PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PERSALINAN AKTIF KALA III ANTARA PEMBERIAN MISOPROSTOL PER REKTAL DAN OKSITOSIN INTRAMUSKULER Comparative Effectiveness of Labor on Stage Between Giving three Rectally Administered Misoprostol and Oxytocin Intramuscular Revinel Universitas Padjadjaran Program Studi Magister Kebidanan e-mail: reviguci@gmail.com ABSTRACT The effectiveness of active labor third stage with 10 IU oxytocin intramuscularly and rectally administered misoprostol 600 mcg aims to assist uterine contractions more effective in the third stage so the faster delivery of the placenta and menggurangi amount of postpartum hemorrhage. This study aims to analyze the effectiveness of active labor third stage between rectally administered misoprostol and oxytocin intramuscularly based long detachment of the placenta and the amount of bleeding. The study design was a randomized controlled clinical trial, the study subjects were all of maternal physiological third stage in maternity hospitals Mother Hunaenah South Jakarta. The research sample nonprobability sampling techniques with the type of purposive sampling, a portion of the population who meet the inclusion and exclusion criteria were 60 maternal physiological third stage, 30 people as a treatment group and a control group of 30 people. Intensive search was conducted in April-June 2014. The results showed there were significant differences in time delivery of the placenta and the amount of bleeding between misoprostol 600 mcg rectally (5' ; 150 cc) compared with 10 IU oxytocin intramuscularly (10' ; 200 cc) with a statistical test p<0,05. There are significant long rectally administered misoprostol delivery of the placenta over 5' (RR = 2.56) p = 0,01 and the amount of bleeding above 150 cc (RR = 3.60) p = 0.01. Conclusion the long rectally administered misoprostol placenta detaches shorter, less the amount of bleeding and have a lower risk factor. Recommended the use of rectal misoprostol as an alternative uterotonic to prevent bleeding and the incidence of retained placenta. Keywords: Effectiveness of the third stage, misoprostol, oxytocin ABSTRAK Efektivitas persalinan aktif kala III dengan pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler dan misoprostol 600 µg per rektal bertujuan untuk membantu kontraksi uterus lebih efektif pada persalinan kala III sehingga kelahiran plasenta lebih cepat dan menggurangi jumlah perdarahan pasca persalinan. Penelitian ini bertujuan menganalisis efektivitas persalinan aktif kala III antara pemberian misoprostol per rektal dan oksitosin intramuskuler berdasarkan lama pelepasan plasenta dan jumlah perdarahan. Rancangan penelitian ini merupakan uji klinis secara acak terkendali, subjek penelitian adalah seluruh ibu bersalin fisiologis kala III di rumah bersalin Bunda Hunaenah Jakarta Selatan. Sampel penelitian teknik nonprobability sampling dengan jenis purposive sampling, sebagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 60 ibu bersalin fisiologis pada kala III, 30 orang sebagai kelompok perlakuan dan 30 orang sebagai kelompok kontrol. Peneletian dilaksanakan pada bulan April - Juni tahun 2014. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan secara bermakna lama pelepasan plasenta dan jumlah perdarahan antara pemberian misoprostol 600 µg per rektal (5 ;150cc) dibandingkan dengan pemberian oksitosin 10 IU intramuskuler (10 ;200cc) dengan uji statistik p<0,05. Terdapat pengaruh pemberian misoprostol per rektal lama pelepasan plasenta diatas 5 (RR=2,56) p=0,01 dan jumlah perdarahan diatas 150 ml (RR=3,60) p=0,01. Simpulan pada pemberian misoprostol per rektal lama pelepasan plasenta lebih pendek, jumlah perdarahan lebih sedikit dan mempunyai faktor resiko lebih kecil. Dianjurkan penggunaan misoprostol per rektal sebagai uterotonika alternatif untuk mencegah kejadian perdarahan dan retensio plasenta. Kata Kunci: Efektivitas persalinan kala III, misoprostol, oksitosin.
