Lampiran 1 : Diagram Alur Prosedur Pengabdian kepada Masyarakat Melalui UPPM

Lampiran 1 : Diagram Alur Prosedur Pengabdian kepada Masyarakat Melalui UPPM (lanjutan)

Lampiran 2 : Diagram Alur Prosedur Pengabdian Masyarakat Melalui Jurusan/ Program Studi

Lampiran 2 : Diagram Alur Prosedur Pengabdian Masyarakat Melalui Jurusan/ Program Studi (lanjutan)

Lampiran 3 : Diagram Alur Prosedur Pengabdian Masyarakat Melalui Jalur Mandiri

Lampiran 3 : Diagram Alur Prosedur Pengabdian Masyarakat Melalui Jalur Mandiri (lanjutan)

Lampiran 4 : Format Surat Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang tentang Panitia Penyelenggara Kegiatan Pengabmas Nomor :... Tanggal :... SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PROGRAM STUDI...JURUSAN... POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN AKADEMIK.../... Penanggung jawab : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang (Sugiyanto, S.Pd, M.App.Sc) Pengarah : Pembantu Direktur I Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang (Drg Supriyana, M.Pd) Pengarah Teknis Ketua Sekretaris Bendahara : Ketua Jurusan : Ketua Program Studi : Sekretaris jurusan/sekretaris Program Studi : Unsur Program Studi Anggota Teknik : 1. Ka. UPPM : 2. Unsur Program Studi (maksimal 3 orang) Anggota Administrasi : 1. Staf UPPM : 2. Unsur Program Studi (maksimal 3 orang) POLTEKKES KEMENKES SEMARANG DIREKTUR, SUGIYANTO SPd, MApp. Sc NIP. 196607221989031002

Lampiran 5 : Format Penulisan tentang Daftar Anggota Tim Pengabdian Masyarakat DAFTAR NAMA TIM PENGABDIAN MASYARAKAT DI... TAHUN 2014 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... 11.... 12.... 13.... 14.... 15. Dst. POLTEKKES KEMENKES SEMARANG DIREKTUR, SUGIYANTO SPd, MApp.Sc NIP. 196607221989031002

Lampiran 6 : Format Cover Laporan Rencana Kegiatan/Proposal Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan dari anggaran Poltekkes atau dari instansi/lembaga lain di luar Poltekkes) 2014

Lampiran 7 : Format Cover Laporan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan dari anggaran Poltekkes atau dari instansi/lembaga lain di luar Poltekkes) 2014

Lampiran 8 : Format Cover Laporan Rencana Kegiatan/Proposal Pengabdian kepada Masyarakat Mandiri (dengan sumber pembiayaan mandiri (dari pengusul kegiatan)/yang bukan berasal dari lembaga/instansi tertentu) 2014

Lampiran 9 : Format Cover Laporan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat Mandiri (dengan sumber pembiayaan mandiri (dari pengusul kegiatan)/yang bukan berasal dari lembaga/instansi tertentu) 2014

Lampiran 10 : Format Lembar Pengesahan Usulan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan dari anggaran Poltekkes atau dari instansi/lembaga lain di luar Poltekkes) LEMBAR PENGESAHAN USULAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1. Judul Kegiatan :...... 2. Bidang Kajian :... 3. Ketua Pelaksana a. Nama Lengkap dan Gelar :...... b. Jenis Kelamin :...... c. NIP. :...... d. Pangkat/Golongan :... d. Jabatan Fungsional :...... e. Jurusan :...... 3. Jumlah Tim :... orang (terlampir) 4. Lokasi Kegiatan :...... 5. Kerjasama dengan Poltekkes Semarang : (jika ada) a. Nama Instansi :...... b. Alamat :...... 6. Jangka Waktu Pelaksanaan :... 7. Jumlah dana yang diusulkan : Rp....... (...... ) Mengetahui, Ketua Jurusan Semarang,... Ketua Pelaksana tanda tangan tanda tangan...... NIP. NIP. Tim Reviewer : tanda tangan... NIP.. tanda tangan... NIP.. tanda tangan... NIP.. Menyetujui, Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang Cap dan tanda tangan NIP.

