PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN BANTUL Jalan RW Monginsidi No. 1 BantulTelp. (0274) 367509 Fax (0274) 367079 email : bkd@bantulkab.go.id website : bkd.bantulkab.go.id PENGUMUMAN NOMOR: 821 /02-PANSEL/2016 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL 2016 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini diumumkan kepada Pegawai Negeri Sipil Daerah(PNSD) pada Pemerintah Kabupaten/Kota di wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta termasuk di dalamnya PNS Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka mengisi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN UMUM 1. PNS pada pemerintah kabupaten/kota di wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta termasuk di dalamnya PNS pada Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta; 2. Bagi pejabat administrator sekurang-kurangnya berpangkat pembina golongan ruang IV/a dan telah 2 (dua) tahun dalam jabatan administrator (jabatan struktural eselon III) yang pernah dan/atau masih didudukinya, untuk pejabat fungsional telah menduduki jabatan jenjang madya paling rendah pangkat pembina tingkat I golongan ruang IV/b selama 2 (dua) tahun; 3. Memiliki ijazah paling rendah strata satu (S1); 4. Usia pada saat mendaftar paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun per 1 Januari 2017; 5. Semua unsur penilaian prestasi kerja paling kurang bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; 6. Mendapatkan persetujuan dari atasan langsung/kepala organisasi perangkat daerah/pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS Kabupaten Bantul sedangkan bagi PNS pada pemerintah daerah di luar Kabupaten Bantul harus mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian;
7. Tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 8. Sehat jasmani dan rohani serta bebas dari narkoba; 9. Memiliki integritas moral yang baik; dan 10. Memenuhi syarat kompetensi jabatan sesuai ketentuan perundang-undangan. B. PERSYARATAN ADMINISTRASI Surat lamaran ditulis tangan sendiri oleh pelamar dan bermaterai Rp 6.000,- (form 1) ditujukan kepada panitia seleksi melalui sekretariat panitia seleksi dengan alamat Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bantul, Jalan RW Monginsidi No. 1 Bantul Telp. 367509, dilampiri : 1. Fotokopi SK pangkat terakhir; 2. Fotokopi SK pengangkatan jabatan administrator (jabatan struktural eselon III) pangkat pembina golongan ruang IV/a, sedangkan bagi peserta dari pejabat fungsional, fotokopi SK pengangkatan jabatan tingkat I golongan ruang IV/b; jenjang madya pangkat pembina 3. Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir pejabat yang berwenang (bisa melampirkan ijazah lain jika ada); 4. Fotokopi hasil penilaian prestasi kerja 2 (tahun) terakhir, semua unsur penilaian prestasi kerja paling kurang bernilai baik; 5. Surat persetujuan dari atasan langsung/kepala organisasi perangkat daerah untuk mengikuti seleksi jabatan pimpinan tinggi pratama bagi PNSD Kab. Bantul atau surat persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS pada pemerintah daerah di luar Kabupaten Bantul (form 2); 6. Surat keterangan tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat yang ditandatangani atasan langsung/kepala organisasi perangkat daerah (form 3); 7. Surat keterangan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin tingkat sedang atau berat bermaterai Rp.6.000,00 (Form 4); 8. Surat keterangan bebas dari narkoba yang dilengkapi hasil pemeriksaan laboratorium unit kesehatan pemerintah paling kurang 1 (satu) bulan terakhir sebelum penyampaian lamaran; 9. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah; 10. Pakta integritas (form 5); 11. Daftar riwayat hidup lengkap (form 6); 12. Makalah (bagi yang lulus seleksi administrasi), dengan ketentuan : a. Topik berkaitan dengan jabatan yang dilamar; b. Kertas A4/kuarto 70 gram; c. Jumlah 7-10 halaman (12.000 kata); d. Jenis huruf Times New Roman (12); e. Jarak baris 1 ½ spasi;