PENDAHULUAN Perdarahan merupakan penyebab utama kematian ibu di Indonesia sebesar 50 60 %, umumnya karena kelemahan atau tidak adanya kontraksi uterus (atonia uteri), dan kesalahan penanganan kala III persalinan, sehingga kelahiran plasenta terjadi lebih lambat dan memperbanyak jumlah perdarahan. 4 Berdasarkan survei demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012 angka kematian ibu mencapai 359 per 100.000 kelahiran hidup, jumlah ini meningkat bila dibandingkan SDKI tahun 2007. Kejadian Angka kematian ibu yang paling umum di Indonesia adalah penyebab langsung perdarahan 28%. Profil Kesehatan Provinsi DKI Jakarta tahun 2012 angka kematian ibu di Jakarta sebesar 97 jiwa, penyebab utama adalah pendarahan pasca persalinan sebesar 31%. 5 Upaya menurunkan angka kematian ibu merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Angka kematian ibu adalah salah satu target yang telah ditentukan dalam pembangunan kesehatan, target yang akan dicapai MDG s tahun 2015 mengurangi ¾ resiko jumlah kematian ibu. 2 Pemerintah mengeluarkan kebijakan program manajemen aktif kala III ditangani secara aktif, bagi tenaga kesehatan yang kompeten dalam menolong persalinan secara fisiologis (dokter, bidan dan perawat), pemberian uterotonika pada persalinan kala III segera setelah melahirkan janin (tidak ada janin kedua), penegangan tali pusat terkendali dan masase pada uterus setelah melahirkan plasenta selama 15 detik, telah dibuktikan dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan secara bermakna bila dibandingkan dengan penatalaksanaan secara fisiologis/ekspektatif. 3 Preparat uterotonika yang sering digunakan diberikan melalui rute parenteral berupa injeksi intramuskuler, bolus intravena atau dalam drip per infus. Preparat oksitosin telah luas digunakan dengan tujuan untuk memperbaiki kontraksi uterus, sehingga dapat mempersingkat kala III dan menggurangi jumlah perdarahan sampai 2 jam pasca persalinan, hal ini terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan persalinan sebesar 40%. 7 Beberapa kelemahan pemberian oksitosin adalah melalui rute parenteral yang membutuhkan jarum, alat suntik dan diberikan oleh tenaga medis yang terlatih, penyimpanan dengan suhu 2-8ºC serta terlindung dari cahaya. Situasi pelayanan kebidanan di lapangan terutama yang dilakukan oleh bidan di desa tidak memungkinkan pengadaan dan penyimpanan obat oksitosin pada suhu 2-8ºC sehingga sediaan oksitosin ini memungkinkan akan terjadi penurunan aktifitas saat digunakan. 1 Misoprostol adalah suatu analog prostaglandin sintetik, analog dari PgE 1, yang dibuat dan dipasarkan sebagai gastroprotektor. Obat ini memiliki 4 stereoisomer, memberikan efek immunosupresif, menyebabkan vasodilatasi dan sebagai uterotonika. Sediaan murni berupa tablet 100 µg, 200 µg (umumnya di Indonesia dalam bentuk tablet 200 µg), bentuk campuran dengan natrium diklofenax (mengandung 100 µg misoprostol). Misoprostol relatif stabil pada Misoprostol adalah suatu analog prostaglandin sintetik, analog dari PgE 1, yang dibuat dan dipasarkan sebagai gastroprotektor. Obat ini memiliki 4 stereoisomer, memberikan efek immunosupresif, menyebabkan vasodilatasi dan sebagai uterotonika. Sediaan murni berupa tablet 100 µg, 200 µg (umumnya di Indonesia dalam bentuk tablet 200 µg), bentuk campuran dengan natrium diklofenax (mengandung 100 µg misoprostol). Misoprostol relatif stabil pada suhu kamar, tidak memerlukan tempat penyimpanan khusus. Merupakan derivat prostaglandin, dapat digunakan secara per rektal dan stabil pada suhu tinggi. 9 Misoprostol telah banyak digunakan di bidang obstetrik dan ginekologi untuk
