KI-D1 REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES CENTRE FOR FISH QUARANTINE HEALTH CERTIFICATE FOR FISH AND FISH PRODUCTS Number: Name and Quantity of the Product*): I. DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Lampiran 1 (Serial Code) FISH/FISH PRODUCTS QUANTITY Latin Name Common Name (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt).. hds pce. kgm.. grm. ltr... mlt Name and Address of the Exporter :..... Name and Address of the Consignee :. Country of Destination Identification of means of transport Date of Exportation.. :. :. :. Wild Stocks II. SANITARY DECLARATION Cultured Stocks I, the undersigned, certify that the fish fish larvae fish products ova fertilized eggs in the present consignment have been inspected according to the appropriate procedures and subsequently found, at the time of inspection : - to be free from the following disease : - to show no clinical signs of disease : The consignment is therefore considered to conform with the fish health requirement of the importing country. III. ADDITIONAL INFORMATION.. Stamp, Issued at on. Name and Address of Fish Quarantine Office: Important note: *) Appendix, when required. Signature:.
Appendix Health Certificate for Fish and Fish Products Number : DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Name and Quantity of the Product: FISH/FISH PRODUCTS QUANTITY Latin Name Common Name (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt) Total:... hds.. pce kgm... grm. ltr mlt Stamp, Issued at on. Name and Address of Fish Quarantine Office: Signature:.
Name and Address of the Consignee :.... ADDITIONAL INFORMATION Stamp, Issued at on. Name and Address of Fish Quarantine Office: Signature:.
Lampiran 2 (Nomor Seri) KI-D2 SERTIFIKAT KESEHATAN IKAN DOMESTIK (Antar area dalam wilayah Negara Republik Indonesia) Nomor. Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa: JENIS KOMODITI JUMLAH Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt).. ekor pce. kgm. grm. ltr... mlt 2. Nama dan alamat pengirim :......... 3. Nama dan alamat penerima/tujuan :......... 4. Area tujuan :... 5. Pelabuhan Tujuan :... 6. Tanggal pengiriman :... 7. Tanggal pelaksanaan tindakan karantina :... 8. Alat angkut :... 9. Persyaratan lain :... 10. Tujuan pengiriman :... 11. Hasil pemeriksaan : Klinis Laboratoris menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dilalulintaskan ke area tujuan. Pejabat Fungsional **) *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.. NIP.
Lampiran 3 Nomor: PER. 04 /MEN/2005 (Nomor Seri) K1-D3 SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA IKAN Nomor. Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina ke/di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa: JENIS KOMODITI JUMLAH Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor. pce.. kgm. grm.. ltr... mlt 2. Nama dan alamat pengirim :.... 3. Nama dan alamat penerima/tujuan :... 4. Negara/area asal **) :. 5. Tanggal pengiriman :. 6. Tanggal pemasukan :. 7. Alat angkut :. 8. Persyaratan lain :. 9. Tujuan pengiriman :. 10. Hasil pemeriksaan : Klinis Laboratoris menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dimasukkan ke dalam wilayah/area tujuan.. Pejabat Fungsional **) *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.. NIP.
Lampiran 4 REPUBLIK INDONESIA KI-D4 SURAT PENAHANAN SEMENTARA Nomor: Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran isi dokumen terhadap media pembawa: JENIS KOMODITI JUMLAH Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor. pce... kgm.. grm.. ltr. mlt 2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) :...... 3. Alat angkut :... 4. Nama dan alamat pemilik :......... 5. Negara/area asal/tujuan**) :... Ternyata media pembawa tersebut: (Beri tanda cek ( ) pada pernyataan yang sesuai) Tidak disertai Sertifikat Kesehatan Ikan (Health Certificate) Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Dokumen yang menyertai tidak berlaku Isi kemasan tidak sesuai dengan isi dokumen Tidak disertai persyaratan lainnya yang telah ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya Merupakan jenis yang dilarang/dilindungi/diatur/dibatasi pemasukannya/pengeluarannya**) Maka terhadap media pembawa tersebut dikenakan tindakan penahanan di Instalasi Karantina Ikan milik... alamat... Pejabat Fungsional**) *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu. NIP..
