5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Penyakit periodontal adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, anaerob dan mikroaerofilik yang berkolonisasi di area subgingiva. Jaringan periodontal yang terinflamasi memproduksi sejumlah besar sitokin proinflamasi, terutama interleukin 1 beta (IL-1β), IL-6, prostaglandin E 2, dan tumor nekrosis faktor alpha (TNF-α), yang dapat menyebabkan gangguan sistemik pada tubuh manusia. 7 Periodontitis dapat mempengaruhi kehamilan melalui infiltrasi bakteri dari periodonsium. Toksin yang diproduksi oleh bakteri menstimulasi respon inflamasi kronik. Proses ini dapat menginduksi terjadinya bakteremia yang secara tidak langsung memicu respon fase akut hepatik yang mengakibatkan produksi sitokin, prostaglandin, dan interleukin yang dapat mempengaruhi kehamilan. 6 2.1 Defenisi Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah Menurut WHO, tahun 1984, bayi prematur adalah bayi yang lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan sedangkan bayi berberat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram. 7 Prematuritas dibedakan atas dua kelompok, yaitu : 8 5
6 1. Prematuritas murni Prematuritas murni merupakan bayi yang lahir dengan berat badan sesuai dengan masa kehamilan, seperti masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan 1800-2000 gram. 2. Bayi dismatur/ small for gestational age Bayi dismatur merupakan bayi dengan berat badan lahir tidak sesuai dengan masa kehamilan, seperti bayi lahir setelah sembilan bulan dengan berat badan tidak mencapai 2500 gram. Berat badan lahir rendah dapat dibedakan menjadi empat kelompok, yaitu kurang dari 1000 gram, 1000-1500 gram, 1500-2000 gram dan 2000-2499 gram. 8 Berat badan lahir kurang dari 2500 gram menyebabkan meningkatnya resiko kematian bayi. Bayi prematur BBLR ini lebih sering mengalami kematian pada periode neonatal. Bayi prematur BBLR yang berhasil bertahan hidup biasanya menderita gangguan perkembangan saraf, masalah penafasan, dan anomali kongenital. 9 Infeksi oral seperti periodontitis dapat meningkatkan resiko terjadinya kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah. 3 2.2 Faktor Risiko Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah Bayi prematur BBLR adalah suatu penyakit multifaktorial. Banyak faktor risiko yang menyebabkan pecahnya membran dan kelahiran prematur termasuk infeksi dan inflamasi. 9 Infeksi dianggap sebagai salah satu penyebab utama terjadinya bayi prematur BBLR, sekitar 30% sampai 50% dari semua kasus. 10 Sekitar 25 %
7 kasus bayi prematur BBLR terjadi tanpa faktor risiko yang jelas. Diperkirakan 18,2% dari semua kasus bayi prematur BBLR diakibatkan oleh penyakit periodontal. 11 Infeksi umum termasuk infeksi virus disaluran pernafasan, diare, malaria, serta infeksi lokal di saluran genital dan sistem urinari dapat mempengaruhi masa kehamilan. 9 Berikut ini adalah beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya bayi prematur BBLR : 12,13 1. Faktor demografi Ras telah diketahui dan diteliti sebagai faktor resiko selama beberapa tahun. Wanita berkulit hitam lebih beresiko melahirkan bayi prematur berberat badan lahir rendah dibandingkan dengan wanita berkulit putih. Status sosial ekonomi yang rendah juga beresiko tinggi mengalami kelahiran prematur. Wanita yang berusia dibawah 17 tahun dan diatas 34 tahun lebih sering melahirkan bayi berberat badan lahir rendah. Usia menjadi faktor yang lebih berpengaruh bagi kulit putih dibanding kulit hitam. 12 2. Faktor tingkah laku Status gizi selama kehamilan yang rendah dapat meningkatkan resiko terjadinya bayi prematur berberat badan lahir rendah. Merokok dan substansinya (kokain) memainkan peran penting dan mungkin mengakibatkan vasokontriksi uteroplasenta. Ibu yang merokok selama kehamilan dapat menyebabkan kelahiran prematur. Perokok berat ( 10 batang rokok setiap hari) berisiko dua keli lebih besar mengalami kelahiran prematur. Paparan dengan asap rokok dari lingkungan (perokok pasif) juga berisiko mengalami kelahiran prematur tetapi risiko ini lebih rendah dibandingkan dengan perokok aktif. 12,13
