Standar Dokumen Pengadaan

Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Barang Metode Pelelangan Sederhana - dengan Pascakualifikasi - Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur

DOKUMEN PENGADAAN Nomor : 02/PBJ.SOUVENIR-HAJI/BPD-PST/VI/2014 Tanggal : 18 Juni 2014 untuk Pengadaan Sovenir Haji Tahun 2014 Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur Departemen Pengadaan Barang dan Jasa Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014 ii

DAFTAR ISI DOKUMEN PENGADAAN... ii DAFTAR ISI... iii BAB I INSTRUKSI KEPADA PESERTA LELANG... 1 Pasal 1 PERATURAN UMUM... 1 Pasal 2 PEMBERI TUGAS PEKERJAAN... 1 Pasal 3 LINGKUP PEKERJAAN... 1 Pasal 4 PENAWARAN / PESERTA PELELANGAN SEDERHANA... 2 Pasal 5 BIAYA PELELANGAN SEDERHANA... 2 Pasal 6 KETAATAN ATURAN (COMPLIANCE)... 2 Pasal 7 PENJELASAN PEKERJAAN... 2 Pasal 8 SYARAT-SYARAT PESERTA DALAM PROSEDUR LELANG... 3 Pasal 9 DOKUMEN PENAWARAN DAN METODE PENYAMPAIANNYA... 4 Pasal 10 JAMINAN PENAWARAN... 5 Pasal 11 JAMINAN PELAKSANAAN... 6 Pasal 12 TATA CARA PENUTUPAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN... 6 Pasal 13 EVALUASI PENAWARAN... 6 Pasal 14 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI... 8 Pasal 15 MASA BERLAKU PENAWARAN... 8 Pasal 16 KETENTUAN LAINNYA... 8 Pasal 17 JADWAL PELAKSANAAN LELANG... 9 Pasal 18 CARA PEMBAYARAN... 9 Pasal 19 K O N T R A K... 9 Pasal 20 P E N U T U P... 9 BAB II RENCANA KERJA DAN SPESIFIKASI TEKNIS... 10 A. RENCANA KERJA... 10 B. SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAANSOVENIR HAJI BPD KALTIM.... 10 BAB III DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA... 11 BAB IV BENTUK SURAT PENAWARAN dan LAMPIRAN... 12 A. BENTUK SURAT PENAWARAN... 12 B. BENTUK SURAT KUASA... 13 iii

BAB I INSTRUKSI KEPADA PESERTA LELANG Pasal 1 PERATURAN UMUM Tatalaksana dalam penyelanggaraan Pelaksanaan Umum ini mengacu kepada Surat Keputusan Direksi Bank Pembangunan Daerah Kaltim No. 198/SK/BPD-PST/XII/2011 tanggal 14 Desember 2011 tentang Standard Operating Procedure Pengadaan Barang dan atau Jasa Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur; Pasal 2 PEMBERI TUGAS PEKERJAAN 1. Pemberi tugas pekerjaan adalah Pemimpin Divisi Umum Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur; 2. Pemilik pekerjaan tersebut adalah Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur Pasal 3 LINGKUP PEKERJAAN 1. Paket Pekerjaan : Pengadaan Souvenir Haji Calon Jemaah Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur; 2. Alamat : Departemen Pengadaan Barang dan Jasa, Divisi Umum. Gedung BPD Kaltim Lantai III Kantor Pusat Bank Pembangunan Daerah kalimantan Timur. Jl. Jendral Sudirman No. 33 Samarinda 3. Harga Perkiraan Sendiri : 496.144.000 (Empat ratus sembilan puluh enam juta seratus empat puluh empat ribu rupiah) 4. Anggaran : Rencana Bisinis BPD kaltim tahun 2014 5. Waktu pelaksanaan pekerjaan : 30 hari kelender. 1

