Lampiran I : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia. Nomor : 17 TAHUN 2010 Tanggal : 25 November 2010 A. PIAGAM Gambar : Bentuk : - Piagam Penghargaan polos tanpa bingkai - Pada bagian tengah atas berlogo Garuda Pancasila - Ditandatangani oleh Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia - Berstempel embossed Dimensi : - Kertas A4 (21 cm x 29,7 cm) - Logo Garuda Pancasila : 30 mm x 30 mm - Ukuran huruf : proporsional Material : Kertas Tulisan : - Isi piagam : sebagaimana dimaksud dalam gambar dengan penyesuaian substansial - Jenis huruf : Palatino Linotype Warna: - Kertas : putih - Logo Garuda Pancasila : kuning emas, perisai berwarna separasi, dan dicetak embossed - Tulisan : hitam
B. STOFMAP Gambar dalam posisi tertutup Tampak Depan Tampak Belakang Gambar dalam posisi tebuka Bagian dalam sebelah kiri Bagian dalam sebelah kanan Bentuk : - Stofmap khusus Piagam Penghargaan - Lapisan sampul bertekstur - Pada bagian depan tengah atas berlogo Garuda Pancasila - Di bawah logo Garuda Pancasila terdapat tulisan KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA - Pada bagian tengah bawah terdapat tulisan PIAGAM PENGHARGAAN - Pada bagian dalam sampul depan terdapat logo BPN RI - Pada bagian dalam sampul belakang terdapat empat selipan piagam berbentuk segitiga sama kaki - Pada bagian luar sampul belakang terdapat gamar Peta Indonesia dengan tulisan INDONESIA di atas, dan tulisan TANAH UNTUK KEADILAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT di bawahnya Dimensi : - Map : Tertutup : 31 cm x 23 cm, Terbuka : 62 cm x 23 cm - Logo Garuda Pancasila : 3 cm x 3 cm - Logo BPN RI: 9 cm x 9 cm - Peta Indonesia : 19 cm x 8 cm - Ukuran huruf : untuk semua tulisan proporsional Material : - Kertas hardboard dengan lapisan kain linen/kain jeruk - Metal chrome pada keempat sudut Tulisan : - Dicetak engraved - Menggunakan jenis huruf Palatino Linotype
Warna : - Lapisan luar sampul : Abu-abu tua dengan komposisi C=20, M=0, Y=0, dan K=70 - Tulisan : seluruhnya kuning emas - Logo Garuda Pancasila : kuning emas - Perisai pada logo Garuda Pancasila : separasi - Tulisan BHINNEKA TUNGGAL IKA pada logo Garuda Pancasila : hitam - Logo BPN RI : kuning emas - Bola bumi pada Logo BPN RI : garis kuning emas dan isi abu-abu tua - Bagian dalam bulir padi pada logo BPN RI : oranye - Tulisan BPN RI dan BHUMIBHAKTI ADHIGUNA pada logo BPN RI : kuning emas C. PATUNG Gambar : Bentuk : - Dua tangan (pria dan wanita) menyangga bumi - Kedua tangan bertumpu di atas dudukan berbentuk segitiga sama sisi - Bola dunia menonjolkan Peta Indonesia - Pada dudukan terdapat plat label dengan 5 (lima) baris tulisan Dimensi : - Tinggi patung : 21 cm - Tinggi dudukan : 6 cm - Tinggi total : 27 cm - Lebar Patung : 6-8 cm (proporsional) - Diameter bola bumi : 6-8 cm - Sisi segitiga dudukan : 6-8 cm - Ukuran huruf : proporsional Material : - Patung: Logam berlapis perak - Dudukan : Logam berlapis perak - Tulisan : Plat Logam warna emas bergrafir Tulisan : - Baris Pertama : TANAH UNTUK KEADILAN DAN KESEJAHTERAAN RAKYAT - Baris kedua : CITRA BHUMIBHAKTI ADHIGUNA - Baris ketiga : PENGHARGAAN DARI KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI - Baris keempat : Tanda tangan Kepala BPN RI - Baris kelima : Nama Lengkap Kepala BPN RI - Jenis huruf : variatif proporsional
Warna : - Patung : perak - Peta Indonesia : kuning emas - Plat label : Kuning emas - Huruf : hitam KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA JOYO WINOTO, Ph.D.
Lampiran II : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia. Nomor : 17 TAHUN 2010 Tanggal : 25 November 2010 SURAT PENGANTAR Nomor :... Sifat :... Lampiran :... Hal : Usulan Penerima Penghargaan Citra Bhumibhakti Adhiguna.. Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional RI Up. Sekretaris Utama selaku Ketua Tim Seleksi Penghargaan di Bidang Pertanahan, BPN RI di- JAKARTA Dalam rangka memberikan apresiasi kepada masyarakat baik perorangan atau lembaga yang berjasa dan berprestasi luar biasa di bidang pertanahan, bersama ini kami mengusulkan : 1...., berjasa..., dan berprestasi... 2...., berjasa..., dan berprestasi... 3...., berjasa..., dan berprestasi... untuk mendapatkan penghargaan di bidang pertanahan Citra Bhumibhakti Adhiguna Demikian, atas perhatian Tim kami sampaikan terima kasih. Deputi/Irtama/ Karo/Kapus/Dir/Ketua STPN/ Kakanwil BPN Prov......
FORMULIR USULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN Pengusul Nama : Jabatan : Kategori penerima penghargaan: I. Perorangan: a. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Badan Pertanahan Nasional RI b. Pegawai Negeri Sipil di luar Badan Pertanahan Nasional RI c. Non-Pegawai Negeri Sipil II. Lembaga: a. Lembaga Pemerintah di luar Badan Pertanahan Nasional RI b. Unit kerja Badan Pertanahan Nasional RI c. Lembaga Non-pemerintah Nama Calon Penerima Penghargaan Nama : No. Telepon/ e-mail : Alamat : Contact Person : Instansi/unit kerja : Kontribusi yang diberikan Cek Lis Kategori Calon Penerima Penghargaan (berikan tanda cek sesuai dengan kriteria yang ada) Calon Penerima Penghargaan adalah: a. Inisiator: memprakarsai serta mendorong terwujudnya kebijakan dan program pertanahan b. Implementator: melaksanakan kebijakan dan program pertanahan c. Endorser: berperan serta dalam proses pengesahan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan d. Inovator : menemukan dan mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang pertanahan Jakarta,.. 2010 Pengusul Nama lengkap NIP. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA JOYO WINOTO, Ph.D.
Lampiran III : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor : 17 TAHUN 2010 Tanggal : 25 November 2010 BERITA ACARA HASIL PENILAIAN Pada hari ini.., tanggal., Tahun, Tim Seleksi Pemberian Penghargaan di Bidang Pertanahan pada Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan penilaian yang telah dilakukan, telah memperoleh hasil sebagai berikut: 1...; nilai. 2...; nilai.. 3...; nilai.. Pada Berita Acara Penilaian ini dilampirkan usulan calon penerima penghargaan, hasil penilaian, dan catatan pendukung lainnya. Demikian, berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua :.. Anggota : 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA JOYO WINOTO, Ph.D.