Lampiran 5 KI-D5 SURAT PELAKAN Nomor... Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan, serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan dan/atau tindakan karantina terhadap media pembawa: JENIS KOMODITI JUMLAH Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor pce.. kgm.. grm. ltr. mlt 2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) :... 3. Alat angkut :... 4. Nama dan alamat pemilik :....... 5. Negara/area asal/tujuan**) :. Ternyata media pembawa tersebut: (Beri tanda cek ( ) pada pernyataan yang sesuai) Tidak dilengkapi dengan persyaratan lain yang telah ditetapkan Merupakan jenis yang dilarang atau diatur/dibatasi pemasukan/pengeluarannya Tidak dapat memenuhi persyaratan negara tujuan Tidak bebas dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan I/busuk/rusak **) Tidak dapat dibebaskan dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan II setelah diberi perlakuan Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya Tidak memenuhi persyaratan karantina Maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan penolakan....,... Pejabat Fungsional.**) NIP. Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak diterbitkannya dokumen ini media pembawa tidak dikirim kembali, maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan pemusnahan. *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu
Lampiran 6 KI-D6 SURAT KETERANGAN MASUK INSTALASI KARANTINA IKAN Nomor:. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, serta untuk memenuhi persyaratan negara tujuan/penerima, maka terhadap media pembawa: J E N I S K O M O D I T I J U M L A H Nama Latin Nama Umum ekor/pce kgm/ltr TOTAL 2. Nama dan alamat pemilik :............ 3. Tanggal masuk instalasi :... diperintahkan untuk masuk instalasi karantina ikan milik.... alamat...., guna pelaksanaan tindakan karantina ikan lebih lanjut. Selama masa pelaksanaan tindakan karantina, media pembawa tersebut dilarang untuk dipindahtempatkan dari instalasi karantina, dipindahtangankan, dan/atau ditukar dengan jenis yang sama atau dengan jenis yang lain.. Pejabat Fungsional**) *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu NIP..
Lampiran 7 KI-D7 BERITA ACARA PEMUSNAHAN Nomor:. Pada hari ini,..tanggal.. bulan tahun, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama/NIP :.../... Jabatan :... Berdasarkan Surat Perintah Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun/Penanggung jawab wilayah kerja Karantina Ikan*) Nomor.tanggal telah dilaksanakan pemusnahan terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa**): JENIS KOMODITI JUMLAH Nama Latin Nama Umum (Ekor/pcs/kg/gr/ltr/mlt)... ekor pce... kgm.. grm.. ltr... mlt 2. Nama dan alamat pemilik :......... 3. Negara/area asal/tujuan*) :... 4. Tempat dan cara pemusnahan :... Dengan disaksikan oleh pemilik dan pejabat yang berwenang sebagai berikut : a. Nama pemilik :... Tanda tangan :... b. Nama saksi I :... Jabatan/ Instansi :... c. Nama saksi II :...... Jabatan/ Instansi :... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi I Saksi II Pelaksana, Stempel NIP.... NIP.... NIP.... *) Coret yang tidak perlu **) Lampiran, apabila diperlukan
Lampiran 8 KI-D8 SURAT KETERANGAN LALU LINTAS IKAN/PRODUK PERIKANAN Nomor:. Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undangundang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dalam rangka pencegahan pengeluaran jenis ikan/produk perikanan yang dikenakan pelarangan atau pengaturan/pembatasan baik antar area maupun antar negara, dari hasil pemeriksaan terhadap ikan/produk perikanan: J E N I S K O M O D I T I NAMA LATIN NAMA UMUM UKURAN (cm) J U M L A H ekor/pce kgm/ltr KETERANGAN TOTAL 2. Nama dan alamat pengirim :.................. 3. Nama dan alamat tujuan/penerima :.................. 4. Negara/area tujuan**) :..... 5. Pelabuhan tujuan :... 6. Tanggal pengiriman :...... 7. Tujuan pengiriman :...... 8. Tanggal pemeriksaan :... 9. Persyaratan lainnya :... 10. Alat angkut :... 11. Asal media pembawa : Budidaya Alam menunjukkan bahwa jenis ikan/produk perikanan tersebut telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku di bidang lalu lintas ikan/produk perikanan, dan dapat dilalulintaskan ke: negara tujuan area tujuan Pejabat Fungsional**) *) Lampiran, apabila diperlukan **) Coret yang tidak perlu. NIP..