BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Rustam Mochtar 1998). Sedangkan menurut Bobak (1995) persalinan adalah. proses pengeluaran janin dan plasenta dari uterus.

7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Persalinan 1. Lama Persalinan Persalinan adalah suatu proses hasil konsepsi (janin dan uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain Rustam Mochtar 1998). Sedangkan menurut Bobak (1995) persalinan adalah proses pengeluaran janin dan plasenta dari uterus. Menurut Farer (2001) menyatakan persalinan normal adalah : a. Terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur). b. Selesai dalam 24 jam (bukan partus presipitalis atau partus lama) c. Terlaksana tanpa bantuan artificial (seperti forceps) d. Mempunyai janin tunggal dengan presentasi vertex (puncak kepala) e. Tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan yang hebat) f. Mencakup kelahiran plasenta yang normal a. Faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan menurut Bobak (2004) : 1) Tenaga a) His His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah

8 ada kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari pada kontraksi Braxton Hiks. His pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan, malahan sering berkurang. His pendahuluan tidak bertambah kuat dengan majunya waktu bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Yang paling penting ialah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada cervik. His persalinan : Walaupun his itu suatu kontraksi dari otot-otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya, bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel dalam cervix dan segmen bawah rahim oleh serabutserabut otot-otot yang berkontraksi, regangan dari cervix karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritoneum waktu kontraksi. Perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri dari penderita yang ditentukan oleh keadaan jiwanya. Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari

9 tangan dapat menimbulkan kontraksi. Seperti kontraksi jantung pada his juga ada pacemakers yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah : - Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik. - Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mmhg. Kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam. - Interval antara dua kontraksi : Pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit. Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam : - His pembukaan ialah his yang menimbulkan pembukaan dari cervix - His pengeluaran ialah his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya disertai dengan keinginan mengejan. - His pelepasan uri yang melepaskan uri. b) Tenaga mengejan

10 Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi. Rupanya waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflex yang mengakibatkan bahwa pasien menutup glottisnya, mengontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim (Sastrawinata, 1983). 2) Jalan lahir Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul, ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan.janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relative kaku. Oleh karena itu

11 ukuran dan bentuk panggul harus ditrentukan sebelum persalinan dimulai (Bobak, 2005). Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk pintu atas panggul, ada 4 bentuk pokok jenis panggul menurut Mochtar (1998) : (a) Ginekoid : paling ideal, bulat : 45% (b) Android : panggul pria, segitiga : 15% (c) Antropoid : agak lonjong sepertri telur : 35% (d) Platipeloid : menyempit arah muka belakang : 5% Ukuran-ukuran panggul a) Alat pengukur panggul : Pita meter Jangka panggul : Martin, Oseander, Collin, dan Baudeloque Pelvimetri klinis dengan periksa dalam Pelvimetri rontgenologis dibuat oleh ahli radiologi yang hasilnya diinterprestasikan serta dikalkulasikan oleh ahli kebidanan. b) Ukuran-ukuran luar panggul : Distansia spinarum ; jarak antara kedua spina iliaka anterior superior 24-26 cm. Distansia cristarum ; jarak antara kedua crista iliaka kanan dan kiri 28-30 cm. Konjungata externa (Boudeloque) 18-20 cm Lingkaran panggul 80-90 cm

12 Konjungata diagonalis (periksa dalam) 12,5 cm Distansia tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cm c) Ukuran-ukuran dalam panggul Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, line innominata, dan pinggir atas simfisis pubis. - Konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konj.diagonalis 1,5-11 cm. - Konjugata transversa konj. 12-13 cm - Konjugata oblique 13 cm - Konjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontorium Ruang tengah panggul : - Bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm - Bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm - Jarak antara spina ischiadika 11 cm Pintu bawah panggul (outlet) : - Ukuran anterior posterior 10-11 cm - Ukuran melintang 10,5 cm - Arkus pubis membentuk sudut 90 lebih, pada laki-laki kurang dari 80.