8 Perawatan prenatal yang inadekuat juga berhubungan dengan kelahiran prematur. 3. Kondisi kesehatan umum ibu Riwayat kelahiran prematur atau komplikasi perinatal (fetal distress, sepsis) sebelumnya merupakan faktor resiko bagi kelahiran prematur. Kenyataannya, kelahiran sebelumnya yang buruk adalah satu-satunya prediksi terkuat terhadap kelahiran yang buruk, dan bayi prematur pertama adalah prediksi yang terbaik bagi kelahiran bayi prematur selanjutnya. Komplikasi selama kehamilan termasuk abnormalitas servikal dan plasenta (uterus bicornuate, seviks inkompeten), trauma, pendarahan vagina ( previa plasenta, abrupsio plasenta), polyhydramnios, pecahnya membran prematur, dan chorioamnionitis. Penyakit akut dan kronis pada saat kehamilan seperti infeksi saluran urinari, hipertensi, preeklampsia, dan diabetes adalah faktor resiko yang paling sering menyebabkan bayi prematur BBLR. 12,13 4. Bayi kembar Kehamilan kembar berisiko dua kali lebih besar mengalami kelahiran prematur dibandingkan dengan kehamilan tunggal. 13 5. Polusi udara Polusi udara seperti ozon, karbonmonoksida dan nitrikdioksida dapat meningkatkan risiko kelahiran prematur. 13 Gibbs, dalam artikelnya menjelaskan hubungan antara infeksi dengan terjadinya bayi prematur BBLR. Infeksi menyebabkan mikroorganisme dan lipopolisakarida memasuki rongga uterin selama kehamilan. Kejadian ini didukung oleh : 9
9 1. Prevalensi chorioamnionitis secara histologis meningkat pada bayi prematur. 2. Infeksi secara klinis meningkat pada ibu dan bayi setelah kelahiran prematur. 3. Secara epidemiologi, ada hubungan yang signifikan antara infeksi saluran genital bawah dengan kelahiran prematur. 4. Kultur positif dari cairan amnion atau membran sering dijumpai pada pasien yang mengalami kelahiran prematur. 5. Terdapat infeksi biokimiawi pada kelahiran prematur. 6. Bakteri dan produknya menginduksi terjadinya kelahiran prematur pada hewan percobaan. 7. Beberapa percobaan antibiotik menunjukkan penurunan kelahiran prematur atau perpanjangan masa kehamilan. 2.3 Mekanisme Periodontitis dalam Menyebabkan Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah Kemungkinan bahwa mikroorganisme patogenik dan produknya dari fokus infeksius (termasuk di dalam rongga mulut) dapat menyebar kebagian tubuh lain dan memicu penyakit yang berbeda pertama kali dijelaskan oleh Hunter pada tahun 1910, dalam teori infeksi fokal nya. Teori ini yang digunakan untuk menjelaskan hubungan antara penyakit periodontal dan kehamilan. 14 Penyakit periodontal adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, anaerob, dan mikroaerofilik yang berkolonisasi di area subgingiva. 7
10 Berdasarkan peranannya dalam menimbulkan penyakit, faktor-faktor etiologi penyebab penyakit periodontal dapat diklasifikasikan atas : (1) faktor etiologi primer, berupa plak dental/plak bakteri; dan (2) faktor etiologi sekunder/faktor pendorong, yang mempengaruhi efek dari faktor etiologi primer. Pada kebanyakan penyakit periodontal, faktor lokal berupa plak bakteri merupakan faktor etiologi utama. Faktor sistemik berperan sekunder dengan jalan memperparah respon periodonsium terhadap iritan lokal. Plak dental adalah deposit lunak yang membentuk biofilm yang menumpuk ke permukaan gigi. Pembentukan komunitas biofilm dimulai dengan interaksi bakteri dengan gigi, yang kemudian dilanjutkan oleh interaksi fisikal dan fisiologis antara berbagai spesies yang ada dalam masa mikrobial. Dalam hipotesis plak spesifik, hanya bakteri plak tertentu yang patogen, dan patogenesitasnya tergantung pada keberadaan atau peningkatan mikroorganisme yang spesifik. Berdasarkan konsep ini, plak yang mengandung patogen bakteri yang spesifik akan menyebabkan penyakit periodontal, karena organisme tersebut memproduksi substansi yang memperantarai perusakan jaringan periodonsium. Disamping plak dental, deposit dental lainnya yang juga dapat menyebabkan penyakit periodontal adalah kalkulus, materi alba dan debris makanan. 15 Sebagai infeksi gram negatif, penyakit periodontal memiliki potensi untuk mempengaruhi kehamilan. 4 Terdapat empat bakteri yang berhubungan dengan pematangan plak dan periodontitis progresif, yaitu Bacteroides Forsythus, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus Actinomycetemcomitans, dan Treponema Denticola. Bakteri-bakteri tersebut ditemukan lebih banyak jumlahnya pada perempuan yang melahirkan bayi
11 prematur BBLR dibandingkan dengan perempuan yang melahirkan bayi normal. 16 Bakteri dan produknya yang berupa endotoksin khususnya lipopolisakarida masuk kesaluran genital melalui pembuluh darah. Selain itu, kegiatan yang cenderung menimbulkan pendarahan seperti menggosok gigi berpotensi menyebabkan terjadinya bakteremia. Bakteremia sering kali terjadi pada orang yang mempunyai banyak plak serta peradangan gingiva. 8 Bakteremia dapat menimbulkan peradangan intrauterin, dan lipopolisakarida yang dihasilkan menyebar kedalam rongga rahim. Pada periodontitis, kedua mekanisme ini dapat berkembang. Bakteri dan produknya akan berinteraksi pada membran plasenta, memicu prostaglandin atau secara langsung menimbulkan kontraksi otot rahim dan dilatasi leher rahim, sehingga bakteri yang masuk lebih banyak dan akan terus berlanjut. 8 Selama kehamilan, hormon yang mengatur kehamilan dan aktifitas sitokin normal memegang peranan penting dalam pematangan leher rahim, pengaturan kontraksi rahim, dan pengiriman nutrisi kepada janin. Adanya penularan bakteri selama kehamilan dapat menimbulkan gangguan pengaturan sitokin dan hormon yang mengatur kehamilan. Hal ini memungkinkan robeknya membran plasenta sebelum waktunya dan dapat berakibat terjadinya bayi prematur BBLR. 8
12 2.4 Kerangka Teori Level PGE 2 dan TNFα secara fisiologis meningkat sesuai usia kehamilan Bakteri periodontal endotoksin Aktivasi mediator inflamatori (IL-6 PGE 2, TNF- α, IL-1) Translokasi endotoksin dan mediator inflamatori ke membran plasenta Level PGE 2 dan TNFα meningkat (PGE 2 dan TNFα secara fisiologis + PGE 2 dan TNFα karena infeksi) Kontraksi otot rahim dan dilatasi leher rahim Kontraksi otot rahim dan dilatasi leher rahim Bayi prematur berberat badan lahir rendah Bayi normal
13 2.5 Kerangka Konsep OHIS pada ibu periodontitis bayi prematur berberat badan lahir rendah 1. Usia Ibu 2. Perokok, pengguna obat-obatan 3. Bayi kembar 4. Penderita penyakit sistemik 5. Jumlah gigi geligi kurang dari 6 gigi ramford 6. Infeksi pada organ lain 2.6 Hipotesis 1. Penelitian ini menguji hipotesis nol (Ho) yaitu tidak ada hubungan antara periodontitis dengan kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah ditinjau dari aspek kebersihan rongga mulut. 2. Tidak terdapat perbedaan tingkat kebersihan rongga mulut antara ibu yang melahirkan bayi prematur berberat badan lahir rendah dan ibu yang melahirkan bayi normal.