BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teoritis 1. Kanker Kanker merupakan segolongan penyakit yang ditandai dengan pembelahan sel yang tidak terkendali dan kemampuan sel-sel tersebut untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak terkendali tersebut disebabkan kerusakan DNA, menyebakan mutasi di gen vital yang mengontrol pembelahan sel. Beberapa buah mutasi mungkin dibutuhkan untuk mengubah sel normal menjadi sel kanker. Mutasi-mutasi tersebut sering diakibatkan agen kimia atau fisik yang disebut karsinogen. Mutasi dapat terjadi secara spontan (diperoleh) ataupun diwariskan (mutasi germline). Kanker menyebabkan banyak gejala yang berbeda, bergantung pada lokasinya dan karakter dari keganasan dan apakah ada metastasis. Sebuah diagnosis yang menentukan biasanya membutuhkan pemeriksaan mikroskopik jaringan yang diperoleh dengan biopsy. Setelah didiagnosis, kanker biasanya dirawat dengan operasi, kemoterapi dan / atau radiasi. Bila tidak terawat, kebanyakan kanker menyebakan kematian. Kanker merupakan salah satu penyebab utama kematian di Negara berkembang. Kebanyakan kanker dapat dirawat dan banyak disembuhakan, terutama bila perawatan dimulai sejak awal. Banyak bentuk kanker berhubungan dengan faktor lingkungan yang sebenarnya bisa dihindari. Merokok tembakau dapat menyebabkan kanker dari faktor lingkunan lainnya. Tumor (bahasa latin pembengkakan) menujuk massa jaringan yang tidak normal tetapi dapat berupa ganas (bersifat kanker ) atau jinak (tidak bersifat kanker) hanya tumor ganas yang mampu menyerang jaringan lainnya ataupun bermetastasis. (Marry,M.D,2005) Kebanyakan kanker dikenali karena tanda atau gejala tampak atau melalui screening. Kedua ini tidak menuju ke diagnosis yang jelas, yang biasanya
membutuhkan sebuah biopsi. Beberapa kanker ditemukan secara tidak sengaja pada saat evaluasi medis dari masalah yang tidak berhubungan. 2. Kanker Payudara Kata kanker berasal dari bahasa latin crab ( kepiting ) yang digunakan untuk menggambarkan tumor ganas (pertumbuhan kanker). Kanker payudara adalah kanker pada jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. Kanker sendiri adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Ini adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita. Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara, walaupun kemungkinannya lebih kecil dari satu di antara seribu. Pengobatan yang paling lazim adalah dengan pembedahan dan jika perlu dilanjutkan dengan kemoterapi maupun radiasi. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor tujuh belas. a. Beberapa jenis kanker payudara 1) Karsinoma in situ Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya. 2) Karsinoma duktal Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).