13 Penyebab lama persalinan Tulang panggul si ibu yang bermasalah bisa menyebabkan persalinan menjadi agak susah, meskipun sang bayi tiada masalah dan kontraksi juga bagus. Bisa jadi panggul terlalu sempit atau bentuknya tidak sempurna seperti bengkok atau berbentuk segitiga (Indiarti, 2008). Pada pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan pemeriksaan panggul, menurut Mochtar (1998) yang terdiri dari : (1) Pemeriksaan panggul luar (2) Pemeriksaan panggul dalam (VT) ; yang dievaluasi antara lain : promontorium, linea innominata, spina ischiadika, dinding samping, kurvatura sacrum, ujung sacrum, dan akkus pubis. Pada pemeriksaan ini dicoba memperkirakan ukuran : - Konjugata diagonalis dan konjugata vera - Distansia interspinarum (diameter bispinosium) - Diameter antero-posterior 3) Janin Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor menurut Bobak (2005), yakni : ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia juga dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. Namun, plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kelahiran normal.

14 a) Ukuran Kepala Janin Karena ukuran dan sifatnya yang relative kaku, kepala janin sangat mempengaruhi proses persalinan. Tengkorak janin terdiri dari dua tulang parietal, dua tulang temporal, satu tulang frontal dan satu tulang oksipital. Tulang-tulang ini disatukan oleh sutura membranosa : sagitalis, lambdoidalis, koronalis dan frontalis. Rongga yang berisi membran ini disebut fontanel, terletak di tempat pertemuan sutura-sutura tersebut. Dalam persalinan, setelah selaput ketuban pecah, pada periksa dalam fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan presentasi, posisi dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin memberi informasi usia dan kesejahteraan bayi baru lahir. Dua fontanel yang paling penting ialah fontanel anterior dan posterior. Fontanel yang lebih besar, yakni fontanel anterior, berbentuk seperti intan dan terletak pada pertemuan sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Fontanel ini menutup pada usia 18 bulan. Fontanel posterior terletak di pertemuan sutura dua tulang parietal dan satu tulang oksipital dan berbentuk segitiga. Fontanel ini menutup pada usia sampai 8 minggu. Sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel sehingga dapat menyesuaikan diri terhadap otak bayi, yang beberapa lama setelah lahir terus bertumbuh. Akan tetapi, karena belum menyatu

15 menyatu dengan kuat, tulang-tulang ini dapat saling tumpang tindih. Hal ini disebut molase, struktur kepala yang terbentuk selama persalinan. Molase dapat berlangsung berlebihan, tetapi pada kebanyakan bayi, kepala akan mendapatkan bentuk normalnya dalam tiga hari setelah lahir. Kemungkinan tulang untuk saling menggeser memungkinkannya untuk beradaptasi terhadap berbagai diameter panggul ibu. Meskipun ukuran bahu janin dapat mempengaruhi proses kelahirannya, namun posisi bahu relative mudah berubah selama persalinan, sehingga posisi bahu yang satu dapat lebih rendah daripada bahu yang lain. Hal ini membuat diameter bahu yang kebih kecil dapat melalui jalan lahir. Lingkar paha janin biasanya sempit, sehingga tidak menimbulkan masalah. b) Presentasi Janin Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus menerus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Tiga presentasi janin yang utama adalah kepala (kepala lebih dahulu), sungsang (bokong lebih dahulu), dan bahu. Bagian presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat melakukan periksa dalam. Faktor-faktor yang menentukan bagian presentasi ialah letak janin, sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin.

16 c) Letak Janin Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak : memanjang atau vertikal, di mana sumbu panjang janin parallel dengan sumbu panjang ibu dan melintang atau horisontal, di mana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi sakrum (sungsang). Presentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama memasuki panggul ibu. d) Sikap Janin Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada di dalam rahim. Hal ini sebagian merupakan akibat pola pertumbuhan janin dan sebagian akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi, kepala fleksi ke arah dada, dan paha fleksi kearah sendi lutut. Sikap janin disebut fleksi umum. Tangan disilangkan di depan thoraks dan tali pusat terletak di antara lengan dan tungkai. Penyimpangan sikap normal dapat menimbulkan kesulitan saat anak dilahirkan. Misalnya, pada presentasi kepala, kepala janin dapat berada dalam sikap ekstensi atau fleksi yang