Pasal 4 PENAWARAN / PESERTA PELELANGAN SEDERHANA Perusahaan/Penyedia Barang dan Jasa yang dapat mengikuti Pelelangan Sederhana pekerjaan sebagaimana tersebut diatas adalah Perusahaan/Penyedia Barang dan Jasa yang telah memenuhi persyaratan kualifikasi sebagaimana disampaikan dalam Pengumuman Lelang serta diyakini mempunyai kapabilitas dan kemampuan dalam hal pekerjaan tersebut dan mengajukan penawaran. Pasal 5 BIAYA PELELANGAN SEDERHANA Semua biaya yang timbul sehubungan keikutsertaan Perusahaan/Penyedia Barang dan Jasa dalam Pelelangan Sederhana ini ditanggung sepenuhnya oleh Perusahaan/Penyedia Barang Penawar. Pasal 6 KETAATAN ATURAN (COMPLIANCE) Ketentuan-ketentuan tatacara pengajuan penawaran serta syarat-syarat lain, diuraikan dalam Dokumen Pengadaan ini. Perusahaan/Penyedia Barang Penawaran diminta meneliti semua instruksi, bentuk formulir, syarat-syarat/ketentuan-ketentuan, spesifikasi dan dokumen-dokumen lainnya dalam Dokumen Pengadaan ini. Kegagalan Perusahaan/Penyedia Barang Penawar dalam memenuhi persyaratan Dokumen Pengadaan ini sepenuhnya menjadi resiko Perusahaan/Penyedia Barang Penawar dan berakibat penawaran dapat dinyatakan tidak memenuhi syarat dan atau gugur. Pasal 7 PENJELASAN PEKERJAAN 1. Penjelasan pekerjaan dilaksanakan pada hari Selasa tanggal 24 Juni 2014 Pukul 10.00 Wita bertempat di ruang rapat Divisi Umum lantai III Gedung BPD kaltim Kantor Pusat. 2. Jika dianggap perlu, Departemen Pengadaan Barang dan Jasa BPD Kaltim dapat menerbitkan Risalah Addendum Dokumen Pengadaan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Pengadaan asal, untuk menjelaskan ketentuan atau perubahan Dokumen Pengadaan 2

kepada Perusahaan/Penyedia Barang Penawar. Setiap penerbitan Risalah Addendum Dokumen Pengadaan akan diberikan kepada Perusahaan Penawar atau mengunduhnya melalu website http://www.bankaltim.co.id; Pasal 8 SYARAT-SYARAT PESERTA DALAM PROSEDUR LELANG Perusahaan/Penyedia Barang dan Jasa yang dapat mengikuti Pelalangan ini adalah Perusahaan yang : 1. Telah mendaftar pada Departemen Pengadaan Barang dan Jasa, memenuhi persyaratan kualifikasi kapabilitas dan kemampuan dalam hal pekerjaan tersebut dan mengajukan penawaran; 2. Telah mengambil Dokumen Pengadaan dari Departemen Pengadaan Barang dan Jasa atau mengunduh Dokumen Pengadaan dari website bankaltim.co.id; 3. Pada saat pembukaan penawaran harus dihadiri oleh Direktur Utama atau yang diberi kuasa oleh Direktur Utama dengan syarat : personil yang diberi kuasa membawa Surat Kuasa Direksi bermatrai cukup, dan secara sah namanya tercantum dalam akte notaris pendirian perusahaan atau perubahannya; 4. Prosedur Pelelangan ini menggunakan metode Pelelangan Sederhana Pascakualifikasi; Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran menggunakan metode 1 (satu) sampul; 5. Evaluasi terhadap Dokumen Penawaran yang masuk menggunakan Sistem gugur dan dilakukan secara tertutup; 6. Peserta Pelelangan Sederhana diwajibkan menyampaikan kelengkapan dokumen sebagai berikut : 1. Akte Pendiri Perusahaan dan perubahan dari Notaris; 2. Surat Ketetapan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3. Surat Ijin Usaha Pedagangan (SIUP) Kecil klasifikasi Pengadaan Barang Umum Hadiah/Souvenir/Cendera mata dan sejenisnya 4. Surat Ijin Tempat Usaha(SITU); 5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP); 6. Tanda Terima SPT Tahun terakhir dan SSP Pajak 3 (tiga) bulan terakhir; 3