Lampiran 11 : Format Lembar Pengesahan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan dari anggaran Poltekkes atau dari instansi/lembaga lain di luar Poltekkes) LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1. Judul Kegiatan :...... 2. Bidang Kajian :... 3. Ketua Pelaksana a. Nama Lengkap dan Gelar :...... b. Jenis Kelamin :...... c. NIP. :...... d. Pangkat/Golongan :... d. Jabatan Fungsional :...... e. Jurusan :...... 3. Jumlah Tim :... orang (terlampir) 4. Lokasi Kegiatan :...... 5. Kerjasama dengan Poltekkes Semarang : (jika ada) a. Nama Instansi :...... b. Alamat :...... 6. Jangka Waktu Pelaksanaan :... 7. Biaya yang diperlukan : Rp....... (...... ) Mengetahui, Unit PPM Semarang,... Ketua Pelaksana tanda tangan tanda tangan...... NIP. NIP. Menyetujui, Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang Cap dan tanda tangan NIP.

Lampiran 12 : Format Lembar Pengesahan Usulan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan mandiri (dari pengusul kegiatan)/yang bukan berasal dari lembaga/instansi tertentu) LEMBAR PENGESAHAN USULAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT MANDIRI 1. Judul Kegiatan :...... 2. Bidang Kajian :... 3. Ketua Pelaksana / Pengusul Kegiatan a. Nama Lengkap dan Gelar :...... b. Jenis Kelamin :...... c. NIP. :...... d. Pangkat/Golongan :... d. Jabatan Fungsional :...... e. Jurusan :...... 3. Jumlah Tim :... orang (terlampir) 4. Lokasi Kegiatan :...... 5. Kerjasama dengan Poltekkes Semarang : (jika ada) a. Nama Instansi :...... b. Alamat :...... 6. Jangka Waktu Pelaksanaan :... 7. Biaya yang diperlukan : Rp....... (...... ) Mengetahui, Unit PPM Semarang,... Ketua Pelaksana tanda tangan tanda tangan...... NIP. NIP. Menyetujui, Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang Cap dan tanda tangan NIP.

Lampiran 13 : Format Lembar Pengesahan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan mandiri (dari pengusul kegiatan)/yang bukan berasal dari lembaga/instansi tertentu) LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT MANDIRI 1. Judul Kegiatan :...... 2. Bidang Kajian :... 3. Ketua Pelaksana / Pengusul Kegiatan a. Nama Lengkap dan Gelar :...... b. Jenis Kelamin :...... c. NIP. :...... d. Pangkat/Golongan :... d. Jabatan Fungsional :...... e. Jurusan :...... 3. Jumlah Tim :... orang (terlampir) 4. Lokasi Kegiatan :...... 5. Kerjasama dengan Poltekkes Semarang : (jika ada) a. Nama Instansi :...... b. Alamat :...... 6. Jangka Waktu Pelaksanaan :... 7. Biaya yang diperlukan : Rp....... (...... ) Mengetahui, Unit PPM Semarang,... Ketua Pelaksana tanda tangan tanda tangan...... NIP. NIP. Menyetujui, Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang Cap dan tanda tangan NIP.

Lampiran 14 : Sistematika Penulisan Proposal Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan dari anggaran Poltekkes atau dari instansi/lembaga lain di luar Poltekkes) SISTEMATIKA PENULISAN PROPOSAL KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Proposal kegiatan Pengabmas dapat diterima apabila mengikuti sistematika seperti sebagai berikut: 1. Judul Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan Pengabmas yang akan dilakukan. 2. Latar belakang masalah Berisi uraian tentang situasi/gejala/fenomena/kondisi riil yang menjadi latar belakang kegiatan Pengabmas dilakukan. 3. Sasaran dan Lokasi Kegiatan Berisi uraian secara jelas tentang masyarakat (kelompok, komunitas atau masyarakat) yang akan menjadi sasaran dalam kegiatan Pengabmas 4. Tujuan/Kegunaan Berisi uraian tentang maksud dan tujuan apa yang ingin diperoleh melalui kegiatan Pengabmas. Rumuskan tujuan secara spesifik secara jelas dan dapat diukur yang diharapkan dapat tercapai setelah kegiatan Pengabmas selesai. 5. Materi dan Metode Pelaksanaan Berisi uraian tentang materi dan metode pelaksanaan kegiatan Pengabmas sebagai upaya untuk mencapai tujuan yang diinginkan. 6. Hasil yang diharapkan a. Manfaat bagi mahasiswa Uraian tentang kegiatan Pengabmas memberi manfaat bagi mahasiswa yang terlibat didalamnya.