kasus induksi persalinan dan abortus serta pengobatan perdarahan pasca persalinan. 9 Pemberian per rektal, waktu paruhnya kurang dari 30 menit dan kadar puncaknya kurang dari 15 menit, efek bertingkat untuk mencapai kadar maksimum pada 60-120 menit. 10 METODE Penelitian ini merupakan penelitian klinis secara acak terkendali pada kedua kelompok penelitian, pengelompokkan dilakukaan dengan teknik random permuted blocks untuk mengalokasikan besarnya yang sama. Kelompok perlakuan diberikan misoprostol per rektal 600µg dan kelompok kontrol adalah kelompok diberikan oksitosin 10 IU intramuskuler dengan Single Blind. Urutan responden dalam penelitian ini berdasarkan consecutive admissions dan lokasi pengambilan sampel dilakukan dengan teknik non probability sampling jenis purposive sampling. Kedua kelompok adalah ibu bersalinan pada kala III fisiologis, dengan tujuan perbandingan efektifitas persalinaan aktif kala III antara pemberian misoprostol pre rektal dan oksitosin intramuskuler berdasarkan lama pelepasan plasenta dan jumlah perdarahan. 56 Data yang diperoleh dicatat dalam formulir khusus, kemudian dianalisis secara statistik. HASIL Penelitian telah dilakukan terhadap 60 ibu bersalin di Rumah Bersalin Bunda Hunaenah (ruang bersalin) Jakarta Selatan. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kriteria ekslusi, terbagi ke dalam 2 kelompok perlakuan secara random masing masing berjumlah 30 ibu bersalin fisiologis. Kelompok yang mendapatkan oksitosin 10 UI intramuskuler sebagai kelompok kontrol serta kelompok perlakuan adalah kelompok pemberian misoprostol 600µg per rektal. Hasil penelitian selengkapnya disajikan ke dalam tabel tabel berikut ini: Tabel 4.1 Karakteristik Subjek antara Kelompok Misoprostol Per rektal Kelompok Oksitosin Intramuskuler Karakteristik Misoprostol n= 30 Perlakuan Oksitosin n= 30 dan p*) Usia (tahun ) 0,231 <25 7 4 25 s-d 30 16 13 >30 7 13 Usia Hamil (minggu) 0,091 37 s-d 39 12 6 > 39 18 24 Paritas (anak) 0,057 1 10 17 2 16 7 3 4 6 Kontraksi uterus 0,612 Adekuat 27 29 Tidak adekuat 3 1 Keterangan: *) berdasarkan uji Chi-Square kecuali kontraksi uterus dengan Uji Exact Fisher Berdasarkan hasil analisis pada Tabel 4.1 terlihat bahwa umur, usia kehamilan, paritas, dan kontraksi uterus, pada kedua kelompok tidak menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna secara statistik (p>0,05). Berdasarkan homogenitas karakteristik subjek maka layak dapat diperbandingkan.
Table 4.2 Perbandingan antara Pemberian Misoprostol Per rektal dan Pemberian Oksitosin Intramuskuler Berdasarkan Lama Pelepasan Perdarahan Variabel Misoprostol Perlakuan Oksitosin p*) n= 30 n= 30 lama pelepasan plsnta(menit) 0,002 x (SD) 5,70(3,35) 9,70(5,6) Median 5 10 Rentang 2-14 2-30 Jumlah perdarahan(cc) 0,001 x (SD) 153,3(26,0) 187,7(37,3) Median 150 200 Rentang 100-200 130-250 Keterangan : Berdasarkan uji Mann-Whitney Berdasarkan Tabel 4.2 kelompok pemberian misoprostol per rektal lama pelepasan plasenta nilai rerata 5 menit dan kelompok pemberian oksitosin intramuskuler lama pelepasan plasenta nilai rerata 10 menit (p=0,002). Sedangkan pada jumlah perdarahan menunjukkan pada kelompok pemberian misoprostol per rektal jumlah perdarahan rerata 150 cc dan kelompok pemberian oksitosin intramuskuler rerata 200cc (p=0,001). Hasil penelitian pada kedua kelompok secara statistik mempunyai perbedaan secara signifikan bermakna (p<0,05), berdasarkan lama pelepasan plasenta dan jumlah perdarahan antara kedua kelompok. Tabel 4.3 Pengaruh Pemberian Misoprostol Per rektal dengan Efektivitas Persalinan Aktif Kala III Berdasarkan Lama Pelepasan Plasenta Perlakuan lama pelepasan Total RR (95%CI) P plasenta > 5 menit < 5 menit Oksitosin 7(23,3%) 30(100%) 2,56 0,001 23(76,7%) Misoprostol 9(30%) 21(70%) 30(100%) (1,43 4,57) Total 32(53,3%) 60(100%) 28(46,7%) Keterangan : Berdasarkan uji Chi-kuadrat Berdasarkan Tabel 4.3 dapat dilihat pengaruh pemberian misoprostol per rektal dari nilai (RR=2,56) artinya pemberian oksitosin intramuskuler mempunyai resiko sebesar 2,56 kali untuk terjadinya lama pelepasan plasenta >5 menit bila dibandingkan dengan pemberian misoprostol per rektal. Tabel 4.4 Pengaruh Pemberian Misoprostol Per rektal dengan