f. Penulisan sesuai standar ilmiah Sistematika BAB I Pendahuluan/ Identifikasi masalah BAB II Landasan Teori BAB III Pembahasan BAB IV Penutup C. LOWONGAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.b) yang akan diisi dengan seleksi terbuka adalah sebagai berikut : NO Nama Jabatan Pimpinan Tinggi 1 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 2 Kepala Dinas Perhubungan 3 Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Kawasan Permukiman 4 Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan 5 Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang 6 Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika 7 Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan D. KETENTUAN PENDAFTARAN 1. Lamaran dapat disampaikan pada tanggal 26 Oktober 2016 sampai dengan 15 November 2016 (sampai di Sekretariat Pansel). 2. surat lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup ditujukan kepada : PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN BANTUL c.q. Sekretariat Pansel JPT d.a. Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bantul Jalan RW Monginsidi Nomor 1 Bantul Yogyakarta 55711 3. Peserta tidak diperkenankan berhubungan langsung dengan anggota panitia seleksi dan/atau tim kerja seleksi. 4. Seluruh Pengumuman dalam tahap seleksi ini akan disampaikan melalui website bkd.bantulkab.go.id Peserta dihimbau untuk aktif mengakses website dimaksud. E. TAHAPAN SELEKSI No. Kegiatan JADWAL 1. Pengumuman lowongan jabatan 26 Oktober 2016
2. Pemeriksaan berkas administrasi 26 Oktober 2016 s.d. 15 November 2016 3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 17 November 2016 4. Penyerahan makalah 17-18 November 2016 5. Uji Kompetensi 21 26 November 2016 6. Presentasi makalah dan wawancara 08-13 Desember 2016 7. Pengumuman Hasil Seleksi 19 Desember 2016 F. KETENTUAN LAIN 1. Pemerintah Kabupaten Bantul dan panitia seleksi tidak mengadakan bimbingan tes atau persiapan pendahuluan dalam rangka Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama; 2. Hasil seleksi akan diumumkan melalui website bkd.bantulkab.go.id pada tanggal 19 Desember 2016. 3. Seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administrasi dan biaya pribadi yang dikeluarkan oleh peserta selama melaksanakan proses seleksi ditanggung oleh peserta. 4. Seluruh keputusan panitia seleksi tidak dapat di ganggu gugat. 5. Apabila selama proses seleksi sampai dengan pengangkatan dalam jabatan pimpinan tinggi pratama diketahui bahwa peserta memberikan keterangan/data yang tidak benar, Panitia Seleksi berhak menggugurkan keikutsertaan/kelulusan sebagai peserta Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Bantul Tahun 2016. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bantul, 25 Oktober 2016 Ketua Panitia Seleksi, Drs. RIYANTONO, M.Si NIP. 195810211986031003
LAMPIRAN : Pengumuman No : 01/PANSEl/2016 FORM 1 Hal : Permohonan untuk Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama..., (bulan) (tahun) Kepada Yth. Sekretaris Daerah Kab. Bantul selaku Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Bantul Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Nomor... Tahun... tentang Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Jenis Kelamin : Pangkat / Golongan Ruang : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan Saat Ini : Instansi / Unit Kerja : Alamat : No. Telepon (HP) : Alamat e-mail : mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dan saya akan menaati seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai Rp 6.000,- (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)
FORM 2 (KOP KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH) SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Pangkat/Gol. Ruang : Jabatan : Selaku atasan dari : Nama (beserta gelar) : Pangkat/Gol. Ruang : Jabatan : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Kepala... )Kabupaten bantul Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun... Surat persetujuan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul DIY. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., (bulan) (tahun) Kepala... Materai Rp 6.000,- (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP) Untuk PNS luar Pemerintah Kabupaten Bantul, surat persetujuannya dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
FORM 3 (KOP KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH) SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Jabatan : Unit Kerja : Selaku atasan dari : Nama (beserta gelar) : Jabatan : Unit Kerja : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten bantul DIY. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., (bulan) (tahun) Kepala... Materai Rp 6.000,- (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)