7. KTP Direktur Utama atau Personil yang mewakili perusahaan yang mendaftar; Untuk diperlihatkan kepada Departemen Pengadaan Barang dan Jasa pada saat acara Pembuktian/Klarifikasi Dokumen Kualifikasi perusahaan (bagi calon pemenang dan pemegang cadangan); 7. Kelengkapan dokumen yang dipersiapkan adalah dokumen yang masa ijinnya masih berlaku atau dalam masa pengurusan perpanjangan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang; 8. Peserta Pelelangan Sederhana diwajibkan mengisi formulir isian Dokumen Kualifikasi dengan lengkap dan benar sesuai dengan isian Dokumen Perusahaan. Pasal 9 DOKUMEN PENAWARAN DAN METODE PENYAMPAIANNYA 1. Cara penyampaian Dokumen Penawaran dengan sistem 1 (satu) sampul, sebagai berikut: A. Dokumen Penawaran terdiri dari : Surat Penawaran Asli, dengan ketentuan : Dibuat diatas kertas berkepala surat (Kop) Perusahaan/Penyedia Barang dan Jasa yang bersangkutan dengan mengikuti format yang telah ditentukan dalam lampiran Dokumen Pengadaan ini; Surat Penawaran menggunakan Bahasa Indonesia yang baku; Contoh format surat penawaran terlampir dalam Dokumen Pengadaan; Harga Penawaran dalam surat penawaran harus dicantumkan dengan jelas dalam angka dan huruf, bila ada perbedaan maka yang dipakai harga dalam huruf; Ditandatangani oleh Direktur Utama Perusahaan atau Kuasa Direktur Utama (personil yang diberi kuasa, secara sah namanya tercantum dalam Akte Notaris Pendiri Perusahaan dan atau perubahannya), dengan melampirkan Surat Kuasa bermeterai cukup ; Diberi materai Rp. 6.000,-, tanggal, serta dicap stempel asli Perusahaan/Penyedia barang Penawar ; Tanggal yang tercantum dalam Surat Penawaran tidak boleh melebihi batas akhir tanggal pemasukan Dokumen Penawaran ; 4

B. Daftar rekaman Kuantitas dan Harga, dengan ketentuan : Barang dan jenis pekerjaan yang dicantumkan dalam Daftar Kuntitas dan harga yang ditawarkan harus jelas, lengkap dan sesuai dengan syarat teknis dalam Dokumen Pengadaan; Harga satuan, Volume, dan jumlah harga harus diisi, jika ada yang tidak diisi dan berakibat pada nilai penawaran maka penawaran dianggap sanggup melaksanakan seluruh pekerjaan sesuai nilai penawaran yang ada; Harga Penawaran sudah termasuk pajak yang berlaku; Harga Penawaran dalam mata uang Rupiah dan merupakan harga tetap selama jangka waktu pelaksanaan Kontrak; Daftar Kuantitas dan Harga harus diberi tandatangan dan cap stempel Perusahaan/Penyedia Barang Penawar ; C. Formulir Isian Kualifikasi Dokumen isian kualifikasi harus diisi lengkap dan benar; Dokumen isian kualifikasi harus diberi tandatangan, materai Rp. 6.000,-, tanggal serta dicap stempel asli Perusahaan/Penyedia Barang dan Jasa Penawar pada tempat yang telah ditentukan. 2. Keseluruhan Dokumen Penawaran tersebut dimasukan ke dalam 1 (satu) sampul tertutup; 3. Pada halaman depan luar sampul hanya dicantumkan tujuan/alamat yang mengadakan Pelelangan Sederhana pengadaan barang sebagaimana tercantum dalam Dokumen Pengadaan, yaitu : Kepada : Departemen Manajamen Barang dan Jasa BPD Kaltim Alamat Gedung BPD Kaltim Lantai III Kantor Pusat Samarinda ; 4. Seluruh Materai yang terdapat pada dokumen penawaran harus dibubuhi tanggal sesuai waktu tanggal pembuatannya. Pasal 10 JAMINAN PENAWARAN 1. Jaminan Penawaran dibuat oleh peserta lelang dengan nilai sebesar Rp. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah); 5