Efektivitas Persalinan Aktif Kala III Berdasarkan Jumlah Perdarahan Perlakuan Jumlah perdarahan Total RR P > 150 cc < 150 cc Oksitosin 18(60%) 12(40%) 30(100%) 3,60 0,001 Misoprostol 5(16,7%) 25(83,3%) 30(100%) Total 23(38,3%) 37(61,7%) 60(100%) (1,54 8,44) Keterangan : Berdasarkan uji Chi-Square Berdasarkan Tabel 4.4 dapat dilihat besarnya pengaruh terhadap pemberian misoprostol per rektal dengan (RR=3,60) artinya resiko terjadinya jumlah perdarahan > 150 cc pada pemberian oksitosin intramuskuler adalah 3,60 kali bila dibandingkan dengan pemberian misoprostol per rektal. PEMBAHASAN Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa manajemen aktif kala III persalinan dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan, mempercepat waktu kala III dan menggurangi penggunaan transfusi darah. 6 WHO telah merekomendasikan kepada semua dokter dan bidan untuk melaksanakan manajemen aktif kala III, apa bila manajemen aktif kala III dapat dilakukan dengan benar dan sistimatis diharapkan kala III dan selanjutnya akan dapat dilewati dengan aman. 7 Pelepasan plasenta terjadi karena adanya pergeseran dari permukaan plasenta saat rahim berkontraksi setelah bayi dilahirkan, 7 rata rata waktu pelepasan plasenta adalah 5 15 menit. 19 Namun upaya untuk segera pelepasan plasenta
pada penelitian terus dilakukan dalam berbagai penelitian, beberapa penelitian ditemukan bahwa dengan penatalaksanaan aktif kala III dapat mempersingkat waktu kala III dan menguranggi kejadian retensio plasenta. 7,8 Efektivitas pada persalinan aktif kala III dapat dilihat dari jumlah perdarahan sampai 2 jam pasca persalinan, jumlah perdarahan ternyata lebih sedikit pada kelompok perlakuan misoprostol rentang jumlah perdarahan 100 200 cc dan oksitosin rentang jumlah perdarahan 130 250 cc pada jumlah perdarahan pada misoprostol lebih sedikit dibandingkan dengan oksitosin dan secara statistik dengan nilai (p<0,05) (p=0,001), perbedaan ini bermakna. Berdasarkan hasil penelitian ini, uterotonika misoprostol 600µg per rektal sama efektivitasnya dibandingkan oksitosin intramuskuler. Walaupun efektivitasnya sama dengan intramuskuler, namun unggul dalam hal kepraktisan cara pemberian dan lebih menyenangkan pasien karena tidak harus disuntik, lebih mudah disimpan dan lebih tahan lama. Misoprostol telah banyak digunakan dalam praktik obstetrik dan ginekologi untuk pematangan serviks, terminasi kehamilan (dalam hubungannya dengan mifeprostone) dan untuk induksi persalinan. 8 Dalam manajemen aktif kala III persalinan, prostaglandin digunakan untuk perdarahan postpartum yang hebat sebagai pilihan intervensi medis terakhir. 24,26 Penggunaan misoprostol juga memiliki beberapa keunggulan, yaitu: dapat diberikan secara rektal dan tidak memerlukan pendinginan. Dengan demikian, penggunaan misoprostol memberikan keuntungan di negara-negara miskin dimana obat harus dalam suhu dingin atau memerlukan jarum untuk injeksi. Penelitian di Ankara Turkey tahun 2002 mendapatkan hasil bahwa pemberian misoprostol per rektal secara signifikan lebih efektif dari pada oksitosin ditambah methylergometrine untuk pencegahan perdarahan postpartum. 15 Pemberian oksitosin intramuskuler mempunyai resiko sebesar 2,56 kali untuk terjadinya lama pelepasan plasenta 5 menit bila dibandingkan dengan pemberian misoprostol per rectal, dan ada pengaruh yang signifikan antara pemberian uterotonika dengan jumlah perdarahan. Dari hasil analisis diperoleh nilai (RR=3,60) artinya resiko terjadinya jumlah perdarahan 150 cc pada pemberian oksitosin intramuskuler adalah 3,60 kali bila dibandingkan dengan pemberian misoprostol per rektal. Sampai sekarang literatur mengenai cara kerja misoprostol untuk pencegahan perdarahan pasca persalinan masih terbatas. Pada pemakaian misoprostol secara rektal, obat akan diserap melalui mukosa rektal dan akan masuk ke sirkulasi darah tubuh sehingga uterus akan berkontraksi. 