Lampiran II : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK Nomor : 05/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 Tanggal : 7 Mei 2012 RINCIAN DAN BENTUK FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH PEMILU BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2012 1. Model A-KWK.KPU : Data Pemilih Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 2. Model A1-KWK.KPU : Daftar Pemilih Sementara Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 3. Model A2-KWK.KPU : Daftar Pemilih Tambahan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 4. Model A3-KWK.KPU : Daftar Pemilih Tetap Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 5. Model A3.1-KWK.KPU : Formulir Perbaikan Daftar Pemilih Sementara Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 6. Model A3.2-KWK.KPU : Formulir Daftar Pemilih Tambahan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 7. Model A3.3-KWK.KPU : Formulir Tanda Bukti Telah Didaftar Sebagai Pemilih Tambahan Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 8. Model A4-KWK.KPU : Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk Pemilu Bupati dan Wakil Bupati 9. Model A5-KWK.KPU : Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilu Bupati dan Wakil Bupati oleh PPK 10. Model A6-KWK.KPU : Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilih Pemilu Bupati dan Wakil Bupati oleh KPU Kabupaten 11. Model A8-KWK.KPU : Surat Keterangan untuk memberikan suara di lain dalam Pemilih Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Ditetapkan di : Nganjuk Pada tanggal : 7 Mei 2012 Ketua Drs. J U W A H I R
DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH MODEL A -- KWK.KPU - KPU KAB/KOTA 1) : Lk Pr
MODEL A - KWK.KPU KAB/KOTA 1) : Lk Pr..,. Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua.. Jenis Kelamin : 2. Anggota.. Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3. Anggota.. 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada
MODEL A1 - KWK.KPU DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KAB/KOTA 1) : Lk Pr
MODEL A1 - KWK.KPU KAB/KOTA 1) : Lk Pr..,. Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua.. Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 2. Anggota 3. Anggota....
MODEL A2 - KWK.KPU DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KAB/KOTA 1) : Lk Pr
MODEL A2 - KWK.KPU KAB/KOTA 1) : Lk Pr..,. Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua.. Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 2. Anggota 3. Anggota....
MODEL A3 - KWK.KPU DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KAB/KOTA 1) : Lk Pr
MODEL A3 - KWK.KPU KAB/KOTA 1) : Lk Pr..,. Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua.. Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 2. Anggota 3. Anggota....
MODEL A3.1 - KWK. KPU FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA 1. Provinsi : 2. Kabupaten/Kota : 3. Kecamatan : 4. Desa.Kelurahan/Nama lain :. 5. RT/RW/nama lain :. 6. :. 7. Alamat :. 8. Nama kepala rumah tangga :. Lahir Status Status dalam Warga Status Alasan diperbaiki Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Tempat Tanggal perkawinan rumahtangga negara pemilih (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Nomor Pemilih Nama Lama/ Nama sebenarnya Penyandang cacat Kode Jawaban Kolom (3) Alasan diperbaiki (7) Jenis Kelamin (8) Status perkawinan (9) Agama (10) Pendidikan (11) Pekerjaan 1. Meninggal Dunia 6. Salah nama 2. Pindah domisili 7. Salah alamat 3. Tidak dikenal 8. Terdaftar ganda 4. Salah status pemilih 9. Lainnya 5. Salah jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. cerai hidup 4. Cerai mati 1. Islam 6. Khonghucu 2. Protestan 7. Lainnya 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 1. Tdk/blm sekolah 6. D I / II 2. Tamat SD 7. D III 3. Tidak tamat SD 8. S I / D IV 4. SLTP 9. S 2 5. SLTA 10. S 3 1. Pelajar 7. Nelayan 13. TNI 2. Pengurus RT 8. Industri 14. Polri 3. Pensiunan 9. Konstruksi 15. Jasa lainnya 4. Blm/tdk bekerja 10. Perdagangan 5. Petani 11. Transportasi 6. Peternak 12. PNS (12) Status dalam rumah tangga (13) Warga negara (14) Status pemilih (15) Penyandang catat Petugas PPS 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Istri/Suami 7. Mertua 3. Anak 8. Famili lain 4. Menantu 9. Pembantu 5. Cucu 10. Lainnya 1. WNI 2. WNA 1. Biasa 2. Cacat mental/jiwa 3. Dicabut hak pilih 4. Pidana 5 tahun 5. Tidak punya hak pilih 6. Belum punya hak pilih 1. Cacat fisik 2. Cacat netra / buta 3. Cacat rungu wicara 4. Cacat mental jiwa 5. Cacat fisik/mental 6. Cacat lainnya (.)
