 32 orang, sampel diambil dengan tehnik simple random SURYA 33 Vol.03, No. XIII, Desember 2012
sampling berjumlah 30 orang. Variabel independent yaitu body mekanik dan paritas, sedangkan variabel dependent yaitu nyeri punggung. Instrument pengumpulan data menggunakan kuesioner. Data dianalisis menggunakan model Regresi Linier Ganda dengan tingkat kemaknaan 0.05. HASIL.PENELITIAN 1. Karakteristik Subyek Penelitian 1) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Umur Tabel 1. Distribusi Frekuensi Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Umur di desa Ketanen Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik Tahun 2012 No. Umur Frekuensi Persentase 1. < 20 thn 5 16.7 2. 20 35 thn 24 80.0 3. >35 thn 1 3.3 Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa hampir seluruh subyek yang diteliti berusia antara 20-35 thn sejumlah 24 orang atau 80%. 2) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pendidikan Tabel 2. Distribusi Frekuensi Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pendidikan di desa Ketanen No. Pendidikan Frekuensi Persentase 1. SD/sederajat 0 0.0 2. SMP/sederajat 6 20.0 3. SMA/sederajat 21 70.0 4. PT 3 10.0 Jumlah 40 100 Dari tabel 2 dapat disimpulkan bahwa sebagian besar subyek penelitian adalah berpendidikan SMA yaitu 21 orang atau 70% 3) Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pekerjaan Tabel 3. Distribusi Frekuensi Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Pekerjaan di desa Ketanen No. Pekerjaan Frekuensi Persentase 1. Tdk kerja 21 70.0 2. Petani 2 6.7 3. Wiraswasta 1 3.3 4. PNS 0 0.0 5 Swasta 6 20.0 Jumlah 40 100 Dari tabel 3 dapat disimpulkan bahwa sebagian besar subyek penelitian ini tidak bekerja atau sebagai ibu rumah tangga yaitu 21 orang atau 70.0%. 2. Deskripsi Data 1) Kejadian Nyeri Punggung Tabel 4 Kejadian Nyeri Punggung Ibu Hamil di desa Ketanen Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik Tahun 2012 No. Nyeri Punggung Frekuensi Persen tase 1. Nyeri 15 50 2. Tidak Nyeri 15 50 Dari tabel 4 dapat dilihat bahwa separoh dari ibu hamil mengalami nyeri punggung, yaitu 15 orang atau 50%. 2) Body Mekanik Secara deskrptif, variabel body mekanik dikategorikan menjadi baik dan tidak baik berdasarkan nilai rata-rata (mean), dikategorikan baik jika jumlah skor > mean. Namun, dalam analisis menggunakan data kontinu atau numerik. SURYA 34 Vol.03, No. XIII, Desember 2012
Tabel 5 Body Mekanik atau mekanika tubuh Ibu Hamil di desa Ketanen No Body Mekanik Frekuensi Persen tase 1. Baik 18 60 2. Tidak Baik 12 40 Dari tabel 5 dapat dilihat bahwa sebagian besar ibu hamil memiliki body mekanik yang baik. 3) Paritas Secara deskriptif, variabel paritas dikategorikan menjadi primi, multi, dan grandemultigravida. Namun, data dianalisis menggunakan data kontinu atau numerik. Tabel 6 Paritas ibu hamil berdasarkan jumlah kehamilan di desa Ketanen No Hamil ke Frekuen si Persen tase 1. 1 (primi) 4 13.3 2. 2-3(multi) 23 76.7 3. > 4(grande) 3 10.0 Berdasarkan tabel 6 didapatkan bahwa sebagian ibu hamil yang kedua dan ketiga (multigravida), yaitu 23 orang atau 76.7% 3.Hasil Analisis Data Hasil analisis regresi linier dengan bantuan perangkat lunak computer program Statistical Product and Service Solution ( SPSS ) 17.0 for window dengan nilai kemaknaan 0.05 didapatkan seperti pada tabel berikut: Tabel 7 Hasil Analisis Regresi Linier tentang Hubungan Body Mekanik dan Paritas dengan Nyeri Punggung pada Ibu Hamil di desa Ketanen. Var.inde Koef. CI95% Penden Reg B Upper Lower p Konstan 1.461 2.469.510.004 Body -.020 -.003 -.037.021 mek Paritas.028.224 -.168.770 N Observasi = 30 Adjusted R² = 14.1% P =0.004 F= 3.379 ( Sig= 0.049) Dari tabel 7 diatas dapat dijelaskan bahwa: 1. Setiap peningkatan 1 skor body mekanik akan meurunkan kejadian nyeri punggung sebesar 0.02 dan hubungan tersebut secara statistik signifikan (b= -0.02;CI 95%:- 0.037 hingga -0.003; p= 0.021). 