b. Manfaat bagi perguruan tinggi Uraian tentang kegiatan Pengabmas memberi manfaat bagi institusi/ jurusan/fakultas c. Manfaat bagi masyarakat Uraian tentang kegiatan Pengabmas memberi manfaat riil bagi masyarakat sasaran 7. Jadwal Pelaksanaan Berisi uraian secara rinci tentang tahapan kegiatan yang akan dilalui dalam melaksanakan kegiatan Pengabmas. 8. Organisasi Pelaksana Berisi uraian secara lengkap tentang seluruh personil yang terlibat dalam kegiatan Pengabmas sebagai berikut: a. Ketua Pelaksana: 1) Nama dan Gelar Lengkap: 2) Pangkat/Golongan/NIP: 3) Jabatan Fungsional 4) Bidang Keahlian 5) Jurusan/Program Studi 6) Jumlah Waktu untuk Kegiatan ini jam/minggu b. Anggota Pelaksana (terurai seperti i) c. Tenaga Wakil (terurai seperti i) 9. Rekapitulasi pembiayaan yang diperlukan Berisi uraian secara rinci tentang rencana biaya yang dibutuhkan dalam melaksanakan kegiatan Pengabmas sebagai berikut : a. Honorarium/Kepanitiaan. b. Perjalanan dan Penginapan. c. Peralatan. d. Bahan. e. Biaya Lain-lain. 10. Lampiran a. Daftar Riwayat Hidup Pelaksana

b. Peta Lokasi, dan lain-lain (sesuai kebutuhan) Lampiran 15 : Sistematika Penulisan Laporan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan dari anggaran Poltekkes atau dari instansi/lembaga lain di luar Poltekkes) SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Berdasarkan bentuk kegiatan, sistematika pelaporan Pengabmas dideskripsikan sebagai berikut : 1. Pendidikan (pelatihan, penyuluhan, penataran dan kursus) a. Pendahuluan Kondisi/situasi yang menjadi penyebab kegiatan dilakukan, termasuk proses administratif yang mengawalinya. b. Latar Belakang Masalah Gejala/fenomena/yang menyebabkan kegiatan tersebut dilakukan, jadi lebih substansial. c. Tujuan Maksud dan tujuan yang ingin diperoleh melalui kegiatan tersebut. d. Sasaran Pelatihan Khalayak sasaran dalam kegiatan tersebut. e. Materi dan Metode Pelaksanaan Deskripsi materi dan metode yang dipakai dalam kegiatan tersebut, termasuk pihak-pihak yang terlibat. f. Hambatan Deskripsi hambatan-hambatan yang terjadi selama proses kegiatan berlangsung. g. Solusi Solusi yang diambil dalam mengatasi hambatan tersebut. h. Dampak/Hasil Yang Dicapai.

Uraian hasil yang diperoleh dari kegiatan tersebut. i. Rekomendasi Rekomendasi yang penting untuk disampaikan berkaitan dengan kegiatan tersebut. j. Lampiran : 1) Materi kegiatan 2) Evaluasi kegiatan. 3) Foto-foto kegiatan. 2. Pembimbingan (konsultatif) a. Pendahuluan Kondisi/situasi yang menjadi penyebab kenapa kegiatan dilakukan, termasuk proses administratif yang mengawalinya. b. Latar Belakang Masalah. Gejala yang menyebabkan kegiatan konsultatif/perancangan desain tersebut dilakukan, jadi lebih substansial. c. Tujuan Berupa tujuan yang ingin diperoleh melalui konsultatif/perancangan tersebut. d. Sasaran Konsultatif/Perancangan Desain Kepada siapa atau apa kegiatan Konsultatif/Perancangan Desain itu dilakukan. e. Materi dan Metode Pelaksanaan Metode yang dipakai dalam kegiatan Konsultatif/Perancangan Desain tersebut, termasuk pihak-pihak mana saja yang terlibat. f. Hambatan Hambatan-hambatan yang terjadi selama proses kegiatan Konsultatif/ Perancangan Desain itu berlangsung, baik hambatan teknis maupun non teknis. g. Solusi Deskripsikan solusi yang diambil dalam mengatasi hambatan tersebut.

h. Hasil Yang Dicapai/Dampak yang Terjadi Hasil yang diperoleh dari kegiatan Konsultatif/Perancangan Desain tersebut atau dampak yang terjadi. i. Rekomendasi Sekiranya ada rekomendasi yang perlu disampaikan, deskripsikan secara jelas. Catatan: Substansi dari tiap point sangat tergantung dari informasi yang didapat. Bisa juga point ditambah lagi sesuai kondisi lapangan dan jenis kegiatan. Jika dalam konsultasi terdapat Foto/desain harap dilampirkan. 3. Pendampingan Masyarakat a. Pendahuluan b. Latar Belakang Masalah c. Tujuan d. Sasaran Pendampingan e. Materi dan Metode Pelaksanaan f. Hambatan g. Solusi h. Hasil Yang Dicapai i. Rekomendasi j. Lampiran k. Materi Kegiatan l. Evaluasi Kegiatan m. Foto-foto kegiatan