MODEL A3.2 - KWK. KPU FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN N a m a Tempat Lahir Tanggal Umur Jenis Kelamin Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Status dalam rumahtangga Warga negara Status pemilih Penyandang cacat Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada (Kabupaten/Kota, Kecamatan, Kelurahan/Desa) (Diisi jika tidak sama dengan tempat tinggal sekarang) Nomor Kartu Tanda Penduduk (Diisi oleh PPS) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Kode Jawaban Kolom (5) Jenis Kelamin (6) Status perkawinan (7) Agama (8) Pendidikan (9) Pekerjaan (10) Status dalam rumahtangga 1. Laki-laki 1. Belum kawin 1. Islam 6. Khonghucu 1. Tdk/blm sekolah 6. D I / II 1. Pelajar 7. Nelayan 13. TNI 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Perempuan 2. Kawin 2. Protestan 7. Lainnya 2. Tamat SD 7. D III 2. Pengurus RT 8. Industri 14. Polri 2. Istri/Suami 7. Mertua 3. cerai hidup 3. Katholik 3. Tidak tamat SD 8. S I / D IV 3. Pensiunan 9. Konstruksi 15. Jasa lainny a 3. Anak 8. Famili lain 4. Cerai mati 4. Hindu 4. SLTP 9. S 2 4. Blm/tdk bekerja 10. Perdagangan 4. Menantu 9. Pembantu 5. Budha 5. SLTA 10. S 3 5. Petani 11. Transportasi 5. Cucu 10. Lainnya 6. Peternak 12. PNS (11) Warga negara (12) Status pemilih (13) Penyandang catat Petugas PPS 1. WNI 1. Biasa 1. Cacat fisik 2. WNA 2. Cacat mental/jiwa 2. Cacat netra / buta 3. Dicabut hak pilih 4. Pidana 5 tahun 3. Cacat rungu wicara 4. Cacat mental jiwa 5. Tidak punya hak pilih 5. Cacat fisik/mental 6. Belum punya hak pilih 6. Cacat lainnya (.)
MODEL A3.3 - KWK.KPU FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN 1) Nama Kepala Rumah Tangga :. Alamat : RT/RW :.. /.. T P S : Nama Pemilih Tambahan Tanggal Lahir Status Perkawinan Keterangan Yang menerima Petugas ( pengurus RT/RW) (..) ( ) Gunting disini FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN 1) MODEL A3.3 - KWK.KPU Nama Kepala Rumah Tangga :. Alamat : RT/RW :.. /.. T P S : Nama Pemilih Tambahan Tanggal Lahir Status Perkawinan Keterangan Yang menerima Petugas ( pengurus RT/RW) (..) ( ) Catatan : 1) Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW) 2) Lembar kedua untk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih
MODEL A4 - KWK.KPU SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP UNTUK PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH KAB/KOTA 1) : Lk Pr
MODEL A4 - KWK.KPU KAB/KOTA 1) : Lk Pr..,. Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua.. Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada 2. Anggota 3. Anggota....
MODEL A5 - KWK.KPU REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH OLEH PANITIA PEMILIHAN PANITIA PEMILIHAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI : : : Halaman :. No Urut NAMA DESA/KELURAHAN PEMILIH TERDAFTAR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH JUMLAH KET. 2).,. Catatan : 1) = coret yang tidak perlu Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal 2) = Banyaknya jumlah pemilih tambahan PANITIA PEMILIHAN Nama Tanga Tangan 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota
MODEL A6 - KWK.KPU REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH OLEH KPU KABUPATEN/KOTA KPU KABUPATEN/KOTA 1) PROVINSI : : Halaman :. No Urut NAMA LAKI-LAKI PEMILIH TERDAFTAR PEREMPUAN JUMLAH JUMLAH KET. 2) Catatan : 1) = coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya jumlah pemilih tambahan.,. Disahkan dalam rapat pleno KPUD KAB/KOTA Tanggal KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA Nama Tanga Tangan 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota
MODEL A7 - KWK.KPU REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH OLEH KPU PROVINSI KPU PROVINSI : Halaman :. No Urut NAMA KABUPATEN/KOTA PEMILIH TERDAFTAR LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH JUMLAH KET. 2) Catatan : 1) = coret yang tidak perlu 2) = Banyaknya jumlah pemilih tambahan.,. Disahkan dalam rapat pleno KPUD Provinsi Tanggal KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI Nama Tanga Tangan 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota
Model A8 - KWK.KPU SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI LAIN DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TAHUN :... Nomor Pemilih :... Nama :... Alamat :...... Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. (asal) :... 3. Kabupaten/Kota :... 2. Desa/Kelurahan :... 4. Provinsi :...... Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di*) : 1. (Tujuan) :... 3. Kabupaten/Kota :... 2. Desa/Kelurahan :... 4. Provinsi :...... *) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan...,... A.n. Ketua KPU Kabupaten/Kota... Penitia Pemungutan Suara Ketua,. CONTOH (...) Model A8 - KWK.KPU SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI LAIN DALAM PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH TAHUN :... Nomor Pemilih :... Nama :... Alamat :...... Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1. (asal) :... 3. Kabupaten/Kota :... 2. Desa/Kelurahan :... 4. Provinsi :...... Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di*) : 1. (Tujuan) :... 3. Kabupaten/Kota :... 2. Desa/Kelurahan :... 4. Provinsi :...... *) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan...,... A.n. Ketua KPU Kabupaten/Kota... Penitia Pemungutan Suara Ketua, (...)