2. Setiap peningkatan 1 skor jumlah kehamilan (paritas) akan meningkatkan risiko kejadian nyeri punggung sebesar 0.03 dan hubungan tersebut secara statistik tidak signifikan (b= -0.03;CI 95%: -0.168 hingga 0.224; p= 0.770). 3. Adjusted R² = 14.1% mengandung arti bahwa variabel body mekanik dan paritas mampu menjelaskan variasi nyeri punggung pada ibu hamil sebesar 14.1%, dan hasil uji p menunjukkan kedua variabel tersebut berhubungan secara signifikan (p= 0.049). PEMBAHASAN.. 1. Hubungan Body Mekanik dengan Kejadian Nyeri Punggung pada Ibu Hamil. Hasil analisis dengan model regresi linier menunjukkan ada hubungan yang secara statistik signifikan antara body mekanik dengan kejadian nyeri punggung pada ibu hamil. Semakin baik body mekanik ibu hamil, kejadian nyeri punggung akan semakin turun. SURYA 35 Vol.03, No. XIII, Desember 2012
Mekanika tubuh merupakan suatu usaha mengkoordinasikan sistem muskuloskeletal dan sistem saraf dalam mempertahankan keseimbangan, postur, dan kesejajaran tubuh selama mengangkat, membungkuk, bergerak, dan melakukan aktivitas sehari-hari (Potter, Patricia A.2006). Penggunaan mekanika tubuh yang tepat akan memfasilitasi pergerakan tubuh, yang memungkinkan mobilisasi fisik tanpa terjadi ketegangan otot dan penggunaan energi otot yang berlebihan. Oleh karena itu, penggunaan mekanika tubuh yang tepat dapat mengurangi cedera muskuluskeletal, sebaliknya penggunaan mekanika tubuh yang tidak tepat akan meningkatkan risiko cedera muskuloskeletal termasuk daerah vertebra yang akan menyebabkan nyeri punggung atau nyeri tulang belakang. Pada masa kehamilan, rahim wanita akan mengalami pertambahan berat dan pembesaran karena adanya hipertrofi atau peningkatan ukuran sel dan pengaruh mekanis tekanan interior terhadap dinding rahim seiring perkembangan janin didalam kandungan. Sejalan dengan bertambahnya berat badan secara bertahap selama kehamilan dan semakin membesarnya ukuran rahim menyebabkan postur tubuh dan cara berjalan wanita berubah secara menyolok. Jika ibu hamil tidak memberi perhatian penuh terhadap postur tubuhnya maka ia akan berjalan dengan ayunan tubuh kebelakang akibat peningkatan lordosis. Lengkung ini kemudian akan meregangkan otot punggung dan menimbulkan rasa nyeri. Peningkatan ukuran payudara, yang akan menyebabkan payudara menjadi berat dan mengakibatkan nyeri punggung bagian atas (Varney. 2006). Dengan adanya perubahan postur tubuh selama kehamilan dan redistribusi pemusatan gravitasi yang bergeser ke depan, serta pengaruh hormonal pada struktur ligamen, hal ini sering mengakibatkan lekukan pada tulang lumbal yang disertai pembulatan pada bahu serta dagu yang menggantung, ada kecenderungan bagi otot punggung untuk memendek jika otot abdoment meregang sehingga dapat menyebabkan ketidakseimbangan otot disekitar pelvis, dan tegangan tambahan dapat dirasakan diatas ligament tersebut. Akibatnya adalah nyeri punggung yang biasanya berasal dari sakroiliaka atau lumbal, dan dapat menjadi gangguan punggung jangka panjang jika keseimbangan otot dan stabilitas pelvis tidak dipulihkan setelah melahirkan. Untuk itu pengaturan body mekanik untuk mempertahankan postur tubuh yang tepat ketika mengangkat