FORM 4 (KOP KEMENTERIAN/LEMBAGA/PEMERINTAH DAERAH) SURAT KETERANGAN TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN ATAS DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap (beserta gelar) : Jabatan : Unit Kerja : Selaku atasan dari : Nama (beserta gelar) : Jabatan : Unit Kerja : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam proses pemeriksaan atas dugaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul DIY. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., (bulan) (tahun) Kepala... Materai Rp 6.000,- (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)
FORM 5 PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap (beserta gelar) : Pangkat/Golongan : Jabatan : Instansi : dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama * (NAMA JABATAN) Kabupaten Bantul Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun..., dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN; 3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi; 4. akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktik KKN Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan...., (bulan) (tahun) Materai Rp 6.000,- Hormat Saya (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)
FORM 6 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Pas Foto Bewarna Ukuran 4x6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA A. IDENTITAS PRIBADI 1. Nama Lengkap (beserta gelar) 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Jabatan 4. NIP 5. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan 6. Agama 7. Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda 8. Alamat Rumah 9. Telepon / Fax Rumah / 10. Telepon Selular (HP) 11. Surat Elektronik (e-mail) B. IDENTITAS KELUARGA 1. 2. Nama Istri/Suami (beserta gelar) Tempat, Tanggal Lahir Istri/Suami 3. Pekerjaan Istri/Suami 1. PNS 2. Non-PNS 4. Agama 5. 6. 7. Alamat Rumah Istri/Suami Telepon / Fax Rumah Istri/Suami Telepon Selular (HP) Istri/Suami 8. Daftar Anak (apabila lebih dari 4 orang, dapat menggunakan lembar tambahan tersendiri) Nama Anak Tanggal Lahir L/P / Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status
C. PEKERJAAN SAAT INI 1. Jabatan Saat Ini 2. Nama Instansi/Unit Kerja 3. Nama Atasan Langsung 4. 5. Nama Jabatan Atasan Langsung Pangkat & Gol Ruang Terakhir TMT 6. Alamat Kantor 7. Telepon / Fax Kantor / 8. Deskripsi Singkat Pekerjaan Saat Ini (Jelaskan tugas dan fungsi jabatan Saudara) D. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan yang Pernah Diemban dalam 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir NO. JABATAN INSTANSI TUGAS / FUNGSI 1. 2. 3. 4. 5. E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Mulai dari SMA JENJANG SMA DIPLOMA SARJANA (S1) JURUSAN NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI LULUS KOTA / NEGARA
PASCA SARJANA (S2) PASCA SARJANA (S3) F. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL NO. NAMA DIKLAT LULUS PENYELENG GARA G. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NON-STRUKTURAL/TEKNIS Pendidikan dan Pelatihan Teknis Bersertifikat NO. NAMA DIKLAT LULUS PENYELENG GARA H. KURSUS/SIMPOSIUM/SEMINAR/KONFERENSI YANG PERNAH DIIKUTI NO. NAMA KURSUS/SIMPOSIUM/ SEMINAR/KONFERENSI MENGIKUTI PENYELEN GGARA
I. PEMBICARA/NARASUMBER Menjadi Pembicara/Narasumber dalam Diklat/Kursus/Simposius/Seminar/Konferensi NO. NAMA KURSUS/SIMPOSIUM/ SEMINAR/KONFERENSI TOPIK PEMBAHASAN PENYELENGG ARA J. KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL Hasil karya Ilmiah, Tulisan, atau Artikel (terkait Jabatan Pimpinan Tinggi Madya/Pratama) yang pernah dimuat di media massa atau dipublikasikan dalam bentuk buku NO. JUDUL KARYA ILMIAH/TULISAN/ARTIKEL NAMA MEDIA PUBLIKASI TERBIT K. ORGANISASI / ASOSIASI KEAHLIAN NO. NAMA ORGANISASI / ASOSIASI JABATAN / POSISI L. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI NO. NAMA PENGHARGAAN & PRESTASI NAMA ORGANISASI PEMBERI
M. KETERAMPILAN YANG DIKUASAI Bahasa Asing yang Dikuasai : Aplikasi Elektronik yang Dikuasai : Keterampilan Lainnya : N. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN NO. NAMA KEGIATAN / ORGANISASI TINGKAT *) *) Tingkat : Kota / Provinsi / Nasional / Internasional O. RIWAYAT KESEHATAN NO. JENIS PENYAKIT TERINDIKASI SEJAK KETERANGAN/ TINDAKAN P. INFORMASI LAIN Tuliskan informasi lain yang Saudara ingin ungkapkan terkait Pengalaman/Riwayat terkait Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan saksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., (bulan) (tahun) (Nama Lengkap dan Gelar) (NIP)