MODEL A KWKKPU DATA PEMILIH PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr
MODEL A KWKKPU TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr, Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1 Ketua Jenis Kelamin : 2 Anggota Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3 Anggota
MODEL A1 KWKKPU DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr
MODEL A1 KWKKPU TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) L P, Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1 Ketua Jenis Kelamin : 2 Anggota Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3 Anggota
MODEL A2 KWKKPU DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr
MODEL A2 KWKKPU TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) L P, Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1 Ketua Jenis Kelamin : 2 Anggota Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3 Anggota
MODEL A3 KWKKPU DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr
MODEL A3 KWKKPU TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr, Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1 Ketua Jenis Kelamin : 2 Anggota Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3 Anggota
MODEL A31 KWKKPU FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA 1 Provinsi : Jawa Tengah 2 Kabupaten : Pekalongan 3 Kecamatan : 4 DesaKelurahan/Nama lain : 5 RT/RW/nama lain : 6 TPS : 7 Alamat : 8 Nama kepala rumah tangga : Nomor Pemilih Nama Lama/Nama Alasan Lahir Umur Jenis Status Agama Pendidikan Pekerjaan Status dalam Warga Status sebenarnya diperbaiki Tempat Tanggal Kelamin Perkawinan rumah tangga Negara pemilih (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Penyandang cacat Kode Jawaban kolom (3) Alasan diperbaiki (7) Jenis kelamin (8) status perkawinan (9) agama (10) Pendidikan (11) Pekerjaan 1 Meninggal dunia 6 Salah nama 1 laki-laki 1 belum kawin 1 Islam 6 Khonghucu 1 Tdk/blm sekolah 6 D I/II 1 Pelajar 2 pindah domisili 7 salah alamat 2 perempuan 2 kawin 2 Protestan 7 lainnya 2 tamat SD 7 D III 2 Pengurus RT 3 tidak dikenal 8 terdaftar ganda 3 cerai hidup 3 Katholik 3 tidak tamat SD 8 S1/DIV 3 Pensiunan 4 salah status pemilih 9 lainnya 4 cerai mati 4 Hindu 4 SLTP 9 S2 4 Blm/tdk bekerja 5 salah jenis kelamin 5 Budha 5 SLTA 10 S3 5 Petani 6 Peternak 7 Nelayan 8 Industri 9 Konstruksi 10 Perdagangan 11 Transportasi 12 PNS 13 TNI 14 Polri 15 Jasa lainnya (12) Status dalam rumah tangga (13) Warga negara (14) status pemilih (15) Penyandang Cacat Petugas PPS 1 Kepala RT 6 Orang tua 1 WNI 1 Biasa 1 Cacat fisik 2 Istri/Suami 7 Mertua 2 WNA 2 cacat mental/jiwa 2 Cacat netra/buta 3 Anak 8 Famili lain 3 dicabut hak pilih 3 Cacat rungu wicara 4 Menantu 9 Pembantu 4 Pidana 5 tahun 4 Cacat mental jiwa 5 Cucu 10 lainnya 5 Tidak punya hak pilih 5 Cacat fisik/mental 6 belum punya hak pilih 6 Cacat lainnya ()
MODEL A32 KWKKPU Nama Tempat Lahir Tanggal Umur FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Status dalam rumah tangga Warga negara Status pemilih Penyandan g cacat Tempat tinggal 6 bln sebelum pemilukada (Kab/Kota, Kec, Kel/Desa) (Diisi jika tidak sama dengan tempat tinggal sekarang) Nomor Kartu Tanda Penduduk (Diisi oleh PPS) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Kode Jawaban kolom (5) Jenis Kelamin (6) Status Perkawinan (7) Agama (8) Pendidikan (9) Pekerjaan (10) Status dalam rumah tangga 1 Laki-laki 6 Khonghucu 2 Perempuan 7 Lainnya 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai hidup 4 Cerai mati 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 1 Tdk/blm sekolah 2 tamat SD 3 Tidak tamat SD 4 SLTP 5 SLTA 6 D I / II 7 D III 8 S1 / D IV 9 S2 10 S3 1 Pelajar 2 Pengurus RT 3 Pensiunan 4 Blm/tdk bekerja 5 Petani 6 Peternak 7 Nelayan 8 Industri 9 Konstruksi 10 Perdaganga n 11 Transportasi 12 PNS 13 TNI 14 Polri 15 Jasa lainnya (11) Warga negara (12) Status Pemilih (13) Penyandang cacat Petugas PPS 1 WNI 2 WNA 1 Biasa 2 Cacat mental/jiwa 3 Dicabut hak pilih 4 Pidana 5 tahun 5 Tidak punya hak pilih 6 Belum punya hak pilih 1 Kepala RT 2 Istri/Suami 3 Anak 4 Menantu 5 Cucu 1 Cacat fisik 2 Cacat netra/buta 3 Cacat rungu wicara 4 Cacat mental jiwa 5 Cacat fisik/mental 6 Cacat lainnya () 6 Orang tua 7 Mertua 8 Famili lain 9 Pembantu 10 Lainnya