benda, membungkuk, bergerak dan melakukan aktivitas selama kehamilan menjadi faktor penting untuk mencegah dan mengatasi terjadinya nyeri punggung selama kehamilan. Banyak tugas rumah tangga seperti menyetrika atau menyiapkan makanan yang dapat dilakukan dalam posisi duduk, bukan berdiri tetapi dilakukan dengan berdiri dalam waktu yang lama, termasuk jika ibu hamil harus mengangkat objek berat maka terjadi tegangan pada otot panggul, semua gerakan berputar sambil mengangkat merupakan gerakan yang berbahaya dan tidak boleh dilakukan ( Diane, M Fraser. 2009 ). 2. Hubungan Paritas dengan Kejadian Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil. Hasil analisis dengan model regresi linier menunjukkan ada hubungan antara paritas dengan kejadian nyeri punggung pada ibu hamil, meskipun secara statistik tidak signifikan. Semakin tinggi paritas (jumlah kehamilan), risiko kejadian nyeri punggung akan semakin meningkat. Perubahan secara anatomis dan fisiologis yang terjadi selama kehamilan, tidak sepenuhnya bisa dipulihkan setelah masa kehamilan dan persalinan ini selesai. Bahkan beberapa perubahan yang terjadi akan menetap, seperti munculnya striae gravidarum. Demikian halnya dengan perubahan pada muskuluskeletal, tonus otot yang mengalami peregangan pada kehamilan sebelumnya tidak bisa pulih seperti sebelum kehamilan, terutama jika setelah masa melahirkan tidak melakukan latihan fisik SURYA 36 Vol.03, No. XIII, Desember 2012
yang tepat. Akibatnya otot-otot uterus dan abdomen akan mengendur. Otot-otot abdomen wanita yang lemah sehingga gagal menopang uterus yang membesar menyebabkan uterus akan mengendur, yang membuat lengkung punggung semakin memanjang (Varney.2007). Hal ini akan meningkatkan risiko nyeri punggung. Kelemahan otot oabdomen lebih umum terjadi pada wanita yang terlalu sering hamil (grand multipara) yang tidak melakukan latihan untuk mengembalikan tonus otot abdomennya tiap kali selesai melahirkan. Dengan demikian, keparahan nyeri punggung bagian bawah biasanya meningkat seiring paritas. multigravida karena adanya kelemahan otototot abdomen sehingga gagal menopang uterus. Hal ini akan menyebabkan uterus mengendur dan lengkung pungung semakin memanjang. Dengan demikian, apabila kedua variabel ini bergabung yakni body mekanik yang tidak baik dan paritas yang tinggi maka kejadian nyeri punggung akan semakin meningkat. Sebaliknya jika ibu hamil ini baru pertama kali hamil (primigravida) dan menggunakan body mekanik yang tepat, maka risiko nyeri punggung semakin rendah. Oleh karena itu penggunaan body mekanik yang tepat selama kehamilan maupun diluar kehamilan sangatlah penting untuk menjamin fungsi dan anatomis muskuloskeletal yang baik sehingga kejadian nyeri punggung dapat dicegah. Selain itu latihan fisik yang tepat selama kehamilan dan pasca melahirkan sangat penting untuk mempertahankan tonut otot. 3. Hubungan Body Mekanik dan Paritas dengan Kejadian Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil. Hasil analisis dengan uji F menunjukkan bahwa kedua variabel (body mekanik dan paritas) secara bersama-sama berhubungan secara signifikan terhadap KESIMPULAN DAN SARAN. kejadian nyeri punggung pada ibu hamil Kesimpulan dari hasil penelitian ini (p=0.049). adalah: Terdapat beberapa faktor yang 1. Ada hubungan yang signifikan antara mempengaruhi terjadinya nyeri punggung body mekanik dengan kejadian nyeri pada ibu hamil, yaitu penggunaan body pungggung pada kehamilan ( p= 0.021). mekanik, paritas, pertambahan berat badan Body mekanik yang baik akan dan kegemukan, serta riwayat nyeri menurunkan kejadian nyeri punggung. punggung sebelumnya. 