MODEL TT.2-KWK TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN B a h w a pada h a r i Selasa tanggal Empat b u l a n Oktober T a h u n dua ribu enam belas bertempat di Kantor Komisi Pemilihan Umum Provinsi Banten Jl. Syeh Nawawi Al-Bantani No. 7A Banjar Agung Cipocok Jaya Kota Serang, telah diterima d o k u m e n perbaikan persyaratan Pasangan Calon G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r B a n t e n atas n a m a : 1. N a m a B a k a l Calon G u b e r n u r B a n t e n : H. Rano Karno, S.IP. 2. N a m a B a k a l Calon W a k i l G u b e r n u r B a n t e n : H. Embay Mulya Syarief yang berisi jenis d o k u m e n dalam b e n t u k hardfile d a n softfile yang a k a n diperiksa dan a k a n dicatat d a l a m L a m p i r a n Tanda T e r i m a D o k u m e n Perbaikan Pasangan Calon G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r B a n t e n sebagaimana terlampir. Serang, 4 Oktober 2016 Yang Menyerahkan, Yang Menerima, N a m a lengkap d a n tanda tangan N a m a lengkap d a n tanda tangan Keterangan; *)pilih salah satu
LAMPIRAN MODEL TT.2-KWK J) LAMPIRAN TANDA TERIMA PERBAIKAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN 1. Identitas Bakal Calon Gubernur Banten : Nama : H. Rano Karno, S.IP. Alamat : Jl. Karang Asri II/ 1A RT. 08 RW. 09 Kel. Lebak Bulus Kec. Cilandak Jakarta Selatan Nomor Telp. : 081285973857 2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur Banten : Nama : H. Embay Mulya Syarief Alamat : Jl. Jiwantaka 1 No. 9 Pekarungan RT. 001 R. 001 Kel. Kagungan Kec. Serang Prov. Banten Nomor Telp. : 0811125722 3. W a k t u Penerimaan Dokumen Perbaikan Hari : Selasa Tanggal : 4 Oktober 2016 Pukul : 00.00 WIB A. SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B.4 KWK-Parpol (Keabsahan d o k u m e n pada m a s a verifikasi) 2 K e p u t u s a n tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya d a l a m h a l terjadi p e r u b a h a n kepengurusan setelah pendaftaran diteliti D i g u n a k a n sebagai dasar u n t u k m e l a k u k a n koordinasi d a l a m proses pencalonan
2 CALON DARI PERSEORANGAN 1 Model B. l KWK-Perseorangan Perbaikan - - Penelitian d i l a k u k a n pada m a s a verifikasi administrasi d a n faktual 2 Model B.2 K W K - Perseorangan Perbaikan Penelitian d i l a k u k a n pada m a s a verifikasi administrasi d a n faktual 3 Model B.3 KWK-Perseorangan (Keabsahan d o k u m e n diteliti pada m a s a verifikasi) B. SYARAT CALON 1. CALON GUBERNUR : NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA 1. Model B B. 1 K W K 2. Model BB.2 K W K 3. K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota K P U, K P U Provinsi/KIP Aceh, K P U / K I P Kabupaten/Kota, Bawaslu, B a w a s l u Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. 4. S u r a t keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 5. S u r a t keterangan dipidana k a r e n a kealpaan ringan (culpa leuis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n, bagi bakal calon y a n g p e r n a h dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa leuis) a t a u alasan politik 6. a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal b. Salinan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana d a l a m penjara 7. Salinan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a a t a u kejahatan seksual terhadap a n a k 8. D a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n 1 m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a d a n kejahatan seksual terhadap anak: ^^I^IH KETERANGAN Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal b. surat keterangan yang m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon yang bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. - - c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m h a l B a k a l Calon m e n d a p a t pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 9. S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal Calon 1 yang m e n y a t a k a n bahwa: a. tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. tidak sedang m e m i l i k i tanggungan h u t a n g secara perseorangan d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 10. S u r a t keterangan catatan kepolisian yang m e n e r a n g k a n B a k a l Calon pernah/tidak p e r n a h m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a 11. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari K o m i s i Pemberantasan Korupsi 12. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 13. D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang b e r s a n g k u t a n terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi k a r t u N o m o r Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon b. T a n d a terima p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak O r a n g Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i t u n g g a k a n pajak 14. S u r a t k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a 15. Fotokopi K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k 16. Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi y a n g berwenang 17. N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon mengacu pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u k e c a m a t a n 19. Foto Terbaru a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar
4 c. Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu. 2. CALON WAKIL GUBERNUR) : NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA 1. Model B B. 1 K W K 2. Model BB.2 K W K 3. K e p u t u s a n pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota K P U, K P U Provinsi/KIP Aceh, K P U / K I P Kabupaten/Kota, Bawaslu, B a w a s l u Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota. 4. S u r a t keterangan tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri y a n g wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 5. S u r a t keterangan dipidana k a r e n a kealpaan ringan (culpa levis) a t a u alasan politik berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah memperoleh k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang m e n j a t u h k a n p u t u s a n, bagi bakal calon yang p e r n a h dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa leuis) a t a u alasan politik 6. a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal b. Salinan p u t u s a n pengadilan yang telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap c. surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana d a l a m penjara 7. Salinan p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap, d a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana yang telah selesai menjalani m a s a pidananya paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum jadwal pendaftaran d a n b u k a n m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a a t a u kejahatan seksual terhadap a n a k 8. D a l a m h a l bakal Calon adalah M a n t a n Terpidana y a n g telah selesai menjalani pidana penjara tetapi b e l u m m e l a m p a u i paling singkat 5 (lima) t a h u n sebelum j a d w a l pendaftaran d a n b u k a n 1 m a n t a n terpidana bandar n a r k o b a d a n kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i telah m e n g e m u k a k a n kepada publik secara t e r b u k a d a n j u j u r pada surat kabar lokal b. surat keterangan yang m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l Calon y a n g bersangkutan b u k a n sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c. surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan KETERANGAN Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
5 d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, d a l a m h a l B a k a l Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat a t a u cuti menjelang bebas e. p u t u s a n pengadilan y a n g telah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 9. S u r a t keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah h u k u m n y a m e l i p u t i tempat tinggal Calon yang m e n y a t a k a n bahwa: a. tidak sedang dicabut h a k pilihnya berdasarkan p u t u s a n pengadilan y a n g telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap b. tidak sedang m e m i l i k i tanggungan h u t a n g secara perseorangan d a n / a t a u secara badan h u k u m yang menjadi tanggung j a w a b n y a yang m e r u g i k a n k e u a n g a n negara 10. S u r a t keterangan catatan kepolisian yang m e n e r a n g k a n B a k a l Calon pernah/tidak pernah m e l a k u k a n perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai t i n g k a t a n n y a 11. S u r a t tanda terima penyerahan laporan h a r t a k e k a y a a n penyelenggara negara dari Komisi Pe m be r a n ta san Korupsi 12. S u r a t keterangan tidak sedang d i n y a t a k a n pailit berdasarkan p u t u s a n pengadilan yang telah m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m tetap dari pengadilan niaga a t a u pengadilan tinggi yang wilayah h u k u m n y a meliputi tempat tinggal calon 13. D o k u m e n yang d i k e l u a r k a n oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a. Fotokopi k a r t u N o m o r P o k o k Wajib Pajak (NPWP) atas n a m a calon b. T a n d a terima p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n Pajak Penghasilan Wajib Pajak O r a n g Pribadi atas n a m a bakal calon, u n t u k m a s a 5 (lima) t a h u n terakhir a t a u sejak calon menjadi wajib pajak c. T a n d a b u k t i tidak m e m p u n y a i tunggakan pajak 14. S u r a t k e p u t u s a n pemberhentian sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a bagi calon yang berstatus sebagai penjabat G u b e r n u r, penjabat B u p a t i a t a u penjabat W a l i k o t a 15. Fotokopi K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k 16. Fotokopi Ijazah/Surat T a n d a T a m a t Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang 17. N a s k a h visi, misi d a n program Pasangan Calon m e n g a c u pada Rencana P e m b a n g u n a n J a n g k a Panjang (RPJP) Daerah y a n g ditandatangani Pasangan Calon 18. Daftar n a m a T i m K a m p a n y e tingkat provinsi, kabupaten/kota, d a n / a t a u k e c a m a t a n 19. Foto Terbaru a. Pas Foto B e r w a r n a u k u r a n 4x6 c m sebanyak 4 lembar b. Pas Foto H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m sebanyak 4 lembar c. Foto calon u k u r a n 10.2 c m x 15.2 c m (4R) sebanyak 2 lembar d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, d a n h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu. \ ^ (.
Serang, 4 Oktober 2016 Yang Menyerahkan Tim Bakal Pasangan Calon Yang Menerima Anggota KPU Provinsi Banten (MOCHAMAD NASIR)