Lampiran 16 : Sistematika Penulisan Proposal Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan mandiri (dari pengusul kegiatan)/yang bukan berasal dari lembaga/instansi tertentu) SISTEMATIKA PENULISAN PROPOSAL KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Proposal kegiatan Pengabmas dapat diterima apabila mengikuti sistematika seperti sebagai berikut: 11. Judul Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan Pengabmas yang akan dilakukan. 12. Latar belakang masalah Berisi uraian tentang situasi/gejala/fenomena/kondisi riil yang menjadi latar belakang kegiatan Pengabmas dilakukan. 13. Sasaran dan Lokasi Kegiatan Berisi uraian secara jelas tentang masyarakat (kelompok, komunitas atau masyarakat) yang akan menjadi sasaran dalam kegiatan Pengabmas 14. Tujuan/Kegunaan Berisi uraian tentang maksud dan tujuan apa yang ingin diperoleh melalui kegiatan Pengabmas. Rumuskan tujuan secara spesifik secara jelas dan dapat diukur yang diharapkan dapat tercapai setelah kegiatan Pengabmas selesai. 15. Materi dan Metode Pelaksanaan Berisi uraian tentang materi dan metode pelaksanaan kegiatan Pengabmas sebagai upaya untuk mencapai tujuan yang diinginkan. 16. Hasil yang diharapkan d. Manfaat bagi mahasiswa Uraian tentang kegiatan Pengabmas memberi manfaat bagi mahasiswa yang terlibat didalamnya.

e. Manfaat bagi perguruan tinggi Uraian tentang kegiatan Pengabmas memberi manfaat bagi institusi/ jurusan/fakultas f. Manfaat bagi masyarakat Uraian tentang kegiatan Pengabmas memberi manfaat riil bagi masyarakat sasaran 17. Jadwal Pelaksanaan Berisi uraian secara rinci tentang tahapan kegiatan yang akan dilalui dalam melaksanakan kegiatan Pengabmas. 18. Organisasi Pelaksana Berisi uraian secara lengkap tentang seluruh personil yang terlibat dalam kegiatan Pengabmas sebagai berikut: d. Ketua Pelaksana: 7) Nama dan Gelar Lengkap: 8) Pangkat/Golongan/NIP: 9) Jabatan Fungsional 10) Bidang Keahlian 11) Jurusan/Program Studi 12) Jumlah Waktu untuk Kegiatan ini jam/minggu e. Anggota Pelaksana (terurai seperti i) f. Tenaga Wakil (terurai seperti i) 19. Rekapitulasi pembiayaan yang diperlukan Berisi uraian secara rinci tentang rencana biaya yang dibutuhkan dalam melaksanakan kegiatan Pengabmas sebagai berikut : f. Honorarium/Kepanitiaan. g. Perjalanan dan Penginapan. h. Peralatan. i. Bahan. j. Biaya Lain-lain. 20. Lampiran c. Daftar Riwayat Hidup Pelaksana

d. Peta Lokasi, dan lain-lain (sesuai kebutuhan) Lampiran 17 : Sistematika Penulisan Laporan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (dengan sumber pembiayaan mandiri (dari pengusul kegiatan)/yang bukan berasal dari lembaga/instansi tertentu) SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Berdasarkan bentuk kegiatan, sistematika pelaporan Pengabmas dideskripsikan sebagai berikut : 4. Pendidikan (pelatihan, penyuluhan, penataran dan kursus) k. Pendahuluan Kondisi/situasi yang menjadi penyebab kegiatan dilakukan, termasuk proses administratif yang mengawalinya. l. Latar Belakang Masalah Gejala/fenomena/yang menyebabkan kegiatan tersebut dilakukan, jadi lebih substansial. m. Tujuan Maksud dan tujuan yang ingin diperoleh melalui kegiatan tersebut. n. Sasaran Pelatihan Khalayak sasaran dalam kegiatan tersebut. o. Materi dan Metode Pelaksanaan Deskripsi materi dan metode yang dipakai dalam kegiatan tersebut, termasuk pihak-pihak yang terlibat. p. Hambatan Deskripsi hambatan-hambatan yang terjadi selama proses kegiatan berlangsung. q. Solusi Solusi yang diambil dalam mengatasi hambatan tersebut. r. Dampak/Hasil Yang Dicapai.