3) Kanker invasif Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler. 4) Karsinoma lobuler Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara). 5) Karsinoma meduler Kanker ini berasal dari kelenjar susu. 6) Karsinoma tubuler Kanker ini berasal dari kelenjar susu. b. Patofisiologi Transformasi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. 1) Tahap inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. 2) Tahap promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). (Lincoln, 2003). c. Stadium dan Penentuannya. Stadium tumor merupakan peramal yang sangat penting bagi keberlangsungan kanker payudara. Manfaat diketahuinya stadium kanker antara lain untuk: pertama, dapat mengetahui keadaan sejauh mana tingkat pertumbuhan kanker dan penyebaran kanker ketika pertama kali didiagnosis, apakah stadium dini atau stadium lanjut. Kedua, untuk menentukan perkiraan prognosis atau tingkat harapan kesembuhan dan harapan hidup 5 tahun, 10 tahun. Selain itu juga dapat memperkirakan bebas dari kekambuhan penyakit bila sesudah diobati. Makin tinggi stadium maka harapannya makin rendah, sebaliknya makin dini stadium ditangani, maka makin tinggi harapan kesembuhannya. Di samping itu stadium kanker juga berguna untuk menentukan jenis pengobatan atau tindakan yang terbaik berdasarkan stadiumnya, karena masingmasing stadium akan berbeda cara penanganannya. Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Ini juga memungkinkan untuk perbandingan yang lebih akurat terhadap metode-metode pengobatan yang berbeda dan hasilhasilnya. Pada kanker payudara ada stadium dini (0, 1 dan 2) serta stadium lanjut (3 dan 4). Stadium 0 berarti sel kanker ada pada lapisan kelenjar susu atau saluran susu tetapi belum menyebar ke jaringan lemak sekitarnya. Pada stadium 1 dan 2, kanker telah menyebar dari kelenjar susu atau saluran susu ke jaringan terdekat disekitarnya. Pada stadium 2 kadang-kadang kanker telah mulai mengganggu kelenjar getah bening. Stadium 3 boleh dibilang kanker payudara dalam stadium lanjut lokal, dimana garis tengah tumor telah lebih dari dua inci dan seringkali
telah menyebar ke kelenjar getah bening dekat payudara. Pada stadium 4 kanker telah bermetastasis, artinya kanker telah menyebar dari payudara dan kelenjar getah bening di sekitar ketiak, ke bagian lain tubuh seperti tulang, hati, paru dan bahkan otak. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).Pada kanker payudara, penggolongan TNM adalah sebagai berikut : 1) "T" yaitu Tumor size atau ukuran tumor, yaitu tumor yang diameternya sangat besar dari tumor primer 2) "N" yaitu Node atau kelenjar getah bening regional, yaitu tumor yang metastasis bintil-bintil getah bening (apakah ia telah menyebar ke kelenjarkelenjar getah bening). Bintil-nintil tersebut dapat berpindah-pindah maupun bersifat tetap. Apabila bintil-bintil bersifat tetap, kemungkinan bahwa perbandingan beasr bintil-bintil tersebut diganti dengan tumor. 3) "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh, yaitu tumor dengan metastasis terpencil (apakah ia telah menyebar pada bagian lain di dalam tubuh) Ketiga faktor TNM dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). (Lincoln, 2003) d. Gejala klinis Gejala klinis kanker payudara dapat berupa: 1) Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
2) Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. 3) Pendarahan pada puting susu. 4) Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang. 5) Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990). Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: a) Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara) b) Adanya nodul satelit pada kulit payudara c) Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa d) Terdapat model parasternal e) Terdapat nodul supraklavikula f) Adanya edema lengan g) Adanya metastase jauh h) Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain. e. Penyebab dan faktor-faktor resiko Faktor Resiko Menurut Moningkey dan Kodim Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya adalah sebagai berikut: 1) Faktor reproduksi
Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. 2) Penggunaan Hormon Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker ini sebelum menopause. 3) Penyakit fibrokistik Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. 4) Obesitas Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. 5) Konsumsi Lemak
Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk., melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. 6) Rdiasi Eksposur Radiasi eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. 7) Riwayat Keluarga Faktor genetik Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam Terdapat peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. 3. Diet Penyakit Kanker Gangguan gizi yang dapat timbul pada pasien penyakit kanker disebabkan kurangnya asupan makanan, tindakan medik, efek psikologis, dan pengaruh keganasan sel kanker. Gejala kanker dalam keadan berat dinamakan cachexia yang manifestasinya secara klinis adalah anoreksia, penurunan berat badan, gangguan refleks, lemas, anemia, kurang energi protein dan keadaan deplesi secara keseluruhan. Beberapa factor penyebab gangguan gizi yang dapat timbul pada penyakit kanker adalah: 1) Kurang nafsu makan yang disebabkan oleh factor psikologik dan lost response terhadap kanker berupa cepat kenyang atau perubahan pada indera pengecap (lidah). 2) Gangguan asupan makanan dan gangguan gizi karena:
a. Gangguan pada saluran cerna, dapat berupa kesulitan mengunyah, menelan dan penyumbatan. b. Gangguan absorbsi zat gizi. c. Kehilangan cairan dan elektrolit karena muntah-muntah dan diare. 3) Perubahan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. 4) Peningkatan pengeluaran energi. a. Syarat Diit 1) Energi Energi tinggi, yaitu 36 kkal/kg BB untuk laki-laki dan 32 kkal/kg BB untuk perempuan. Apabila pasien berada dalam keadaan gizi kurang, maka kebutuhan energi menjadi 40 kkal/kg BB untuk laki-laki dan36 kkal/kg BB untuk perempuan. 2) Protein Protein adalah tinggi, yaitu 1-1,5 g/kg BB. 3) Lemak Lemak adalah sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total. 4) Karbohidrat Kabohidratnya adalah cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total. 5) Vitamin dan mineral Sedangkan vitamin dan mineral adalah cukup, terutama vitamin A, B kompleks, C dan E. Bila perlu ditambah dalam bentuk suplemen. Dan rendah iodium bila sedang menjalani medikasi rdioakatif internal. 6) Lain-lain Bila imunitas menurun (leukosit < 10 µl) atau pasien akan menjalani kemoterapi agresif, pasien harus mendapatkan makanan yang steril. Dan porsi makan kecil tetapi sering diberikan. b. Tujuan Diit
Tujuan diit penyakit kanker adalah untuk mencapai dan memepertahankan status gizi optimal dengan cara: 1) Memberikan makanan yang seimbang sesuai dengan kedaan penyakit serta daya terima pasien. 2) Mencegah atau menghambat penurunan berat badan secara berlebihan. 3) Mengurangi rasa mual, muntah dan diare. 4) Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan oleh pasien dan keluarganya. ( Almatsier Ed, 2005 ). 4. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pengobatan dengan menggunakan obat-obatan yang bertujuan untuk memperlambat atau membunuh pertumbuhan sel kanker yang tidak dapat dicapai saat proses pembedahan. Dengan kata lain kemoterapi merupakan pendekatan sistemis untuk membunuh sel-sel kanker yang bertambah banyak. a. Beberapa manfaat kemoterapi: 1) Pengobatan Beberapa jenis kanker dapat disembuhkan secara tuntas dengan satu jenis kemoterapi atau beberapa jenis kemoterapi. 2) Kontrol Kemoterapi ada yang bertujuan untuk menghambat perkembangan kanker agar tidak bertambah besar atau menyebar ke jaringan lain. 3) Mengurangi Gejala Bila kemotarapi tidak dapat menghilangkan kanker, maka kemoterapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi gejala yang timbul pada pasien, seperti meringankan rasa sakit dan memberi perasaan lebih baik serta memperkecil ukuran kanker pada daerah yang diserang. (Hammam, 2002) b. Efek samping kemoterapi Efek samping dapat muncul ketika sedang dilakukan pengobatan atau beberapa waktu setelah pengobatan. Efek samping yang biasa timbul adalah: 1) Lemas
Merupakan efek samping yang umum timbul. Timbulnya dapat mendadak atau perlahan. Tidak langsung menghilang dengan istirahat, kadang berlangsung hingga akhir pengobatan. 2) Mual dan Muntah Ada beberapa obat kemoterapi yang lebih membuat mual dan muntah. Selain itu ada beberapa orang yang sangat rentan terhadap mual dan muntah. Hal ini dapat dicegah dengan obat anti mual yang diberikan sebelum, selama atau sesudah pengobatan kemoterapi. Mual muntah dapat berlangsung singkat ataupun lama. 3) Gangguan Pencernaan Beberapa jenis obat kemoterapi berefek diare. Bahkan ada yang menjadi diare disertai dehidrasi berat yang harus dirawat. Biasanya juga dapat terjadi konstipasi. Bila diare kurangi makanan berserat, sereal, buah dan sayur. Minum banyak untuk mengganti cairan yang hilang. Dan bila susah BAB, perbanyak makanan berserat dan olahraga ringan bila memungkinkan. 4) Sariawan Beberapa obat kemoterapi menimbulkan penyakit mulut seperti terasa tebal atau infeksi. Kondisi mulut yang sehat sangat penting dalam kemoterapi. 5) Rambut Rontok Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu setelah kemoterapi dimulai. Dapat juga menyebabkan rambut patah di dekat kulit kepala. Hal ini dapat terjadi setelah beberapa minggu terapi. Dan rambut dapat tumbuh lagi setelah kemoterapi selesai. 6) Otot dan Syaraf Beberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada jari tangan atau jari kaki, serta kelemahan pada otot kaki. Sebagian bisa terjadi sakit pada otot.
7) Efek pada Darah Beberapa jenis obat kemoterapi dapat mempengaruhi kerja sumsum tulang yang merupakan pabrik pembuat sel darah, sehingga jumlah sel darah menurun. Yang paling sering adalah penurunan sel darah putih (leokosit). Penurunan sel darah terjadi pada setiap kemoterapi dan tes darah akan dilaksanakan sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali normal. Penurunan jumlah sel darah dapat mengakibatkan: Mudah Terkena Infeksi Hal ini disebabkan oleh Karena jumlah leokosit turun, karena leokosit adalah sel darah yang berfungsi untuk perlindungan terhadap infeksi. Ada beberapa obat yang bisa meningkatkan jumlah leokosit. Perdarahan Keping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah. Penurunan jumlah trombosit mengakibatkan perdarahan sulit berhenti, lebam, bercak merah di kulit. Anemia Anemia adalah penurunan jumlah sel darah merah yang ditandai oleh penurunan Hb (hemoglobin). Karena Hb letaknya di dalam sel darah merah. Akibat anemia adalah seorang menjadi merasa lemah, mudah lelah dan tampak pucat. 8) Kulit dapat menjadi kering dan berubah warna Lebih sensitive terhadap matahari. Kuku tumbuh lebih lambat dan terdapat garis putih melintang. 5. Status Gizi Status gizi merupakan gambaran keseimbangan antara kebutuhan akan zat-zat gizi dan penggunaan dalam tubuh. Status gizi dipengaruhi oleh dua hal pokok yaitu konsumsi makanan dan keadaan kesehatan tubuh. Keduanya berkaitan dengan faktor lingkungan sosial atau ekonomi dan budaya (Soekirman,1990). Penilaian status gizi
Menurut Supariasa, Bakri san Fajar (2001) ada dua metode penilaian satatus gizi yaitu penilaian statua gizi secara langsung yang dapat dibagi menjadi empat yaitu penilaian antropometri,klinis,biokikimia,dan biofisika. Dan yang kedua adalah peniliaan status gizi secara tidak langsung dapat dibagi menjadi tiga penilaian yaitu survei konsumsi makanan,statistik vital,dan faktor ekologi. Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan cara yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. (Supariasa, 2001) Rumus perhitungan IMT adalah sebagai berikut : BB IMT= ( TB )2 Keterangan : BB = berat badan (kg) TB = tinggi badan (m) IMT = indeks massa tubuh Tabel 1 KLASIFIKASI STATUS GIZI BERDASARKAN IMT Kategori IMT Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17,0 Kekurangan berat badan tingkat ringan 17,0-18,5 Normal 18,0-25,0 Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan > 25,0 27,0 Kelebihan berat badan tingklat berat > 27,0 (sumber : Depkes, 1994)
B. Kerangka Teori Kanker payudara Pra 1 kemoterapi Kemoterapi 1 Kemoterapi 2 Efek Kemoterapi - mual - muntah, dll Asupan Zat Gizi - energi protein Status Gizi Gambar. 1 PENGARUH KEMOTERAPI TERHADAP STATUS GIZI