17 menyebabkan diameter kepala berada pada posisi yang tidak menguntungkan terhadap batas-batas panggul ibu. e) Posisi Janin Presentasi atau bagian presentasi menunjukkan bagian janin yang menempati pintu atas panggul. Pada presentasi kepala, bagian yang menjadi presentasi biasanya oksiput, pada presentasi bokong, yang menjadi presentasi sacrum, pada letak lintang yang menjadi bagian presentasi skapula bahu. Apabila yang menjadi bagian presentasi oksiput, presentasinya adalah puncak kepala. Penyebab persalinan lama Bayi atau passanger yang berukuran besar, di atas 4 kg, kadang tidak sesuai ukuran panggul ibu. Akibatnya, pembukaan tak maju-maju karena si bayi tertahan di atas. Walaupun panggul ibunya normal, tetap saja susah keluar. Alhasil, pembukaannya pun terpengaruh. Bisa juga karena posisi bayi yang salah. Posisi melintang atau posisi kepala berubah sampai tertahan di tulang panggul. Yang normal, lahir dengan posisi kepala belakang terlebih dahulu. (Indiarti, 2008). Maka dari itu selama perawatan antepartal, dilakukan pengkajian ukuran pelvic ibu dan ukuran janin yang sedang

18 berkembang. Ukuran janin ditentukan dengan palpasi panjang crown-rump janin dalam uterus (Hamilton, 1995). 4) Psikis Ibu Pada proses kelahiran suami yang bertanggung jawab pun tak kalah repotdan tegangnya dalam mempersiapkan saat-saat kelahiran janin, dibanding sang istri. Banyak sekali yang harus dilakukan suami untuk mempersiapkan saat-saat kelahiran janin, dibanding sang istri. Banyak sekali yang harus dilakukan suami untuk mempersiapkan masa genting ini, seperti menyediakan biaya persalinan, kebutuhan hidup calon bayi, pemulihan kesehatan ibu, hingga persiapan aqiqah calon bayi. Selanjutnya, suami pun bertanggung jawab mempersiapkan kekuatan mental istri untuk melahirkan. Harus diingat bahwa ini adalah saat perjuangan hidup dan mati istri bagi keluarganya. Suami harus banyak memberikan perhatian, dorongan, serta motivasi kepada istrinya menghadapi masa sulit ini. Beberapa cara bisa ditempuh, seperti mengikutkan istri ke dalam kelas pelatihan prenatal (pendidikan pra kelahiran) yang banyak diselenggarakan di rumah sakit, hingga turut menemani proses kelahiran itu sendiri. Adalah satu hal yang sangat positif, jika suami bisa ikut hadir saat proses kelahiran. Kehadiran suami ini, walau sekedar menemani, memegang tangan istri dan membisikkan kata-kata

19 penghibur kepada istri, akan memberikan dorongan kekuatan mental ekstra bagi istri. Walaupun tak dapat mengurangi rasa sakit, namun kekuatan mental yang diperoleh istri akan membuatnya lebih kuat menahan sakit, yang pada akhirnya akan mempermudah proses kelahiran. Mengenai keterlibatan suami pada proses kelahiran yang sekarang mulai banyak disadari orang ini, para ahli mengatakan bahwa selain bermanfaat untuk istri, ini pun bermanfaat bagi suami sendiri. Ketika suami menyaksikan kesakitan yang diderita istri, perjuangan beratnya melawan maut, maka kelak suami akan lebih mampu menghargai dan memahami perasaan istrinya. Selain itu, akan tumbuh perasaan khusus dalam hati suami terhadap sang bayi, sehingga akan lebih mengakrabkan ikatan batin antara ayah dan anak (Maulana, 2007). Penyebab persalinan lama Ketidaktahuan menyebabkan ketakutan, yang sangat mempengaruhi proses kelahiran. Ketakutan menyebabkan kegelisahan dan respon endokrin yang menyebabkan retensi natrium, ekskresi kalium, dan penurunan glukosa yang dibutuhkan oleh kontraksi uterus. Respon-respon ini juga menyebabkan disekresinya epinefrin, yang menghambat aktivitas miometrial, dan melepaskan norepinefrin, yang menyebabkan peningkatan atau tak