Uraian hasil yang diperoleh dari kegiatan tersebut. s. Rekomendasi Rekomendasi yang penting untuk disampaikan berkaitan dengan kegiatan tersebut. t. Lampiran : 4) Materi kegiatan 5) Evaluasi kegiatan. 6) Foto-foto kegiatan. 5. Pembimbingan (konsultatif) j. Pendahuluan Kondisi/situasi yang menjadi penyebab kenapa kegiatan dilakukan, termasuk proses administratif yang mengawalinya. k. Latar Belakang Masalah. Gejala yang menyebabkan kegiatan konsultatif/perancangan desain tersebut dilakukan, jadi lebih substansial. l. Tujuan Berupa tujuan yang ingin diperoleh melalui konsultatif/perancangan tersebut. m. Sasaran Konsultatif/Perancangan Desain Kepada siapa atau apa kegiatan Konsultatif/Perancangan Desain itu dilakukan. n. Materi dan Metode Pelaksanaan Metode yang dipakai dalam kegiatan Konsultatif/Perancangan Desain tersebut, termasuk pihak-pihak mana saja yang terlibat. o. Hambatan Hambatan-hambatan yang terjadi selama proses kegiatan Konsultatif/ Perancangan Desain itu berlangsung, baik hambatan teknis maupun non teknis. p. Solusi Deskripsikan solusi yang diambil dalam mengatasi hambatan tersebut.

q. Hasil Yang Dicapai/Dampak yang Terjadi Hasil yang diperoleh dari kegiatan Konsultatif/Perancangan Desain tersebut atau dampak yang terjadi. r. Rekomendasi Sekiranya ada rekomendasi yang perlu disampaikan, deskripsikan secara jelas. Catatan: Substansi dari tiap point sangat tergantung dari informasi yang didapat. Bisa juga point ditambah lagi sesuai kondisi lapangan dan jenis kegiatan. Jika dalam konsultasi terdapat Foto/desain harap dilampirkan. 6. Pendampingan Masyarakat n. Pendahuluan o. Latar Belakang Masalah p. Tujuan q. Sasaran Pendampingan r. Materi dan Metode Pelaksanaan s. Hambatan t. Solusi u. Hasil Yang Dicapai v. Rekomendasi w. Lampiran x. Materi Kegiatan y. Evaluasi Kegiatan z. Foto-foto kegiatan

Lampiran 18 : Lembar Evaluasi Kegiatan Penerapan Ipteks oleh Unit Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat EVALUASI KEGIATAN PENERAPAN IPTEKS OLEH UNIT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1. a. Perguruan Tinggi : b. Kelembagaan/Pusat Penelitian/Fakultas/Jurusan : 2. Judul Penerapan Ipteks : 3. Ketua Pelaksana : 4. Sumber Biaya dan Besaran (Rp) a. : b. : 5. Lokasi Kegiatan : 6. Waktu Pelaksanaan a. Tanggal Mulai Kegiatan Tanggal Perkiraan Selesai : b. Perkiraan Tanggal Penyerahan Laporan : 7. Kesesuaian Pelaksanaan Dengan Usul a. Waktu Pelaksanaan : sesuai/menyimpang b. Bahan yang dipakai : sesuai/menyimpang c. Alat yang digunakan : sesuai/menyimpang d. Kerangka Pemecahan Masalah : sesuai/menyimpang e. Metode yang digunakan : sesuai/menyimpang f. Biaya : sesuai/menyimpang g. Personalia : sesuai/menyimpang Bila menyimpang berikan penjelasan : 8. Cara Pemantauan: a. Tinjauan Lapangan/Lokasi : b. Tinjauan Laboratorium/Studio/Stasiun : c. Wawancara :

d. Melihat data dasar/foto/laporan : e. Lainnya, sebutkan : 9. Masalah yang dihadapi pelaksana dan upaya penanganan masalah : 10. Hasil penting dalam Penerapan Ipteks : 11. Temuan penting dalam Pemantauan : 12. Penilaian Umum dan Saran : 13. Tanggal Pemantauan : Semarang, Mengetahui Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat Pemantau, cap dan tanda tangan (... ) NIP,..... Tanda tangan (.....) NIP,....