LAPORAN KEJADIAN NO... Nama :... Jenis kelamin :... Pekerjaan :... Tempat Tinggal :... Kebangsaan :...

dokumen-dokumen yang mirip
WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

SAMPUL BERKAS PERKARA Nomor: BP-../PPNS PENATAAN RUANG / /20..

GUBERNUR JAMBI PERATURAN GUBERNUR JAMBI

BUPATI LOMBOK BARAT PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG MANAJEMEN PENYIDIKAN BAGI PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

BAB I BERKAS PENYIDIKAN

KOP SURAT KEMENTERIAN ATR/BPN/PEMERINTAH PROVINSI/ PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA *) SURAT PERINTAH TUGAS Nomor: SP-../Gas-W/PPNS PENATAAN RUANG/ /20..

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 3 Tahun : 2013

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 5 TAHUN 2010 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

MEKANISME PENYELESAIAN KASUS KEJAHATAN KEHUTANAN

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 11 TAHUN 2005 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANGKA,

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 2 TAHUN 2016 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KOTA BEKASI

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

BUPATI GROBOGAN PROVINSI JAWA TENGAH RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GROBOGAN NOMOR TAHUN 2015 TENTANG

BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG MANAJEMEN PENYIDIKAN OLEH PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

GUBERNUR BANTEN PERATURAN GUBERNUR BANTEN

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2007 TENTANG KOORDINASI, PENGAWASAN DAN PEMBINAAN PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

BUPATI KAPUAS HULU PROVINSI KALIMANTAN BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU NOMOR 8 TAHUN 2014

BUPATI BATANG HARI PROVINSI JAMBI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2010 S A L I N A N

- 1 - GUBERNUR JAWA TIMUR

BUPATI BARITO UTARA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

PROVINSI LAMPUNG PERATURAN DAERAH KOTA METRO NOMOR 05 TAHUN 2015 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 42 TAHUN : 2004 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 5 TAHUN 2004 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG NOMOR 9 TAHUN 2011 TENTANG PEJABAT PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL PROVINSI LAMPUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

- 1 - PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR 4 TAHUN 2013 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

BUPATI TUBAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH KABUPATEN TUBAN NOMOR 18 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 38 TAHUN 2014 TENTANG SEKRETARIAT PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

RANCANGAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN TENTANG HUKUM ACARA PIDANA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG MANAJEMEN PENYIDIKAN OLEH PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

NOMOR 4 TAHUN 2012 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUWANGI,

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

BUPATI SUKOHARJO PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

BUPATI TASIKMALAYA PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PASURUAN NOMOR 4 TAHUN 2008 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI JEPARA,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JEMBRANA NOMOR 12 TAHUN 2006 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN PERATURAN DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN NOMOR 2 TAHUN 2013

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANTUL,

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

PERATURAN DAERAH KOTA MALANG NOMOR 5 TAHUN 2009 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL (PPNS) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MADIUN,

Bagian Kedua Penyidikan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEKADAU NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BANDUNG,

KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 6 TAHUN 2003 TENTANG PEDOMAN PEMBINAAN PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARRU NOMOR 6 TAHUN 2012 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 1 TAHUN 2005 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II CIREBON

PEMERINTAH PROVINSI RIAU PERATURAN DAERAH PROVINSI RIAU NOMOR : 5 TAHUN 2009 TENTANG

MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SALINAN. jdih.bulelengkab.go.id

WALIKOTA SURAKARTA PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KOTA SURAKARTA NOMOR 6 TAHUN 2015 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

LEMBARAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR : 120 TAHUN 1987 SERI : D

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 12 TAHUN 2005 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN OPERASIONAL PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN KUDUS

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA,

RANCANGAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN TENTANG HUKUM ACARA PIDANA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

RANCANGAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN TENTANG HUKUM ACARA PIDANA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

- 1 - PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR 4 TAHUN 2013 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERATURAN DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR 2 TAHUN 2013 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

GUBERNUR SULAWESI BARAT PERATURAN GUBERNUR SULAWESI BARAT NOMOR 41 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTA BONTANG NOMOR 3 TAHUN 2004 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BONTANG

GUBERNUR KEPULAUAN RIAU

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SELAYAR. dan BUPATI SELAYAR

ALUR PERADILAN PIDANA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SAMPANG NOMOR : 4 TAHUN 2012 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

BUPATI BANDUNG BARAT PROVINSI JAWA BARAT

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUNGAN NOMOR 1 TAHUN 2004 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 8 TAHUN 2010 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II PURBALINGGA NOMOR 3 TAHUN 1988 SERI D NOMOR 2