2. Masa berlaku Jaminan Penawaran selam 30 (tiga puluh) hari kalender. Pasal 11 JAMINAN PELAKSANAAN 1. Jaminan Pelaksanaan dibuat oleh pemenang lelang dengan nilai sebesar 5 % dari nilai Kontrak; 2. Jaminan Pelaksanaan harus diterbitkan olah Bank Umum/Lembaga Asuransi yang telah mendapatkan ijin dari Menteri Keuangan Republik Indonesia; 3. Jaminan Pelaksanaan Asli diserahkan kepada Departemen Pengadaan Barang dan Jasa BPD Kaltim pada saat penandatanganan Kontrak; 4. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan dimulai sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan 14 (empat belas) hari setelah tanggal berakhirnya Kontrak. Pasal 12 TATA CARA PENUTUPAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN 1. Penyampaian Dokumen Penawaran dilaksanakan mulai tanggal 26 Juni 2014 sampai dengan tanggal 02 Juli 2014 pada waktu/jam kerja BPD Kaltim.; 2. Pada akhir batas waktu penyampaian Dokumen Penawaran, Departemen Pengadaan Barang dan Jasa menolak Dokumen Penawaran yang terlambat dan atau tambahan Dokumen Penawaran; Pasal 13 EVALUASI PENAWARAN 1. Evaluasi Penawaran menggunakan Sistem Gugur dan dilakukan secara tertutup; 2. Pada tahap awal, Departemen Pengadaan Barang dan Jasa dapat melakukan koreksi aritmatik terhadap seluruh penawaran yang masuk, yaitu meliputi : a. Volume pekerjaan yang tercantum dalam Dokumen Penawaran disesuaikan dengan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan; 6

b. Apabila terjadi kesalahan hasil perkalian antara volume dengan harga satuan pekerjaan, maka dilakukan pembetulan, dengan ketentuan harga satuan pekerjaan yang ditawarkan tidak boleh diubah; c. Hasil koreksi aritmatik dapat mengubah nilai atau urutan penawaran menjadi lebih tinggi atau lebih rendah terhadap urutan penawaran semula; d. Diperhitungkan pajak dikenakan; 3. Departemen Pengadaan Barang dan Jasa kemudian melakukan evaluasi penawaran terhadap semua setelah koreksi aritmatik; 4. Evaluasi pertama kali dilakukan terhadap syarat administrasi, yaitu meliputi : a. Surat Penawaran sesuai dengan Pasal 10 Ayat 1.A; b. Daftar Kuantitas dan Harga sesuai dengan Pasal 10 Ayat 1.B; Apabila memenuhi semua syarat administrasi tersebut, penawaran dinyatakan memenuhi syarat administrasi dan dapat dilanjutkan dengan evaluasi teknis; 5. Setelah evaluasi administrasi, terhadap penawaran yang memenuhi syarat administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis, yaitu meliputi: Spesifikasi Teknis sesuai Pasal 10 Ayat 1.D. Apabila memenuhi syatat teknis tersebut, peserta dinyatakan lulus dan dapat dilanjutkan dengan penilaian kewajaran harga; a. Apabila terdapat perbedaan antara penulisan nilai dalam angka dan huruf, maka nilai penawaran yang diakui adalah nilai dalam tulis huruf; 6. Terhadap peserta yang sudah lulus evaluasi, kemudian dilakukan pemeringkatan (rengking) untuk mendapatkan minimal 3 (tiga) penawar dengan nilai penawar terendah; 7. Terhadap Perusahaan dengan nilai terendah sesuai peringkat/rangking dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi (form kualikasi) yang kemudian dilakukan verifikasi terhadap semua data dengan meminta data asli/dokumen yang sah, bilamana terjadi pemalsuan terhadap formulir isian klarifikasi tersebut maka perusahaan yang berada diperingkat rengking 1 (satu) akan dinyatakan gugur (akan mendapat sanksi sesuai aturan) dan Penawar yang ada dibawahnya yang dinyatakan sebagai pemenang jika dokumen data Perusahaannya merupakan data yang sah dan benar sesuai dengan dokumen isian kualifikasi serta akan diusulkan sebagai calon Pemenang Lelang dan Pemenang Cadangan untuk peringkat dibawahnya; 7

