HEMODIALYSIS PADA ANAK Tatik Dwi Wahyuni, SKep Ns RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Pendahuluan Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan masalah kesehatan dengan insidensi yang terus meningkat saat ini 1-3 anak per 1 juta penduduk pertahun terkena gagal ginjal terminal Terapi yang diberikan akan memperpanjang hidup, tapi tidak menyembuhkan. Pasien akan selalu tergantung pada terapi pengganti
Penyebab gagal ginjal Anak usia <5 tahun penyebab yang paling sering adalah kelainan kongenital (hipoplasia ginjal,atau uropati obstruktif, atau displasia) Usia >5 tahun penyebab penyakit terbanyak adalah genetik (ginjal polikistik), penyakit karena infeksi (glomerulonefritis)
Faktor Resiko Riwayat keluarga: penyakit polikistik ginjal Riwayat gagal ginjal akut Hipoplasia atau displasia ginjal Penyakit saluran kemih terutama obstruksi Riwayat menderita sindrom nefrotik Hipertensi Riwayat lupus eritematosus sistemik.
Penatalaksanaan Merawat anak dengan ESRD membutuhkan sebuah tim yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, psikolog, guru sekolah, terapis bermain, dan pekerja sosial. Tim ini adalah "keluarga kedua atau tim dukungan" yang harus multidisiplin untuk merangsang kehidupan keluarga secara normal. ¾ anak yang mengalami GGK mendapat terapi hemodialisis, tetapi transplantasi ginjal merupakan terapi terbaik
Lanjutan. Study di Eropa (The European Pediatric Dialysis), anak >5 th lebih memilih CAPD dengan alasan: 1. Usia (30%) 2. Pilihan orang tua (27%) 3. Jarak tempat tinggal ke rumah sakit (14%) 4. Pilihan pasien (11%) 5. Kondisi sosial (7%) 6. Tidak ada pilihan lain (6%) Memilih HD atau CAPD, harus dipertimbangkan kemungkinan dampaknya
Perbandingan Peritoneal Dialisis dan Hemodialisis Peritoneal dialisis Hemodialisis Secara teknik, lebih mudah dikerjakan Menghindari pemindahan cairan, elektrolit dan metabolit lain secara mendadak Tidak perlu pembatasan cairan dan diet secara ketat Membutuhkan tanggung jawab yang lebih dari orangtua/pengasuh Mengurangi terjadinya komplikasi anemia, mengontrol hipertensi lebih baik Membosankan karena menjadi rutinitas harian (4 kali Excange/hari) Secara teknik sulit karena diperlukan akses vaskuler Pemindahan metabolit dapat dilalui molekul yang lebih kecil Membutuhkan pengaturan restriksi cairan secara ketat Hanya tersedia di beberapa fasilitas pelayanan kesehatan Dapat dilakukan 3x/minggu dengan lama hemodialisis 3-5 jam tergantung dengan kondisi
Lanjutan. Pada pasien anak-anak, hemdialisis secara klinis tidak menguntungkan, karena teknisnya sulit, dan kehadirannya di sekolah tidak kondusif Akses vaskular masih menjadi hambatan utama untuk HD, terutama pada pasien bayi.
AKSES VASKULER Akses vaskular merupakan bagian yang penting dalam sistem hemodialisis Akses vaskular dibedakan menjadi akses sementara (temporary access) dan akses tetap (permanent access). Pemilihan akses vascular tergantung pada kedaruratan melakukan dialisis, waktu yang tersedia untuk mempersiapkan akses vaskuler, serta keadaan pembuluh darah pasien.
Lanjutan. Pada anak dengan BB <20 kg, kateter double lumen menjadi pilihan akses yang tepat Pada anak dengan BB >20 Kg, digunakan akses fistula arteriovenosa Akses kateter femoralis digunakan hanya untuk "penyelamatan dan sementara" jika perawatan intensif dibutuhkan Di Amerika Serikat, pasien sering menggunakan central kateter untuk akses vaskular
Di Eropa fistula arteriovenosa adalah vaskular akses yang paling umum untuk hemodialisis jangka panjang K Doqi, pemakaian fistula vaskular akses lebih disukai untuk hemodialisis jangka panjang Aaliran darah extracorporeal rate (QB) dari 150-200 ml / menit / m² atau 5-7 ml / menit / kg QB ditentukan dengan menggunakan BB (BB dalam kg): (BW + 10) x 2,5 = QB (ml / menit).
Kateter duoble lumen menjadi pilihan bagi anakanak dan telah dilaporkan memiliki tingkat kelangsungan bertahan baik (berfungsi) mencapai 60 sampai 85% Ukuran jarum 17 in untuk inisiasi dialisis anak-anak, dan fistula ukuran jarum 16 atau 14 terutama pada remaja
DIALIZER Biokompatibilitas tinggi Permeabilitas (KUF) Priming volume, Flow rate dan surface area sesuai dengan anak-anak dan dengan urea clearence antara 3-5 ml/kg/mnt Reuse membran dialyzer tidak dilakukan untuk anakanak. Di India, Dializer digunakan untuk 4 (empat ) kali sesi HD, dgn ketentuan dialyzer 75 100% dari luas permukaan tubuh anak
DIALISAT Bikarbonat Kalsium karbonat 1,5 mmol / L Glukosa sesuai konsentrasi fisiologis Kalium 2-2.5 mmol / L Konsentrasi natrium 138-144 mmol / l.