2. Ada hubungan antara paritas dengan Secara fisiologis, perubahan yang kejadian nyeri punggung pada kehamilan mencolok terjadi pada ibu hamil adalah dan secara statistik tidak signifikan. (p= pembesaran dan bertambahnya berat rahin 0.770). Paritas yang tinggi akan yang menyebabkan pusat gravitasi tubuh meningkatkan risiko kejadian nyeri bergeser ke depan sehingga postur tubuh punggung. menjadi lordosis dan tulang belakang akan 3. Kedua variabel (body mekanik dan paritas) mendapatkan beban yang berat. Adanya secara bersama-sama atau simultan perubahan ini, tubuh harus mempertahankan berhubungan secara signifikan dengan keseimbangan dengan penggunaan body kejadian nyeri punggung pada kehamilan mekanik yang tepat. Apabila wanita hamil (p= 0.049) dan kedua variabel tersebut tidak menggunakan body mekanik yang tepat mampu menjelaskan variasi kejadian maka cedera muskuloskeletal pada daerah nyeri punggung sebesar 14.1%. vertebra atau tulang belakang akan Dengan melihat kesimpulan hasil meningkat, yang akan meningkatkan nyeri penelitian diatas, maka disarankan setiap punggung. Nyeri punggung ini terutama akan petugas kesehatan untuk meningkatkan meningkat pada ibu yang sudah pernah hamil pendidikan kesehatan kepada ibu hamil (multigravida) terlebih pada grande tentang penggunaan body mekanik dan SURYA 37 Vol.03, No. XIII, Desember 2012
latihan fisik yang tepat untuk perawatan punggung agar kejadian nyeri punggung dapat dicegah atau diminimalisasikan.....daftar PUSTAKA... Arikunto, Suharsimi. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka Cipta. Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas; Edisi.4. Jakarta: EGC. Depkes RI. 2003. Buku 2 Asuhan Antenatal. Jakarta : JHPIEGO Diane M, Fraser. 2009. Buku Ajar Bidan Myles. Jakarta : EGC Farrer, Helen. 2001. Perawatan Maternitas Ed. 2. Jakarta: EGC. F. Gary cunningham.2005. Obstetri Williams; Vol 1 Ed. 21. Jakarta: EGC Helen, Varney. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan; Volume 1. Jakarta: EGC. Henderson,2006.. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyeri. Hidayat, A. Alimul Azis. 2010. Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data. Jakarta: Salemba Medika. Jimenez, sherry LM. 2000. Kehamilan yang menyenangkan. Jakarta : Arcan. Kusmiyati, Y.2009. Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta: Fitramaya. Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC. Notoatmodjo, Soekidjo. 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Notoadmojo, Soekidjo. 2005. Metode Penelitian kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta. Nursalam. 2008. Konsep dan penerapan Metode Penelitian Ilmu Keperawatan, Jakarta: Salemba medika. Nyeri punggung bagian bawah (2005). http://www.medika iwaliaka.go.id. 26 oktober 2011. Jam 09:26 WIB. Potter, Patricia A. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan; Vol 1, Ed 4. Jakarta: EGC. Saifuddin, Abdul Bari. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; Ed.1, Cet.4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Saminem, Hajjah. 2006. Kehamilan Normal. EGC. Smelzer,suzanne C.2001. Keperawatan Medikel Bedah.Jakarta : EGC Sugiyono. 2006. Statistik Untuk Penelitian. Bandung: Al Fabeta Sulistyawati. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika. Walsh, Linda V. 2007. Buku Ajar Kebidanan Komunitas. Jakarta: EGC. Wiknjosastro, Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo SURYA 38 Vol.03, No. XIII, Desember 2012