9 Misoprostol pada awalnya tidak digunakan sebagai obat pada saat kehamilan, tetapi pada perkembangannya penggunaan obat tersebut dibanyak negara telah diketahui dapat menyebabkan kontraksi uterus pada awal kehamilan dan pada beberapa penelitian telah digunakan untuk induksi abortus, pematangan serviks dan pengobatan pada perdarahan pasca persalinan. 48 Beberapa ahli meyakini dengan pemberian per rektal lebih baik untuk menghindari efek samping pada saluran cerna, dan tepat diberikan pada penderita mual muntah, menggunakan zat anestesi dan pada kasus perdarahan pervaginam yang hebat. 26 SIMPULAN Simpulan pada pemberian misoprostol per rektal lama pelepasan plasenta lebih pendek, jumlah perdarahan lebih sedikit dan mempunyai faktor resiko lebih kecil. Dianjurkan penggunaan misoprostol per rektal sebagai uterotonika alternatif untuk mencegah kejadian perdarahan dan retensio plasenta.
SARAN 1. Hasil penelitian ini dapat memberikan konstribusi dalam pengembangan ilmu bagi tenaga kesehatan khususnya bidan sehingga mampu melakukan pengelolaan terhadap persalinan aktif kala III secara fisiologis. 2. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai penatalaksanaan pencegahan perdarahan pasca persalinan dengan menggunakan misoprostol 600 µg per rektal sebagai uterotonika alternatif. 3. Hasil penelitian ini dapat diusulkan untuk diterima sebagai prosedur pencegahan perdarahan pasca persalinan dan kemudian disosialisasikan bila telah mendapat persetujuan di unit pelayanan kesehatan primer( puskesmas, rumah bersalin dll). 4. Hasil penelitian ini dapat diimplementasikan bagi bidan praktik mandiri dalam penanganan persalinan aktif kala III. DAFTAR PUSTAKA 1. World Health Organization, Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Geneva: 2010. Press: 1-2. 2. World Health Organization.Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage (summary of results from a WHO technical consultation, October 2006). 2007. 3. Mary C, Brucker, CNM. Management of the Third Stage of Labor. Journal of Midwifery & women's health. 2001;46(6):11. 4. Sosa CG, Althabe F, Belizan JM, Buekens P. Use of oxytocin during early stages of labor and its effect on active management of third stage of labor. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(3):238.e1-5. 5. Kemenkes RI., Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta; 2012. 6. Kemenkes RI., Bapenas. Angka Kematian Ibu; 2010 Hal. 1-6. 7. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000(3):Cd000007. 8. Tang J, Kapp N, Dragoman M. WHO Recommendations for Misoprostol Use for Obstetric and Gynecologic Indications. Internasional Journal of Gynecology and Obstetrics.2013:4. 9. Gerstenfeld TS, Wing DA. Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage after vaginal delivery. Am J ObstetGynecol 2001;185:878-82. 10. Kundodyiwa TW, Majoko F, Rusakaniko S. Misoprostol versus oxytocin in the third stage of labor. Int J GynecolObstet 2001;75:235-41. 11. Pasrson SM, Walley RL, Crane JM, Matthews K, Hutchens D. Oral misoprostol versus oxytocin in the management of the third stage of labor. J ObstetGynaecol Can 2007;28:20-6. 12. Setiawan A. Perbandingan Efektifitas dan Keamanan Obat Tablet Misoprostol Per Rektal dengan Injeksi Oksitosin Intramuskuler Sebagai Uterotonika Profilaksis Perdarahan Pascasalin: Pandjadjaran; 2004. 13. Permenkes 1464/Menkes/Per/x/2010 Kewenangan Bidan: Jakarta 2010 Jakarta 14. Mirteimouri M, Tara F, Teimouri B. Efficacy of Rectal Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage Pharmaceutical research. 2012;12(2):6. 15. Caliskan E, Meydanli MM, Dilbaz B, Aykan B, Sonmezer M, Haberal A. Is rectal misoprostol really effective in the treatment of third stage of labor? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(4):1038-45. 16. Shrestha A. Rectal Misoprostol Versus Intramuskuler Oxytocin for Prevention of Post Partum Haemorrhage. Kathmmandu Universitas Mendical 2011;9(33):5.
17. Firouzbakht MK, A. Omidvar, S. Preventtion of Post-Partum Hemorrhage by Rectal Misoprostol: A randomized clinical Trial. Natural Science, Biology and Medicene. 2013;4(1):4. 18. Fraser, M. Diane. Cooper, A. Margaret. 2009. Myles Buku Ajar Bidan, Edisi. 14. Jakarta: EGC.2009; 745--76 19. Cunningham FG, leveno, K.J., Bloom, S.l., Hauth, J.c., Rouse, D.J., dan Spong, C.Y. Williams obstetrics, 23th Edition, 415-427, the McGraw-Hill Companies, New York. Kala III. 2010. 20. Saifuddin AW, GH; Waspodo,D. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.: Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009.174-89 21. Sarwono, Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat, PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2008;136-45 22. Varney H. Buku Ajar Asuhan Kebidanan (edisi 4, vol 2). Jakarta : EGC; 2008. 23. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K. Comparison of sublingual misoprostol, intravenous oxytocin, and intravenous methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J GynaecolObstet 2009;107:130-4. 24. Wangwe P, Kidanto H, MuganyiziP, Roosmalen JV. Active management of third stage of labor: Misoprostol or oxytocin?afr J Midwifery Womens Health 2009;3:57-61 25. Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum hemorrhage in resourcepoor communities: A randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1248-53. 26. Parsons SM, Walley RL, Crane JM, Matthews K, Hutchens D. Oral misoprostol versus oxytocin in the management of the third stage of labor. J ObstetGynaecol Can 2006;28:20-6. 27. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J GynaecolObstet 2009;105:244-7 28. Enakpene CA, Morhason-Bello IO, Enakpene EO, Arowojolu AO, Omigbodun AO. Oral misoprostol for the prevention of primary post - partum hemorrhage during third stage of labor. J ObstetGynaecol Res 2007;33:810-7 29. Bajwa SK, Bajwa SJS, Kaur H. Misoprostol during third stage of labor Perspectives in Clinical Research July-September 2012 Vol 3 Issue 3 10817. 30. Parsons SM, Walley RL, Crane JM, Matthews K, Hutchens D. Oral misoprostol versus oxytocin in the management of the third stage of labor. J ObstetGynaecol Can 2006;28:20-6.18. 31. Blum JA, Z. Walraven, G. Treatment of postpartum hemorrhage With Misoprostol. Gynecology and Obstetrics. 2007;99:4. 32. Firouzbaht M, Klapour A, Omidvar S. Prevention of Post-Partum Hemorrhage by Rectal Misoprostol: A Randomized clinical Trial. Journal of Natural Science. 2014;4(1):4. 33. Cooter A, Ness A, Tolasa. Prophylactic Oxytocin for the Third Stage of Labour Cochrane Database of Systematic Reviews 2001(7):7. 34. Sadiq S. Prophylactic USE of Oxytocin (Syntocinon) VS Oxytocin Plus Ergometrine (Syntometrine) for Prevention of post Partum Haemorrhage. Pakistan Journal of Surgery. 2008;24(4). 35. Syarif Aea. Oksitosik.Farmakologi dan Terapi, Edisi kelima, : FKUI. ; 2008. Hal 410-20 p. 36. Nasr A, Shahin AY, Elsamman AM, Zakherah MS, Shaaban OM. Rectal misoprostol versus intravenous
oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage. Int J GynaecolObstet 2009;105:244-7.19. 37. Baskett TF, Persad VL, Clough HJ, Young DC. Misoprostol versus oxytocin for the reduction of postpartum blood loss. Int J GynaecolObstet 2007;97:2-5. 38. Enakpene CA, Morhason-Bello IO, Enakpene EO, Arowojolu AO, Omigbodun AO. Oral misoprostol for the prevention of primary post-partum hemorrhage during third stage of labor. Int J Gynaecol Obstet 2007;33:810-7. 39. Chhabra S, Tickoo C. Low-dose sublingual misoprostol versus methylergometrine for active management of the third stage of labor. J ObstetGynaecol Res 2008;34:820-3. 40. Hofmeyr JG, Gulmezoglu AM, Novikova N. Misoprostol to prevent and treat postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis of maternal deaths and dose-related effects. 2008;87:20. 41. Eshra DN, Nahta OE. Gamal, A. Effect of Uterine Massage to Women During Third Stage of Labor on Preventing Postpartum Haemorrhage. Advances in Life Seience and Technology. 2013;7:34-42. 42. Li YT, Yin CS, Chen FM. Rectal administration of misoprostol for the management of retained placenta--a preliminary report. Zhonghua yi xue za zhi = Chinese medical journal; Free China ed. 2001;64(12):721-4. 43. Singh G, Radhakrishnan G, Guleria K. Comparison of sublingual misoprostol, intravenous oxytocin, and intravenous methylergometrine in active management of the third stage of labor. Int J GynecolObstet 2009;107:130-4. 44. Rao SB, Fonesca M, AjmeraS,Dhananjayan B, Badhwar VR. Is oral misoprostol a promising alternative to standard oxytocin the third stage of labor? Bombay Hosp J 2011;53:2. 45. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for prevention of postpartum hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD000494.. 46. Cook CM, Spurrett B, Murray H. Arandomized clinical trial comparing oral misoprostol with synthetic oxytocin or syntometrine in the third stage of labor. Aust N Z J ObstetGynaecol 1999;39:414-9. 47. Lumbiganon P, Hofmeyr J, Gülmezoglu AM, Pinol A, Villar J. Misoprostol dose-related shivering and pyrexia in the third stage of labor. Br J ObstetGynaecol 1999;106:304-8. 48. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, MaholwanaB,AlfirevicZ, Villar J. Misoprostol to treat postpartum hemorrhage: Asystematic review. Br J ObstetGynaecol 2005;112:547-53. 49. Vaid A, Dadhwal V, Mittal S, Deka D, Misra R, Sharma JB, etal A randomized controlled trial of prophylactic sublingual misoprostol versus intramuscular methylergometrine versus intramuscular 15- methyl PGF2 in active management of third stage of labor. Arch Gynecol Obstet 2009;280:893-7.29. 50. Mustafa G, Firdous N, Taing S, Manzoor K. Comparative study of prostaglandin F2α versus ergometrine in the management of post partumhemorrhage. JK Sci 2007;9:30-2 51. Mulda S. Perbandingan efektivitas misoprostol per rektal dengan Oksitosin intramuskuler pada penatalaksanaan kala III, USU; 2009 52. Antonius Y. Perbandingan Jumlah Perdarahan dan Lama Kala III Persalinan Menggunakan Misoprostol Subligual dengan Oksitosin Intramuskuler pada Grandimultipara. JST Kesehatan. 2011;1:5. 53. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald SJ. WITHDRAWN: Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009(3):Cd000007.
54. Cunningham FG l, KJ, Bloom, Sl, Hauth, JC, Rouse, DJ, dan Spong, C.Y.Williams Obstetrics, 23th Edition, 415-427, the McGraw-Hill Companies, New York. Kala III. 2010. 55. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, Ballerman C, Biringer A, Delaney M, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(10):980-93. 56. Yusran. A. Perbandingan Jumlah Perdarahan dan Lama Kala III Persalinan Menggunakan Misoprostol Subligual dengan Oksitosin Intramuskuler pada Grandimultipara. JST Kesehatan. 2011;1:5. 2011. 57. Walraven G BJ, Dampha Y, Sowe M, Morison L, Winikoff B, et al.. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2005;112(9):1277-83. 2005. 58. Hofmeyr GJ, GülmezogluAM, Novikova N, Linder V, Ferreira S, Piaggio G. Misoprostol to prevent and treat postpartum hemorrhage: Asystematic review and meta-analysis of maternal deaths and dose related effects.bull World Health Organ 2009;87:666-77