20 terkoordinasinya aktivitas uterus. Peningkatan distress fisik dan efektif persalinan membentuk lingkaran setan, lebih menyebabkan ketakutan dan rasa tidak nyaman. Penelitian keperawatan menemukan bahwa rasa sakit dan hilang kontrol merupakan faktor-faktor yang paling tidak menyenangkan dalam persalinan (Butane, 1973, dkk). Pasien yang mengikuti kelas-kelas prenatal mendapatkan keuntungan melalui pemeliharaan kontrol, menggunakan lebih sedikit obat-obatan, memperlihatkan sikap yang positif, dan mengalami hal-hal yang sebelumnya sudah ditafsirkan ketimbang ketakutan (Genest, 1982). Selain mencari informasi, ikutlah kelas untuk ibu hamil seperti kelas senam Lamaz. Kelas itu memberi teori teknis tentang cara bernafas dan cara menenangkan diri ketika proses kelahiran. Memang, mengikuti kelas itu bukan berarti secara otomatis terbebas dari rasa sakit ketika melahirkan, akan tetapi setidaknya menjadi lebih tenang. Jika panik, otot-otot akan menegang dan akan merasa lelah, sehingga lebih kesakitan (Maulana, 2007). b. Tanda-tanda permulaan persalinan Menurut Rustam Mochtar (1998) sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut

21 a) Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun c) Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin d) Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksikontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pains e) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) c. Tanda-tanda inpartu Tanda-tanda inpartu menurut Rustam Mochtar (1998) adalah sebagai berikut : a) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. b) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. c) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. d) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan pembukaan telah ada. d. Mekanisme Persalinan

22 Mekanisme persalinan menurut Hamilton adalah proses kelahiran bayi yang melibatkan passageway, passenger dean posisi janin. Karena jalan lahir yang tak teratur, bayi cukup bulan tidak dapat keluar begitu saja. Janin harus berbalik dan berputar untuk menemukan jalan keluarnya. Janin bersifat pasif secara keseluruhan, otot-otot ibu yang harus melakukannya. a) Penurunan (decend) Sekitar 96% dari semua persalinan diawali dengan janin dalam posisi fleksi, kepala ke bawah dan tubuhnya agar berputar ke sisi kanan dan kiri. Sebagaimana kontraksi mulai terjadi kepala bergerak lebih dalam ke pelvik dan dalam posisi menyimpang, dengan wajah ke kanan dan oksiput ke kiri atau sebaliknya. b) Fleksi Sebagaimana kepala turun, dagu lebih fleksi dan semakin fleksi lagi pada dada, yang menyebabkan os occipital di belakang kepala untuk petunjuk jalan. c) Rotasi interna Karena kepala mencapai tingkat spina iskiadika, yang disebut station 0, stuktur pelvik menyebabkan kepala untuk berbalik atau berputar, sehingga kepala akan dapat melewati tempat yang sangat sempit dalam pelvic. Kemudian terus ke bawah, bergerak di bawah tulang pubis.

23 d) Ekstensi Pada saat ini jalan lahir mengalami perubahan sudut. Kepala yang mengalami dorongan ke bawah pada dada fleksi, meluncur ke luar di bawah tulang pubis dan melewati introitus atau orivisium vagina kemudian ke luar. Dagu terangkat ke atas atau ekstensi dan kepala lahir. e) Restitusi Kini kepala bebas untuk berputar ke posisi normalnya dalam hubungan dengan bahu. f) Rotasi eksternal Bahu dan tubuh bayi biasanya meluncur keluar dengan kesulitan yang relatif sedikit karena kepala telah membuka jalan untuk bagian tubuh yang lebih kecil. Sebagaimana hal ini terjadi, kepala berbalik atau berputar, dalam hubungannya yang normal dengan bahu. g) Ekspulsi plasenta Segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi, mengurangi permukaan intervalnya sampai 400 %, sementara plasenta tetap dalam ukuran yang sama. Hal ini menyebabkan akar plasenta runtuh dari endometrium sehingga memisahkan plasenta dari uterus. h) Regresi uterus Uterus yang berat mungkin jatuh pada salah satu sisi atau kembali ke dalam rongga abdomen. Untuk alasan ini beberapa lembaga

24 menyarankan ibu untuk berbaring terlungkup ketika istirahat sampai regresi uterus kembali ke keadaan sebelum kehamilan, sekitar 4 minggu sampai 6 minggu. e. Proses Persalinan Persalinan dapat dibagi menjadi 4 kala menurut Bobak (1995) : a) Kala I Dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan serviks menjadi lengkap (pembukaan 10). b) Kala II Kala II adalah kala pengeluaran. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi. His menjadi lebih kuat dan lebih cepat, yaitu 2-3 menit sekali karena kepala janin sudah masuk ke ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengejan. Perawatan selama kala II : Pada saat ini, ibu dibantu agar berada dalam posisi yang nyaman baginya, denyut nadi diperiksa setiap 15 menit. Denyut jantung janin diperiksa antara tiap kontraksi/his. Wajah dan leher ibu diusap dengan handuk basah. Kandung kemih dikosongkan dan kemajuan persalinan diamati. c) Kala III atau kala uri

25 Dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta. Plasenta biasanya lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir. d) Kala IV Dimulai dari keluarnya plasenta sampai 1-4 jam atau sampai tandatanda vital ibu stabil. Lama Persalinan a. Kala I fase laten pada primipara 8-9 jam tetapi tidak lebih dari 20 jam. Pada multipara 5-14 jam. b. Kala II pada primipara 1-2 jam atau lebih. Pada multipara 20 menit. c. Kala III pada primipara atau multipara 5-20 menit. 2. Antenatal Care Antenatal Care adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan memberikan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar (Manuaba, 1998). Tujuan khusus Antenatal Care menurut Manuaba (1998) adalah : a. Mengenal dan menangani sedini mungkin penyulit yang terdapat saat kehamilan, saat persalinan, dan kala nifas b. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan, dan kala nifas c. Memberikan nasehat dan petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, kala nifas, laktasi, dan aspek keluarga berencana

26 d. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal Memperhatikan batasan dan tujuan Antenatal Care, maka jadwal pemeriksaan menurut Manuaba (1998) adalah sebagai berikut : a. Pemeriksaan pertama Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid b. Pemeriksaan ulang 1) Setiap bulan sampai umur kehamilan 6-7 bulan 2) Setiap 2 minggu sampai kehamilan berumur 8 bulan 3) Setiap 1 minggu sejak umur hamil 8 bulan sampai terjadi persalinan c. Pemeriksaan khusus bila terdapat keluhan-keluhan lain Dalam Asuhan Antenatal meliputi : memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi, mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan (termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan), mental dan social, ibu dan bayi (Sayfudin, 2002). Keteraturan antenatal care dapat ditunjukkan melalui frekuensi kunjungan, ternyata hal ini menjadi masalah karena tidak semua ibu hamil memeriksakan kehamilannya secara rutin terutama ibu hamil normal sehingga kelainan yang timbul dalam kehamilan tidak dapat terdeteksi sedini mungkin. Ada beberapa faktor yang menjadi penyebab mengapa ibu hamil kurang termotivasi dalam melakukan Antenatal care yaitu kesibukan, tingkat sosial ekonomi yang rendah, dukungan suami yang kurang,

27 kurangnya kemudahan untuk pelayanan maternal, asuhan medik yang kurang baik, kurangnya tenaga terlatih dan obat-obatan penyelamat jiwa (Prawirohardjo, 2002). Ibu hamil dalam masa kehamilannya menimbulkan reaksi yang berbeda, hal ini tergantung dari sifat masing-masing individu yang berdasarkan pengalaman, pendidikan dan tingkat kedewasaan meskipun sebagian besar wanita dalam menghadapi kehamilan merasakan ketakutan, kecemasan yang disebabkan oleh banyak faktor terutama pada ibu primigravida dan primipara, hal tersebut mendorong ibu primigravida dan primipara untuk lebih patuh dalam melaksanakan antenatal care. Kepatuhan dalam Antenatal Care meliputi kontrol teratur, dengan kontrol teratur diharapkan dapat dideteksi lebih dini keadaan-keadaan yang mengandung resiko kehamilan dan atau persalinan, baik bagi ibu maupun janin (Hamilton, 1995). Ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Antenatal minimal 4 kali, yaitu pada setiap trimester, sedangkan trimester akhir sebanyak dua kali. Pemeriksaan Pemeriksaan Antenatal Care menurut Indiarti (2008) adalah berikut : a) Penimbangan Berat Badan Setiap ibu hamil memeriksakan diri, dilakukan penimbangan berat badan. Menimbang dilakukan untuk mengetahui apakah ada peningkatan berat badan dari bulan ke bulan. Kenaikan berat badan penting untuk