8. Hasil evaluasi akan diumumkan oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa setelah surat penetapan penyedia jasa ditandatangani oleh Pemimpin Divisi Umum; 9. Selanjutnya Departemen Pengadaan Barang dan Jasa BPD Kaltim membuat Berita Acara Hasil Pelelangan Sederhana (meliputi evaluasi dan klarifikasi) yang ditandatangani oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa BPD Kaltim dan bersifat rahasia sampai dengan saat penandatanganan Kontrak. Pasal 14 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Terhadap penawaran yang akan diusulkan sebagai Calon Pemenang Pelelangan Sederhana dan Calon Pemenang Cadangan, dilakukan pembuktian kualifikasinya, Pembuktian kualifikasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen Isian Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta penawar, peserta penawar wajib memperlihatkan dokumen asli yang sah dan bila diperlukan dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait (dalam hal ini, bila terjadi pemalsuan data isian kualifikasi penawaran dinyatakan gugur dan perusahaan tersebut di Black List selama 2 (dua) tahun). Pasal 15 MASA BERLAKU PENAWARAN Penawaran harus berlaku selama jangka waktu yang telah ditetapkan, yaitu 30 (tiga puluh) hari kelender sejak tanggal pembukaan penawaran sesuai dengan undangan penawaran. Pasal 16 KETENTUAN LAINNYA 1. Hal-hal yang dijelaskan pada saat pemberian penjelasan, dituangkan dalam risalah Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (Aanwizjing) dan merupan bagian yang tidak dapat terpisahkan dari Dokumen Pengadaan ini dan isinya mengikat serta berlaku sama dengan Dokumen Pengadaan asal; 2. Bentuk, model, tipe, spesifikasi, volume dan kapasitas dari barang yang dilelang dan penjelasan teknis lainnya akan dijelaskan pada saat acara penjelasan pekerjaan. Peserta 8

diminta untuk meneliti dengan cermat dari barang yang akan ditawarkan serta dapat bertanya kepada Departemen Pengadaan Barang dan Jasa BPD Kaltim mengenai hal-hal yang dirasa belum jelas. Pasal 17 JADWAL PELAKSANAAN LELANG Keseluruhan dari Pelaksanaan Pelelangan Sederhana paket pekerjaan pengadaan ini dapat dilihat pada jadwal lelang sederhana pascakualifikasi (daftar terlampir). Pasal 18 CARA PEMBAYARAN Pembayaran harga borongan pekerjaan tersebut dalam pasal 18 dilakukan secara sekaligus dari harga borongan setelah semua Pekerjaan ini telah dilaksanakan 100% yang dinyatakan dengan suatu Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima dengan syarat tidak ada masalah atau klaim jumlah maupun kondisi pekerjaan/barang Pasal 19 K O N T R A K Jenis Kontrak yang digunakan dalam Pelelangan Sederhana ini adalah Kontrak Harga Satuan dan seluruh biaya yang timbul atas dibuatnya kontrak ini ditanggung sepenuhnya oleh pemenang Pelelangan Sederhana. Pasal 20 P E N U T U P Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan, baik yang sudah tercantum dalam Dokumen Pengadaan ini maupun yang belum diatur dalam Kontrak. Samarinda, 2014 Departemen Pengadaan Barang dan Jasa 9

A. RENCANA KERJA BAB II RENCANA KERJA DAN SPESIFIKASI TEKNIS 1) Jumlah barang yang dilelang dikirim ke Kantor Pusat BPD Kaltim. 2) Segala bahan dan upah kerja untuk melaksanakan pekerjaan yang dimaksud dalam RKS menjadi tanggung jawab Penyedia Barang/Jasa. 3) Apabila terdapat kesalahan, penyedia barang/jasa wajib memperbaiki kesalahan tersebut dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sejak pemberitahuan untuk kembali dimintakan persetujuan dari Pengguna Barang/Jasa. 4) Apabila ada klaim, kerusakan atau kekurangan sesudah serah terima pekerjaan, penyedia barang/jasa tetap bertanggung jawab dan harus mengganti kerusakan atau kekurangan tersebut dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal pemberitahuan adanya kesalahan, kerusakan atau kekurangan. B. SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAANSOVENIR HAJI BPD KALTIM. a. Kain Ihram Ukuran Jenis Kain Warna b. Mukena Ukuran Jenis Kain Warna c. Sejadah Ukuran Jenis Kain Warna d. Jaket Ukuran Jenis Kain Warna e. Tas Sandal Ukuran Jenis Kain Warna All Size Setara Camel Putih All Size 100% Polyester Putih border (Bordir Bendera dan Indonesia) Besar Bahan Lurex All Colour All Size Setara Dan Caman Hitam 10 liter Cotton Putih f. Bahan Batik Sesuai dengan SE Dirjen Penyelenggaraan Haji dan Umroh 10