BLOOD LINE Blood line: bayi, remaja Priming volume (extracorporeal), biasanya tidak kurang 10% dari total blood volume Biokompatible Free etilena oksida
ANTICOAGULANTIA Heparin 20 sampai 30 IU / kg / jam Heparin berat molekul rendah 1 mg / kg sebagai bolus di awal sesi dialisis Jika hematokrit lebih dari 35%, risiko pembekuan meningkat Antikoagulan sitrat Regional kadang-kadang digunakan terutama dalam kasus kebutuhan dialisis akut.
Berat Badan Kering Berat kering pasien didefinisikan sebagai berat pada saat selesai sesi dialisis reguler Estimasi yang salah BB kering akan menyebabkan overload cairan atau dehidrasi kronis Estimasi berat kering sangat sulit pada anak-anak: a.kecenderungan hipotensi selama sesi dialisis adalah multi faktor (ultrafiltrasi, kapasitas mengisi plasma) b.komposisi tubuh:pertumbuhan yang cepat pengobatan hormon pertumbuhan anabolik), anak yang sakit infeksi atau asupan makanan menurun (katabolik)
Pencapaian berat kering dikaitkan dengan penurunan hematokrit 10% volume darah selama sesi 3 jam Pemantauan hematokrit (atau volume darah) dan ultrafiltrasi harus menghindari kelebihan cairan dan hipotensi sehingga pendekatan berat kering pasien lebih tepat.
PRESCRIPTION INITIATION HEMODIALISIS Sesi pertama HD tidak lebih dari 2-3 jam, tetapi standar waktu lama sesi HD selalu 4 jam Semua anak akan dilakukan hemodialisis menggunakan mesin dengan cairan bikarbonat Blood pump rata-rata 6-7 ml/kg/mnt, atau 150-200 ml/mnt tetapi juga tergantung pada kelancaran kateter dan ukuran pasien Target ultrafiltrasi tidak melebihi 0,2 ml/kg/mnt, untuk pasien akut selalu di monitor hypovolemik dan hypotensi Sodium di profiling Antikoagulansianya 50-100 iu/kg per sesi HD termasuk initial bolus
DOSIS DIALISIS Kt/V yang optimal dibutuhkan adalah 1,2 1,4 Kt/v dan PCR sebagai parameter untuk menentukan kebutuhan terapi dialisis pasien (dosis dialisis ure) Kombinasi peningkatan dosis dialisis dan gizi yang cukup dapat mempengaruhi pertumbuhan yang normal pada anak-anak dengan therapy hemodialisis jangka panjang.
PERAN ORANG TUA SAAT ANAK DILAKUKAN TERAPI HEMODIALISIS Persiapan psikologis anak dan keluarga diperlukan untuk mengurangi stress dan kecemasan Dukungan keluarga/orang tua sangat mempengaruhi kondisi/ kualitas hidup pasien Beberapa peran orang tua saat anaknya menjalani hemodialisis:
Membacakan buku cerita kesukaan anak-anak Bermain music favoritnya Katakan pada anak anda tentang terapi dan aspek lain dirinya atau tentang sakitnya Jaga beberapa aktivitas favorit yang dilakukan selama terapi hemodialisis Beri beberapa film favoritnya atau video game untuk anak anda bermain selama dialisis
GANGGUAN PERTUMBUHAN Penyebab Efek Peran Orang Tua/Keluarga Ketika gagal ginjal, tubuh tidak merespon baik hormon pertumbuhan injeksi hormon pertumbuhan Anak tidak tumbuh cepat seperti anak yg lain dan sisa waktu mungkin pertumbuhan berhenti Beri hormon pertumbuhan sesuai resep dokter Peran Tim Kesehatan Resepkan hormon pertumbuhan, obat harus diberikan/siinjeksikan setiap hari Phoepat yg tinggi dalam darah menyebabkan gangguan pertumbuhan Ketidakseimbangan hormone hormon pada partikel PTH Pastikan anak diberi obat utk mencegah phospat dalam darah tidak naik Dokter memberi resep phospat binder Setiap bulan tes darah untuk memonitor level phospat danpth
Berdasarkan data epidemiologi, prognosis penderita CKD buruk sejalan dengan fungsi ginjal yang terus menurun Penyebab kematian utama pada CKD adalah penyakit diovaskular Renal replacement therapy dapat meningkatkan angka harapan hidup Transplantasi ginjal memerlukan dana yang mahal Hemodialisis kronik menjadi pilihan yang menjanjikan.
Kesimpulan Kejadian gagal ginjal kronik (GGK ) pada anakanak terus meningkat ¾ anak yang mengalami GGK mendapat therapi hemodialisis Penyediaan akses vaskular yang memadai tetap menjadi hambatan utama untuk HD sukses Pemililan Dalizer berdasarkan priming volume, Flow rate dan surface area
Estimasi BB kering yang tepat sangat sulit pada anak-anak Dukungan keluarga/orang tua sangat mempengaruhi kondisi/ kualitas hidup pasien Ketika gagal ginjal, anak tidak tumbuh cepat seperti anak yg lain Renal replacement therapy dapat meningkatkan angka harapan hidup pasien