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA,

BAB II TINJAUAN UMUM TENTANG PENCABUTANKETERANGAN TERDAKWA DALAM BERITA ACARA PEMERIKSAAAN (BAP) DAN TERDAKWA

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

LEMBARAN DAERAH KOTA BOGOR

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 53 TAHUN 2014 TENTANG MANAJEMEN PELAKSANAAN TUGAS PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Hukum Acara Pidana Untuk Kasus Kekerasan Seksual

PEMERINTAH KOTA MAGELANG PERATURAN DAERAH KOTA MAGELANG NOMOR 3 TAHUN 2009 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMPUNG BARAT PROVINSI LAMPUNG

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PAREPARE

PROVINSI PAPUA BUPATI MERAUKE PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

LEMBARAN DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT TAHUN 2010

PERATURAN DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT NOMOR 9 TAHUN 2010

KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 7 TAHUN 2003 TENTANG PEDOMAN OPERASIONAL PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DALAM PENEGAKAN PERATURAN DAERAH

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

WALIKOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KOTA PEKALONGAN NOMOR 4 TAHUN 2015 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI KOTA PEKALONGAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II S U M E D A N G Nomor : 5 Tahun : 1986 Seri : D.

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MANOKWARI NOMOR 16 TAHUN 2006 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH

WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 12 TAHUN 2007 TENTANG

TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

PERATURAN DAERAH PROVINSI SULAWESI BARAT NOMOR 02 TAHUN 2011 TENTANG PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

Transkripsi:

Lampiran 1 PELAPOR LAPORAN KEJADIAN NO... Nama :... Jenis kelamin :... Pekerjaan :... Tempat Tinggal :... Kebangsaan :... PERISTIWA YANG DILAPORKAN Waktu Kejadian : Hari.... Tanggal... Jam... Wita Tempat Kejadian :... Saksi-Saksi :... Barang Bukti :... URAIAN SINGKAT KEJADIAN......... TINDAKAN YANG DIAMBIL......... Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani di... pada tanggal... Mengetahui : Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Pelapor Nip....

Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/Tgl. Lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Jenis Usaha :... Telah diadakan Operasi/Pemeriksaan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja terbukti saya melanggar ketentuan Peraturan Daerah... Nomor... Tahun... Tentang...... Dengan ini saya bersedia dan sanggup mentaati dan melaksanakan ketentuan Peraturan Daerah tersebut diatas, sesuai dengan jenis usaha saya dalam waktu 15 (lima belas) hari sejak pelaksanaan Operasional/Pemeriksaan ini. Yang Memeriksa Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Yang Membuat Pernyataan Nip.... Mengetahui : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja (...) Pangkat / Nip.

Lampiran 3 SURAT PANGGILAN Nomor : 640/.../Penyidikan/Sat.Pol.PP Pertimbangan Dasar : Guna Kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perlu memanggil seseorang untuk didengar keterangannya. : 1. Pasal 112 (1) dan (2) Pasal 113 KUHAP 2. Peraturan Daerah Nomor... Tahun... tentang... Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Untuk : Menghadap kepada Penyidik di Satuan Polisi Pamong Praja Jalan Raya Sempidi, Mengwi pada hari... tanggal... Bulan... Tahun... Pukul... Wita tempat : Ruang Penyidikan Satuan Polisi Pamong Praja untuk didengar keterangannya sebagai tersangka/saksi dalam perkara Pelanggaran di Bidang Perda Nomor :...Tahun... Tentang... Mengetahui : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Yang Memeriksa Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja (...) Pangkat/Nip. Nip.... Pada hari ini tanggal... satu lembar dari surat Panggilan ini telah diterima oleh yang bersangkutan. Yang Menerima, Yang Menyerahkan, (...)

Lampiran 4 Nomor :.../... /Penyidikan/Sat. Pol.PP Lamp. : - Perihal : Permintaan Bantuan Penangkapan Mangupura,...... Kepada : Yth. Kepala Kepolisian... di Tempat 1. Dasar a. Laporan Kejadian... Nomor... Tanggal... b. Laporan Kemajuan Penyidikan nomor :... c.... Tersangka : N a m a : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Jenis Kelamin : Diduga keras berdasarkan bukti permulaan yang cukup, telah melakukan pelanggaran di bidang... sebagaimana dimaksud dalam pasal... perda... jo pasal 112 ayat (2) KUHAP 2. Terhadap tersangka telah dipanggil scara 2 (dua) kali berturut-turut tetapi tidak memenuhi panggilan tanpa alasan yang sah. 3. Untuk kepentingan penyidik diperlukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap tersangka tersebut pada angka 1 (satu) diatas. 4. Guna keperluan tersebut dimohon bantuan Kepala Kepolisian... untuk melakukan penangkapan terhadap tersangka / saksi tersebut. 5. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharapkan hasilnya... Kepala Satuan Polisi Pamong Praja (...) Pangkat/Nip.