BAB III DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Pekerjaan : Pengadaan Souvenir Haji Tahun 2014 Sumber Dana : Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur Tahun : 2014 No. URAIAN JUMLAH Penawaran HARGA SATUAN JUMLAH ( RP ) ( RP ) 1 Kain Ihram 305 Pcs - - 2 Mukena 353 Pcs - - 3 Sajadah 658 Pcs - - 4 Jaket 658 Pcs - - 5 Tas Sandal 658 Pcs - - 6 Bahan Batik 658 Pcs Jumlah - PPN 10% - Jumlah Total - Dengan ketetentuan : 1. Paket souvenir jemaah Haji pria dipacking sebanyak 305 (tiga ratus lima) paket yang dimasukan kedalam satu tas paket souvenir. 2. Paket souvenir jemaah Haji Wanita dipacking sebanyak 353 (tiga ratus lima puluh tiga) paket yang dimasukan kedalam satu tas paket souvenir. 3. Tas paket souvenir sudah termasuk didalam harga penawaran. 11

BAB IV BENTUK SURAT PENAWARAN dan LAMPIRAN A. BENTUK SURAT PENAWARAN KOP PERUSAHAAN Nomor : Lampiran : Kepada Yth. Pemimpin Divisi Umum BPD Kaltim di Samarinda...,..20. Perihal : Penawaran Jasa Pengadaan Souvenir Haji BPD Kaltim Dengan Hormat, Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pemilihan beserta semua Addendumnya yang merupakan bagian dari pengumuman pengadaan nomor ::... tanggal..., dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan..., sesuai spesifikasi, dan daftar harga dan kuantitas sebesar Rp...(...). Dalam penawaran ini sudah termasuk biaya umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama... (...) hari kalender sesuai dengan yang tercantum dalam surat perintah mulai kerja. Penawaran ini berlaku selama... (...) hari kalender sejak pembukaan penawaran. Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan: 1. Surat Kuasa (bila diperlukan) 2. Jaminan Penawaran; 3. Daftar Kuantitas dan Harga; 4. Formulir Penilaian Kualifikasi. Penawar Materai, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan Keterangan :... Jabatan *) Harus dilampirkan surat kuasa apabila dikuasakan. **) Termasuk persyaratan bila dengan pasca kualifikasi. 12

B. BENTUK SURAT KUASA KOP PERUSAHAAN SURAT KUASA Nomor :... Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris... di... No... tanggal...beserta perubahannya yang berkedudukan di... (alamat perusahaan) yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Memberi kuasa kepada : Nama :... Jabatan :... Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris...di... No... tanggal...beserta perubahannya yang berkedudukan di... (alamat perusahaan). yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menandatangani surat penawaran pekerjaan...beserta lampirannya. Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain....,...200... Penerima Kuasa Pemberi Kuasa bertanggal, tandatangan,cap perusahaan. Materai Rp. 6.000,-... (nama dan jabatan)... (nama dan jabatan) 13

Formulir 1. CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENAWARAN JASA PENGADAAN SOUVENIR HAJI BPD KALTIM Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telepon / Fax E-Mail :. :. : PT / CV / Firma / Koperasi.. :. :. :. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur, tahun Anggaran 2014, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan Penawaran Jasa Pengadaan Souvenir Haji BPD Kaltim sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab..,. 2014 PT / CV / Firma / Koperasi Materai Rp. 6.000 Tanggal dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas) Jabatan 14

Formulir 2. CONTOH FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI Pengadaan Pekerjaan Jasa Pengadaan Souvenir Haji BPD Kaltim Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telepon / Fax E-Mail :. :. : PT / CV / Firma / Koperasi. :. :. :. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akte pendirian / perubahan / surat kuasa dan tanggalnya); 2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut : 15