28 mengetahui apakah kenaikan berat badan normal atau tidak. Jika kurang atau berlebih, maka dilakukan pemeriksaan lain yang mendukung. Ketidaknormalan berat badan berisiko terhadap ibu dan janin. Misalnya, berat badan yang kurang, dikhawatirkan bayi lahir rendah, atau jika berat badan ibu hamil berlebih, dikhawatirkan ibu menderita diabet atau hipertensi dan janin besar. Akan tetapi, jika pada trimester pertama ibu hamil kehilangan berat badannya, tidak perlu cemas. Hal ini biasanya terjadi karena kondisi morning sickness. Sebaliknya, jika di akhir kehamilan berat badan tibatiba meningkat tajam, hal ini perlu diwaspadai sebab bisa sebagai tandatanda Pre-eklampsia. b) Periksa Tekanan Darah Tekanan darah ibu hamil perlu dijaga agar selalu normal. Tekanan darah tinggi akan berisiko terhadap ibu hamil dan bayinya. Sementara, tekanan darah rendah juga tidak baik bagi ibu. Oleh sebab itu, pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada setiap pemeriksaan ibu hamil. Biasanya, tekanan darah sedikit rendah ketika hamil. Akan tetapi, jika tekanan darah tiba-tiba meningkat dari lazimnya, maka ibu hamil harus mulai waspada. Tekanan darah normal jika menunjukkan 120/70 mmhg. Jika sudah mencapai 140/90 mmhg, maka sudah harus mendapatkan perhatian khusus, yakni pemantauan secara intensif.

29 Sebenarnya tekanan darah yang dianggap tinggi sangat tergantung dari berapa lazimnya ukuran tekanan darah. Itu sebabnya, sejak awal kehamilan dokter atau perawat selalu mengukur tekanan darah pada setiap pemeriksaan kehamilan. Ada baiknya pada setiap pemeriksaan ini anda menanyakan berapa tekanan darah saat itu. c) Pemeriksaan Urin Awal kegunaan pemeriksaan urin adalah untuk mengetahui kepastian kehamilan. Melalui urin juga untuk mengetahui fungsi ginjal. Dengan pemeriksaan urin dapat dilihat kadar protein yang keluar dari air seni. Jika terlihat adanya protein pada air seni, hal ini dapat untuk mendiagnosa adanya gangguan Pre-eklampsia. Pemeriksaan urin di laboratorium juga untuk mengetahui kadar gula dalam darah. Kondisi kadar gula dalam darah menunjukkan apakah ada penyakit diabetes mellitus atau tidak. Wanita penderita diabetes mellitus memiliki kemungkinan yang sama untuk hamil. Yang penting, calon ibu perlu melakukan pemeriksaan masa pra-konsepsi sangat memungkinkan ibu penderita diabetes menjalani kehamilannya dengan sehat. Jika sejak awal ditangani dokter dengan benar, menjaga berat badan ideal dan mempertahankan tingkat gula darah yang normal, maka calon ibu penderita diabetes mellitus mempunyai kesempatan hamil sehat dan melahirkan bayi yang sehat pula. d) Periksa Detak Jantung Janin

30 Untuk mendengar detak jantung bayi pada masa awal kehamilan dilakukan dengan sonicaid. Akan tetapi, setelah usia 28 minggu dokter atau bidan dapat mendengarkan detak jantung melalui alat semacam trompet yang berfungsi sebagai stetoskop janin. Dewasa ini banyak dokter dan rumah sakit yang menggunakan Doppler, sehingga ibu hamil maupunpendampingnya bisa mendengar bunyi detak janin. e) Periksa Dalam Pemeriksaan dalam dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan memasukkan dua jarinya ke dalam vagina, sementara sebelah tangannya menekan perut. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kehamilan, memastikan normal atau tidaknya kehamilan, pemeriksaan ada tidaknya tumor atau kondisi abnormal di dalam rongga panggul, mendiagnosa bisul atau erosi pada mulut rahim atau pap smear, mengetahui penyakit, mengetahui ukuran kemampuan rongga panggul untuk jalan lahir bayi. Kapan pemeriksaan ini dilakukan? Lazimnya dilakukan pada pemeriksaan di awal kehamilan. Akan tetapi, sebenarnya pemeriksaan ini dapat dilakukan kapan saja. Biasanya hal ini dilakukan lagi setelah usia kehamilan 36 minggu. Pada saat ini pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui letak janin pada akhir kehamilan, memperkirakan kondisi mulut rahim, dan mengetahui kondisi tulang panggul, karena pada saat ini letak janin lazimnya sudah menetap.

31 f) Periksa Perut Ini dilakukan rutin setiap pemeriksaan. Tenaga kesehatan akan memegang bagian perut. Ini untuk melihat posisi rahim untuk mengukur pertumbuhan janin. Juga untuk mengetahui apakah posisi janin sudah tepat, terutama pada akhir kehamilan di mana kepala janin berada di rongga panggul. g) Tinggi Badan Pemeriksaan ini dilakukan pada kunjungan pertama. Pemeriksaan ini dilakukan sebagai petunjuk untuk mengetahui ukuran panggul. h) Periksa Kaki dan Tangan Pemeriksaan pada kaki bawah, pergelangan kaki dan tangan untuk mendeteksi apakah terjadi pembengkakan atau oedema. Jika terjadi sedikit pembengkakan di akhir minggu kehamilan ialah normal, tetapi pembengkakan yang berlebihan dapat mennandakan Pre-eklampsia. Pemeriksaan kaki ini untuk melihat adakah kemungkinan varises atau tidak. i) Imunisasi Sehat secara fisik bisa diperoleh jika seluruh organ tubuh bekerja dengan baik. Guna mendapatkan kondisi sehat secara fisik, salah satunya adalah dengan tidak terkena penyakit infeksi. Salah satu cara yang dapat membantu wanita hamil terhindar dari infeksi ialah dengan melakukan imunisasi.

32 Tentu saja pemberian imunisasi ini harus sepengetahuan atau konsultasi dengan tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan akan mengatakan kapan seorang wanita memerlukan imunisasi dan kapan tidak. 3. Dukungan Suami Memang, sentuhan kasih sayang dari ibu sudah cukup memenuhi kebutuhan kasih sayang bagi si janin. Namun penting diingat, bahwa untuk bisa memberikan perhatian dan kasih sayang penuh kepada janinnya, si ibu membutuhkan suasana kejiwaan yang tenang dan bahagia. Ibu yang tertekan dan stress tak akan bisa memberikan perhatian dan kasih sayangnya secara optimal kepada janin. Di sinilah suami akan mengambil peran besar dalam turut menjaga kesehatan kejiwaan istrinya arag tetap stabil, tenang, dan bahagia. Sebagai orang terdekat yang menjadi belahan jiwa bagi istri, ia bisa menjadi penentu kesehatan jiwa si istri. Suami harus bisa memberikan perhatian penuh kepada masalah kehamilan istrinya. Misalnya, saling berdiskusi mengenai perkembangan yang terjadi pekan demi pekan, bersamasama mencari informasi mengenai kehamilan setiap bulan, mendiskusikan rencana-rencana ke depan bagi calon bayi, hingga menyempatkan diri secara rutin mengelus perut istrinya. Pada proses kelahiran suami yang bertanggung jawab pun tak kalah repotdan tegangnya dalam mempersiapkan saat-saat kelahiran janin, dibanding sang istri. Banyak sekali yang harus dilakukan suami untuk mempersiapkan saat-saat kelahiran janin, disbanding sang istri. Banyak sekali

33 yang harus dilakukan suami untuk mempersiapkan masa genting ini, seperti menyediakan biaya persalinan, kebutuhan hidup calon bayi, pemulihan kesehatan ibu, hingga persiapan aqiqah calon bayi. Selanjutnya, suami pun bertanggung jawab mempersiapkan kekuatan mental istri untuk melahirkan. Harus diingat bahwa ini adalah saat perjuangan hidup dan mati istri bagi keluarganya. Suami harus banyak memberikan perhatian, dorongan, serta motivasi kepada istrinya menghadapi masa sulit ini. Beberapa cara bisa ditempuh, seperti mengikutkan istri ke dalam kelas pelatihan prenatal (pendidikan pra kelahiran) yang banyak diselenggarakan di rumah sakit, hingga turut menemani proses kelahiran itu sendiri. Adalah satu hal yang sangat positif, jika suami bisa ikut hadir saat proses kelahiran. Kehadiran suami ini, walau sekedar menemani, memegang tangan istri dan membisikkan kata-kata penghibur kepada istri, akan memberikan dorongan kekuatan mental ekstra bagi istri. Walaupun tak dapat mengurangi rasa sakit, namun kekuatan mental yang diperoleh istri akajn membuatnya lebih kuat menahan sakit, yang pada akhirnya akan mempermudah proses kelahiran. Mengenai keterlibatan suami pada proses kelahiran yang sekarang mulai banyak disadari orang ini, para ahli mengatakan bahwa selain bermanfaat untuk istri, ini pun bermanfaat bagi suami sendiri. Ketika suami menyaksikan kesakitan yang diderita istri, perjuangan beratnya melawan maut, maka kelak suami akan lebih mampu menghargai dan memahami