Lampiran 5 Nomor :.../... /Penyidikan/Sat. Pol.PP Lamp. : - Perihal : Permintaan Izin/Izin Khusus Penyitaan Mangupura,...... Kepada : Yth. Ketua Pengadilan Negeri Denpasar di Denpasar 1. Dasar a. Laporan Kejadian... Nomor... Tanggal... b. Laporan Pemeriksaan :... c.... Tersangka : N a m a : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Jenis Kelamin : Diduga keras telah melakukan pelanggaran di bidang... sebagaimana dimaksud dalam pasal...perda... Nomor... Tahun... Tentang... 2. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang bukti berupa :......... 3. Guna keperluan penyitaan diharapkan kiranya Ketua dapat menerbitkan surat/izin khusus dimaksud. 4. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharapkan keputusan Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Tembusan ini disampaikan kepada Yth: 1. Kepala Kepolisian... 2. Arsip. (...) NIP....

Lampiran 6 Nomor :.../... /Penyidikan/Sat. Pol.PP Lamp. : - Perihal : Permintaan Bantuan Penyitaan Mangupura,... 2011 Kepada : Yth. Kepala Kepolisian... di Denpasar 1. Dasar a. Laporan Kejadian... Nomor... Tanggal... b. Laporan Pemeriksaan :... c.... Tersangka : N a m a : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Jenis Kelamin : Diduga telah melakukan pelanggaran pidana... sebagaimana dimaksud dalam pasal...perda... 2. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang bukti :......... 3. Untuk keprluan tersebut pada butir 2 diatas, diminta bantuan Kepala Kepolisian... guna melakukan penyitaan dan sebagai bahan pertimbangan dilampirkan laporan kemajuan penyidikannnya. 4. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharapkan hasilnya... Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja (...) Nip....

Lampiran 7 SURAT PERINTAH PENYITAAN Nomor :.../.../Penyidikan/Sat.Pol.PP Pertimbangan : Guna Kepentingan peyidikan pelanggaran pidana yang menjadi lingkup tugas dan wewenang PPNS perlu dilakukan tindakan penyitaan.. Dasar : 1. Pasal... Perda nomor ;... Tahun... tentang... 2. Laporan Kejadian Nomor :... Tanggal... 3. Surat ijin penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri... Nomor... Tanggal... DIPERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama :... Pekerjaan :... Jabatan :... selaku PPNS 2. Nama :... Pekerjaan :... Jabatan :... selaku PPNS Untuk : 1. Melakukan Penyitaan barang berupa : a. b. c. 2. Setelah melaksanakan surat Perintah ini segera membuat Berita Acara. 3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab 4. Surat Perintah ini berlaku dari tanggal... sampai tanggal... Dikeluarkan di : Pada Tanggal Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Nip....

Lampiran 8 DAFTAR BARANG BUKTI Nomor :.../.../Penyidikan/Sat.Pol.PP NO JENIS BARANG BUKTI PEMILIK DISITA TGL OLEH DARI PEMILIK Mangupura,... Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Nip....

Lampiran 9 BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG Nomor :.../.../Penyidikan /Sat.Pol.PP Pada hari ini... tanggal... tahun... saya... PPNS pada Satuan Polisi Pamong Praja tersebut diatas, berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri nomor :... Tanggal... Tahun... telah mengembalikan barang bukti yang telah diterima berdasarkan surat penerimaan Nomor... Tanggal... yaitu berupa : 1.... 2.... 3.... Kepada : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan disaksikan oleh : 1. Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... 2. Nama :... Pekerjaan :... Alamat :... Uraian singkat pelaksanaan pengembalian barang bukti ini, dibuat dengan sebenarnya. Yang menerima Mangupura,... Yang Mengembalikan Saksi-Saksi 1.... 2....

Lampiran 9

Lampiran 10 Nomor Lamp. : - Perihal :.../... /Penyidikan/Sat. Pol.PP : Pengiriman Berkas Berita Acara An.... Mangupura,... Kepada : Yth. Ketua Pengadilan Negeri Denpasar di Denpasar Dengan Hormat, Bersama ini kami kirimkan Berkas Berita Acara Pemeriksaan Cepat/Tindak pidana Pelanggaran peraturan Daerah. No Nama Banyaknya Keterangan Untuk dapat disidangkan Demikian kami sampaikan, untuk dapat dimaklumi terima kasih. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Tembusan ini disampaikan kepada Yth: 1. Bupati Badung sebagai laporan 2. Kepala Kejaksaan Negeri Denpasar sebagai laporan 3. Arsip. (...) Pangkat/Nip....