A. Data Administrasi 1. U m u m 1. Nama PT/CV/Firma/ : Koperasi / Perorangan 2. Status (PT/CV/Firma/ : Koperasi / Perorangan) Pusat cabang 3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Koperasi / Perorangan) No. Telepon : No. Fax : E-Mail : 4. Alamat Kantor Pusat : ( diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan / bukan perusahaan pusatnya. No. Telepon : No. Fax : E-Mail : B. Ijin Usaha No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : Tanggal Masa Berlaku Ijin Usaha : Instansi Pemberi Ijin Usaha : * Pilih yang sesuai C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian PT /CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : d. Nama Notaris : 16

D. Pengurus 1. Komisaris (Untuk PT) No. N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan No. N a m a No. KTP Jabatan dalam Perusahaan E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No. N a m a No. KTP Alamat Persentase 17

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terakhir Nomor / Tanggal 3. Laporan Bulanan PPH/PPN : Tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal F. Data Personalia No. N a m a Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Proyek Pengalaman Kerja (tahun) Profe si Keahl ian Sertifikat Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8 G. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) tahun terakhir Bidang Pemberi Tugas Tanggal Selesai Nama / sub / Kontrak *) Menurut No Paket Bidang Lokasi Pengguna Jasa Pekerjaan Pekerj Na Alamat No / BA.Serah Nilai Kontrak aan ma Telepon Tanggal Terima 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *) Nilai Kontrak adalah Nilai Pada Saat PHO ( Serah Terima Pertama ) 18

H. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan No Bidang Pekerjaan Sub Bidang Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Alam at Nama Tele pon Kontrak *) No / Tanggal Nilai Progres Terakhir Tanggal Prestasi Kerja (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. tanggal, 2014 PT / CV / Firma / Koperasi. Materai Rp. 6.000 Tanggal dan Cap Perusahaan ( Nama Jelas ) Jabatan 19

FORMULIR 3 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : [nama wakil sah badan usaha] No.Identitas : [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor] Jabatan : Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang sesuai dan atas nama dan cantumkan nama] dalam rangka pengadaan Souvenir Haji 2014, Bank Pembangunan Daerah Kalimantan TImur, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Samarinda, 2014 [Nama Penyedia] [tanda tangan], [stempel] [nama lengkap] 20

BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK CONTOH [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK sebagai JAMINAN PENAWARAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini: dalam jabatan selaku dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [nama bank] berkedudukan di [alamat] untuk selanjutnya disebut: PENJAMIN dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama : [Panitia Pengadaan] Alamat : selanjutnya disebut: PENERIMA JAMINAN sejumlah uang Rp (terbilang ) dalam bentuk garansi bank sebagai Jaminan Penawaran atas pekerjaan berdasarkan Dokumen Pengadaan No. tanggal, apabila: Nama : [peserta pelelangan] Alamat : selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a. Yang Dijamin menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang; b. Yang Dijamin tidak: 1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) menandatangani Kontrak; atau 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang. c. Yang Dijamin terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN). sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin. 21

Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Berlaku selama ( ) hari kalender, dari tanggal s.d. 2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan, paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1. 3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan penagihan dari Penerima Jaminan berdasar Keputusan Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya. 4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. 6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri. Dikeluarkan di: Pada tanggal : Untuk keyakinan, Pemegang Garansi Bank disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke [bank] [Bank] Materai Rp.6000,00 [Nama dan Jabatan] 22

BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAMINAN CONTOH [Kop Penerbit Jaminan] JAMINAN PENAWARAN Nomor Jaminan: Nilai: 1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: [nama], [alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan [nama penerbit jaminan], [alamat], sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terikat pada [nama Panitia Pengadaan], [alamat] sebagai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp (terbilang ) 2. Maka kami TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. 3. Surat Jaminan ini berlaku apabila TERJAMIN: a. menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang; b. tidak: menyerahkan Jaminan Pelaksanaan yang diperlukan. 1) menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) menandatangani Kontrak; 3) hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi kualifikasi dalam hal pelelangan dilakukan dengan Pascakualifikasi. c. terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN). 4. Surat Jaminan ini berlaku selama ( ) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal sampai dengan tanggal 5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat (unconditional) setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji/wanprestasi. 23

6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata. 7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. Dikeluarkan di pada tanggal Untuk keyakinan, Pemegang Jaminan disarankan untuk mengkonfirmasi Jaminan ini ke [Penerbit Jaminan] TERJAMIN PENJAMIN Materai Rp.6000,00 [Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan] 24

PENGUMUMAN PELELANGAN SEDERHANA DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 01/PBJ.SOUVENIR-HAJI/BPD-PST/VI/2014 Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur akan melaksanakan Pelelangan Sederhana dengan Pascakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan Barang sebagai berikut : 1. Paket Pekerjaan Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Souvenir Haji Tahun 2014 Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur Pagu Dana : Rp. 496.144.000,- (Empat ratus sembilan puluh enam juta seratus empat puluh empat ribu rupiah) Sumber Pendanaan : Anggaran Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur 2. Persyaratan Peserta 1) Perusahaan yang bergerak dalam bidang Pengadaan Barang Umum Hadiah/Souvenir/Cendera mata dan sejenisnya. 2) Memiliki surat izin usaha (SIUP, TDP, SITU, NPWP) yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh instansi Pemerintah yang berwenang 3) Tanda Terima SPT Tahun terakhir dan SSP Pajak 3 (tiga) bulan terakhir; 4) Persyaratan lain tercantum dalam dokumen pengadaan. 5) Dokumen pengadaan dapat diunduh di website www.bankaltim.co.id/utama/corporate. 3. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan : No Kegiatan Tanggal / waktu Keterangan a. Pendaftaran dan Download Dokumen 18 Juni 2014 s.d. 25 Juni 2014 08.00 16.00 WITA Peserta dapat mengunduh dokumen pada halaman website pengumuman dibagian bawah. b. Pemberian Penjelasan 24 Juni 2014 10.00 WITA s.d. selesai c. Pemasukan Dokumen Penawaran d. Pembukaan Dokumen Penawaran Di Kantor Pusat BPD Kaltim Divisi Umum Lantai 3 26 Juni 2014 s.d. 02 Juli 2014 Terakhir Pukul 12.00 WITA 02 Juli 2014 Pukul 14.00 WITA 4. Untuk hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan melalui email : komitepelelangan@bankaltim.co.id Samarinda, 18-06-2014 Departemen Pengadaan Barang dan Jasa 2

JADWAL PELELANGAN SEDERHANA No Uraian Mulai Selesai Keterangan 1 Pengumuman pascakualifikasi 18 Juni 2014 25 Juni 2014 Jam Kerja 2 Download dokumen pemilihan 18 Juni 2014 25 Juni 2014 Jam Kerja dan kualifikasi 3 Penjelasan dokumen lelang 24 Juni 2014 24 Juni 2014 10.00 Wita s/d selesai 4 Pemasukan dokumen penawaran dan kualifikasi 26 Juni 2014 02 Juli 2014 Jam Kerja/Penutupan sampai dengan pukul 10.00 Wita 5 Pembukaan file dokumen 02 Juli 2014 02 Juli 2014 14.00 Wita s/d selesai penawaran (dokumen penawaran harga, administrasi dan teknis) serta dokumen kualifikasi 6 Evaluasi penawaran 03 Juli 2014 08 Juli 2014 Jam Kerja 7 Evaluasi dokumen kualifikasi dan pembuktian kualifikasi 10 Juli 2014 10 Juli 2014 Jam Kerja 8 Berita acara hasil pelelangan 11 Juli 2014 11 Juli 2014 Jam Kerja 9 Penetapan pemenang 14 Juli 2014 14 Juli 2014 Jam Kerja 10 Pengumuman pemenang 15 Juli 2014 15 Juli 2014 Jam Kerja 11 Masa Sanggah Hasil Lelang 16 Juli 2014 22 Juli 2014 Jam Kerja 12 Surat penunjukan penyedia barang/jasa 23 Juli 2014 24 Juli 2014 Jam Kerja 3