34 perasaan istrinya. Selain itu, akan tumbuh perasaan khusus dalam hati suami terhadap sang bayi, sehingga akan lebih mengakrabkan ikatan batin antara ayah dan anak (Maulana, 2007). a. Pendampingan 1) Pengertian pendampingan adalah perbuatan mendampingi, menemani dan menyertai dalam suka dan duka (Depdiknas, 2001). 2) Dukungan pendampingan persalinan Menurut Marshall (2000) menyebutkan bahwa dukungan pada persalinan dapat dibagi menjadi dua, yaitu : a) Dukungan fisik adalah dukungan langsung berupa pertolongan langsung yang diberikan oleh keluarga atau suami kepada ibu bersalin. b) Dukungan emosional adalah dukungan berupa kehangatan, kepedulian maupun ungkapan empati yang akan menimbulkan keyakinan bahwa ibu merasa dicintai dan diperhatikan oleh suami, yang pada akhirnya dapat berpengaruh kepada keberhasilan. Persalinan adalah saat menegangkan dan menggugah emosi bagi ibu dan keluarga. Persalinan menjadi saat yang menyakitkan dan menakutkan bagi ibu, karena itu pastikan bahwa setiap ibu mendapatkan asuhan sayang ibu selama persalinan dan kelahiran. Asuhan ibu yang dimaksud berupa dukungan emosional dari suami dan anggota keluarga lain untuk berada di samping ibu selama

35 proses persalinan dan kelahiran. Suami dianjurkan untuk melakukan peran aktif dalam mendukung ibu dan mengidentifikasi langkahlangkah yang mungkin untuk kenyamanan ibu (Depkes RI, 2002). Dukungan suami dalam proses persalinan akan memberi efek pada sistem limbic ibu yaitu dalam hal emosi, emosi ibu yang tenang akan menyebabkan sel-sel neuronnya mensekresi hormon oksitosin yamg reaksinya akan menyebabkan kontraktilitas uterus pada kehamilan untuk mengeluarkan bayi (Guyton, 1997). 3) Faktor-faktor yang mempengaruhi peran pendampingan persalinan menurut Hamilton (1995), faktor-faktor yang mempengaruhi peran pendamping persalinan antara lain sosial, ekonomi, budaya, lingkungan, pengetahuan, umur dan pendidikan. 4) Peran pendamping Menurut Hamilton (1995) menyatakan peran pendamping selama proses persalinan yaitu : a) Mengatur posisi ibu, dengan membantu ibu tidur miring atau sesuai dengan keinginan ibu disela-sela kontraksi dan mendukung posisi ini agar dapat mengedan secara efektif saat relaksasi. b) Mengatur nafas ibu, dengan cara membimbing ibu mengatur nafas saat kontraksi dan beristirahat saat relaksasi.

36 c) Memberi asupan tubuh dengan menghapuskan keringan ibu, memegang tangan, memberikan pijatan, mengelus perut ibu dengan lembut. d) Memberi informasi kepada ibu tentang kemajuan persalinan. e) Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa aman. f) Membantu ibu ke kamar mandi. g) Memberikan cairan dan nutrisi sesuai keinginan ibu. h) Memberikan dorongan spiritual dengan ikut berdoa. i) Memberi dorongan semangat mengedan saat kontraksi serta memberikan pujian atas kemampuan ibu saat mengedan.

37 B. KERANGKA TEORI Variabel Independent kunjungan antenatal 12 kali Teratur Faktor yang mempengaruhi persalinan o Tenaga Variabel Dependent Lama Persalinan o Jalan lahir o Janin o Psikis Dukungan Suami Variabel Independent

38 C. KERANGKA KONSEP Variabel bebas Variabel terikat ANC Lama Persalinan DukunganSuami D. HIPOTESA 1. Ada hubungan yang signifikan Antenatal Care (ANC) dengan lama persalinan 2. Ada hubungan yang signifikan dukungan suami dengan lama persalinan