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH 1) MODEL A33 KWKKPU Nama Kepala Rumah Tangga : Alamat : RT/RW : TPS : Jenis kelamin Status No Nama Pemilih Tempat, Tanggal Lahir L P Perkawinan Urut Keterangan Jumlah Yang menerima Petugas (pengurus RT/RW) () Catatan : 1) Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW) 2) Lembar kedua untuk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih () Gunting disini FORMULIR TANDA BUKTI TELAH DIDAFTAR SEBAGAI PEMILIH 2) MODEL A33 KWKKPU Nama Kepala Rumah Tangga : Alamat : RT/RW : TPS : Jenis kelamin Status No Nama Pemilih Tempat, Tanggal Lahir L P Perkawinan Urut Keterangan Jumlah Yang menerima Petugas (pengurus RT/RW) () () Catatan : 1) Lembar pertama untuk petugas (Pengurus RT/RW) 2) Lembar kedua untuk pemilih atau anggota keluarga yang mewakili pemilih
MODEL A4 KWKKPU SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP UNTUK TPS PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr
MODEL A4 KWKKPU TPS : KABUPATEN : PEKALONGAN DESA/KELURAHAN : PROVINSI : JAWA TENGAH KECAMATAN : USIA (B/S/P) Lk Pr, Catatan : Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Status Perkawinan B = Belum nikah Nama Tanda tangan S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1 Ketua Jenis Kelamin : 2 Anggota Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 3 Anggota
MODEL A5 KWKKPU REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN : KABUPATEN : PEKALONGAN PROVINSI : JAWA TENGAH No Urut NAMA DESA/KELURAHAN PEMILIH TERDAFTAR LAKI- LAKI PEREMPUAN JUMLAH JUMLAH TPS KET 1), Catatan Disahkan dalam rapat pleno PPK tanggal 1) = Banyaknya jumlah PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN pemilih tambahan Nama Tanda Tangan 1 Ketua 2 Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota
MODEL A6 KWKKPU REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 OLEH KPU KABUPATEN PEKALONGAN KABUPATEN : PEKALONGAN PROVINSI : JAWA TENGAH No Urut NAMA KECAMATAN PEMILIH TERDAFTAR LAKI- LAKI PEREMPUAN JUMLAH JUMLAH TPS KET 1) Kajen, Maret 2011 Catatan Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab Pekalongan 2) = Banyaknya jumlah Pada tanggal pemilih tambahan KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEKALONGAN Nama Tanda Tangan 1 Ketua DWI MEI NARNA, SH 2 Anggota MUDASIR, SPd 3 Anggota Drs KHUSNUL MA AT 4 Anggota ZAHIROH, SPd 5 Anggota JUHANAH,SPdI, MSi
MODEL A8 KWKKPU SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 Nomor Pemilih : Nama : Alamat : Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1 TPS (asal) : 3 Kabupaten : Pekalongan 2 Desa/Kelurahan : 4 Provinsi : Jawa Tengah Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di *) 1 TPS (asal) : 3 Kabupaten : Pekalongan 2 Desa/Kelurahan : 4 Provinsi : Jawa Tengah *) untuk dicantumkan dalan Daftar Pemilih Tambahan, an Ketua KPUI Kabupaten Pekalongan Panitia Pemungutan Suara Ketua Gunting disini DWI MEI NARNA,SH MODEL A8 KWKKPU SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN UMUMBUPATI DAN WAKIL BUPATI PEKALONGAN TAHUN 2011 Nomor Pemilih : Nama : Alamat : Terdaftar dalam Pemilih Tetap 1 TPS (asal) : 3 Kabupaten : Pekalongan 2 Desa/Kelurahan : 4 Provinsi : Jawa Tengah Digunakan oleh Pemilih*) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di *) 1 TPS (asal) : 3 Kabupaten : Pekalongan 2 Desa/Kelurahan : 4 Provinsi : Jawa Tengah *) untuk dicantumkan dalan Daftar Pemilih Tambahan, an Ketua KPUI Kabupaten Pekalongan Panitia Pemungutan Suara Ketua DWI MEI NARNA,SH