Lampiran 11 SURAT TEGURAN (I/II/III) Nomor : 640/.../Penyidikan/Sat.Pol.PP Pertimbangan :......... Dasar : 1. UU Nomor 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah 2. PP Nomor 6 Tahun 2010 tentang Satuan Polisi Pamong Praja 3. Peraturan Daerah Nomor... Tahun... Tentang... MENEGUR Nama :... Jenis Usaha :... Lokasi :... Alamat :... Masalah : 1.... 2.... 3.... Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Pangkat/Nip.... Pada hari ini tanggal... satu lembar dari Surat Teguran ini telah diterima oleh yang bersangkutan untuk segera... terhitung 3 (tiga) hari setelah diterimanya surat teguran ini.. Yang Menerima, Yang Menyerahkan, (...) Tembusan ini disampaikan kepada Yth. 1. Bupati Badung sebagai laporan 2. SKPD Terkait 3. Arsip

Lampiran 12 BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYEGELAN Pada hari ini... tanggal... tahun... saya... Jam... Pangkat... Nip... Jabatan... dari Kantor tersebut diatas selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil berdasarkan : Surat Perintah Penyegelan Nomor... Tanggal... An. Orang / Badan Usaha... Surat Pemberitahuan Keputusan tentang persetujuan Penyegelan dari bupati Badung Nomor... tanggal... An. Orang / Badan Usaha... dalam pelanggaran Keputusan Kepala Daerah nomor :... Tahun... tentang... Untuk kepentingan kelancaran jalannya proses Penyegelan, menyerahkan penyidikan selanjutnya terhadap Orang/Badan Usaha... dalam perkara tindak pidana dibidang... sebagaimana diatur dalam pasal... undang-undang... Serah terima ini dilakukan di Kantor Kepolisian... dengan cara kedua belah pihak meneliti terlebih dahulu kelengkapan penyidikan sebagaimana tersebut di atas dan disaksikan oleh kedua orang saksi masing-masing : 1. Nama :... Pangkat :... Jabatan :... Alamat :...(PPNS)... 2. Nama :... Pangkat :... Jabatan :... Alamat :...(Kepolisian)... Demikian Berita Acara Pelaksanaan Penyegelan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. Kemudian ditutup dan ditanda tangani hari tanggal dan tahun sebagaimana tersebut di atas oleh kedua belah pihak. Pihak yang Disegel Yang Melaksanakan Penyegelan

Lampiran 12

Lampiran 13 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PRO YUSTISIA BERITA ACARA SINGKAT (TINDAK PIDANA RINGAN) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- NOMOR BA.TPR./ / / PPNS/ --------- Pada hari, tanggal. pukul.... Wita. Saya : ----------------------------------- -----------------------------------------... ----------------------------------------- Pangkat,... Nip...., Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil Pemerintah diatas, berdasarkan Keputusan Menteri Kehakiman Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor... Tahun... sedang melaksanakan tugas penertiban dan menindak pelanggar Perda Nomor 10 Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam pasal..., dan pasal... tentang..., yang telah dilakukan oleh : Nama : Umur : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Agama : Kewarganegaraan : Alamat Asal : Alamat Sekarang : --------- Pada hari...... tanggal... sekitar pukul... Wita telah kedapatan oleh Tim Yustisi di........ --------- Dari pelanggaran tersebut telah dipinjam barang bukti berupa : Dari pelanggaran tersebut diatas telah disidik oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil Kantor tersebut diatas, dengan disaksikan oleh : ----------------------------------------- 1. Nama : Umur : Pekerjaan : Agama : Tanda Tangan : --------- Atas pertanyaan saya, tersangka menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : ---------------------------- --------- Pada saat diperiksa tersangka berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, bersedia untuk diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya : ---------------------------------------------- --------- Memang benar pada hari.. tanggal.. sekitar pukul. Wita telah ke dapatan oleh Tim Yustisi, yang bersangkutan... ---------- Untuk menguatkan keterangan dalam Berita Acara Singkat ini, maka tersangka membaca kembali/dibacakan kembali selanjutnya membubuhkan tanda tangan/cap jempol dibawahnya. ----------------------- ---------------------------------------------------------------------- TERSANGKA 2. Nama : Umur : Pekerjaan : Agama : Tanda Tangan : --------- Demikian Berita Acara Singkat ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah Jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di., pada tanggal. dan tersangka untuk hadir dalam proses persidangan pada hari., tanggal.... Jam.... Wita, Tempat.... PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN BADUNG Hakim (... ) Nip.... Panitera Denda Rp. Subsider

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan