Peran ASI bagi Bayi. Produksi ASI dan Faktor yang Mempengaruhinya

TINJAUAN PUSTAKA Peran ASI bagi Bayi Produksi ASI dan Faktor yang Mempengaruhinya ASI (Air Susu Ibu) merupakan cairan putih yang dihasilkan oleh kelenjar payudara wanita melalui proses laktasi. ASI terdiri dari berbagai komponen gizi dan non gizi. Komposisi ASI tidak sama selama periode menyusui, pada akhir menyusui kadar lemak 4-5 kali dan kadar protein 1,5 kali lebih tinggi daripada awal menyusui. Juga terjadi variasi dari hari ke hari selama periode laktasi. Keberhasilan laktasi dipengaruhi oleh kondisi sebelum dan saat kehamilan. Kondisi sebelum kehamilan ditentukan oleh perkembangan payudara saat lahir dan saat pubertas. Pada saat kehamilan yaitu trimester II payudara mengalami pembesaran karena pertumbuhan dan difrensiasi dari lobuloalveolar dan sel epitel payudara. Pada saat pembesaran payudara ini hormon prolaktin dan laktogen placenta aktif bekerja yang berperan dalam produksi ASI (Suharyono, 1990). Sekresi ASI diatur oleh hormon prolaktin dan oksitosin. Prolaktin menghasilkan ASI dalam alveolar dan bekerjanya prolaktin ini dipengaruhi oleh lama dan frekuensi pengisapan (suckling). Hormon oksitosin disekresi oleh kelenjar pituitary sebagai respon adanya suckling yang akan menstimulasi sel-sel mioepitel untuk mengeluarkan (ejection) ASI. Hal ini dikenal dengan milk ejection reflex atau let down reflex yaitu mengalirnya ASI dari simpanan alveoli ke lacteal sinuses sehingga dapat dihisap bayi melalui puting susu. Terdapat tiga bentuk ASI dengan karakteristik dan komposisi berbeda yaitu kolostrum, ASI transisi, dan ASI matang (mature). Kolostrum adalah cairan yang dihasilkan oleh kelenjar payudara setelah melahirkan (4-7 hari) yang berbeda karakteristik fisik dan komposisinya dengan ASI matang dengan volume 150 300 ml/hari. ASI transisi adalah ASI yang dihasilkan setelah kolostrum (8-20 hari) dimana kadar lemak dan laktosa lebih tinggi dan kadar protein, mineral lebih rendah. ASI matang adalah ASI yang dihasilkan 21 hari setelah melahirkan dengan

volume bervariasi yaitu 300 850 ml/hari tergantung pada besarnya stimulasi saat laktasi. Volume ASI pada tahun pertama adalah 400 700 ml/24 jam, tahun kedua 200 400 ml/24 jam, dan sesudahnya 200 ml/24 jam. Dinegara industri rata-rata volume ASI pada bayi dibawah usia 6 bulan adalah 750 gr/hari dengan kisaran 450 1200 gr/hari (ACC/SCN, 1991). Pada studi Nasution.A (2003) volume ASI bayi usia 4 bulan adalah 500 800 gr/hari, bayi usia 5 bulan adalah 400 600 gr/hari, dan bayi usia 6 bulan adalah 350 500 gr/hari. Produksi ASI dapat meningkat atau menurun tergantung pada stimulasi pada kelenjar payudara terutama pada minggu pertama laktasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI antara lain : 1. Frekuensi Penyusuan Pada studi 32 ibu dengan bayi prematur disimpulkan bahwa produksi ASI akan optimal dengan pemompaan ASI lebih dari 5 kali per hari selama bulan pertama setelah melahirkan. Pemompaan dilakukan karena bayi prematur belum dapat menyusu (Hopkinson et al, 1988 dalam ACC/SCN, 1991). Studi lain yang dilakukan pada ibu dengan bayi cukup bulan menunjukkan bahwa frekuensi penyusuan 10 ± 3 kali perhari selama 2 minggu pertama setelah melahirkan berhubungan dengan produksi ASI yang cukup (de Carvalho, et al, 1982 dalam ACC/SCN, 1991). Berdasarkan hal ini direkomendasikan penyusuan paling sedikit 8 kali perhari pada periode awal setelah melahirkan. Frekuensi penyusuan ini berkaitan dengan kemampuan stimulasi hormon dalam kelenjar payudara. 2. Berat Lahir Prentice (1984) mengamati hubungan berat lahir bayi dengan volume ASI. Hal ini berkaitan dengan kekuatan untuk mengisap, frekuensi, dan lama penyusuan dibanding bayi yang lebih besar. Berat bayi pada hari kedua dan usia 1 bulan sangat erat berhubungan dengan kekuatan mengisap yang mengakibatkan perbedaan intik yang besar dibanding bayi yang mendapat formula. De Carvalho (1982) menemukan hubungan positif berat lahir bayi dengan frekuensi dan lama menyusui selama 14

hari pertama setelah lahir. Bayi berat lahir rendah (BBLR) mempunyai kemampuan mengisap ASI yang lebih rendah dibanding bayi yang berat lahir normal (> 2500 gr). Kemampuan mengisap ASI yang lebih rendah ini meliputi frekuensi dan lama penyusuan yang lebih rendah dibanding bayi berat lahir normal yang akan mempengaruhi stimulasi hormon prolaktin dan oksitosin dalam memproduksi ASI. 3. Umur Kehamilan saat Melahirkan Umur kehamilan dan berat lahir mempengaruhi intik ASI. Hal ini disebabkan bayi yang lahir prematur (umur kehamilan kurang dari 34 minggu) sangat lemah dan tidak mampu mengisap secara efektif sehingga produksi ASI lebih rendah daripada bayi yang lahir tidak prematur. Lemahnya kemampuan mengisap pada bayi prematur dapat disebabkan berat badan yang rendah dan belum sempurnanya fungsi organ. 4. Umur dan Paritas Umur dan paritas tidak berhubungan atau kecil hubungannya dengan produksi ASI yang diukur sebagai intik bayi terhadap ASI. Lipsman et al (1985) dalam ACC/SCN (1991) menemukan bahwa pada ibu menyusui usia remaja dengan gizi baik, intik ASI mencukupi berdasarkan pengukuran pertumbuhan 22 bayi dari 25 bayi. Pada ibu yang melahirkan lebih dari satu kali, produksi ASI pada hari keempat setelah melahirkan lebih tinggi dibanding ibu yang melahirkan pertama kali (Zuppa et al, 1989 dalam ACC/SCN, 1991), meskipun oleh Butte et al (1984) dan Dewey et al (1986) dalam ACC/SCN, (1991) secara statistik tidak terdapat hubungan nyata antara paritas dengan intik ASI oleh bayi pada ibu yang gizi baik. 5. Stres dan Penyakit Akut Ibu yang cemas dan stres dapat mengganggu laktasi sehingga mempengaruhi produksi ASI karena menghambat pengeluaran ASI. Pengeluaran ASI akan berlangsung baik pada ibu yang merasa rileks dan nyaman. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkaji dampak dari berbagai tipe stres ibu khususnya kecemasan dan tekanan darah terhadap produksi ASI. Penyakit infeksi baik yang kronik maupun akut yang mengganggu proses laktasi dapat mempengaruhi produksi ASI.

6. Konsumsi Rokok Merokok dapat mengurangi volume ASI karena akan mengganggu hormon prolaktin dan oksitosin untuk produksi ASI. Merokok akan menstimulasi pelepasan adrenalin dimana adrenalin akan menghambat pelepasan oksitosin. Studi Lyon,(1983); Matheson, (1989) menunjukkan adanya hubungan antara merokok dan penyapihan dini meskipun volume ASI tidak diukur secara langsung. Meskipun demikian pada studi ini dilaporkan bahwa prevalensi ibu perokok yang masih menyusui 6 12 minggu setelah melahirkan lebih sedikit daripada ibu yang tidak perokok dari kelompok sosial ekonomi sama, dan bayi dari ibu perokok mempunyai insiden sakit perut yang lebih tinggi. Anderson et al (1982) mengemukakan bahwa ibu yang merokok lebih dari 15 batang rokok/hari mempunyai prolaktin 30-50% lebih rendah pada hari pertama dan hari ke 21 setelah melahirkan dibanding dengan yang tidak merokok. 7. Konsumsi Alkohol Meskipun minuman alkohol dosis rendah disatu sisi dapat membuat ibu merasa lebih rileks sehingga membantu proses pengeluaran ASI namun disisi lain etanol dapat menghambat produksi oksitosin. Kontraksi rahim saat penyusuan merupakan indikator produksi oksitosin. Pada dosis etanol 0,5-0,8 gr/kg berat badan ibu mengakibatkan kontraksi rahim hanya 62% dari normal, dan dosis 0,9-1,1 gr/kg mengakibatkan kontraksi rahim 32% dari normal (Matheson, 1989). 8. Pil Kontrasepsi Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi estrogen dan progestin berkaitan dengan penurunan volume dan durasi ASI (Koetsawang, 1987 dan Lonerdal, 1986 dalam ACC/SCN, 1991), sebaliknya bila pil hanya mengandung progestin maka tidak ada dampak terhadap volume ASI (WHO Task Force on Oral Contraceptives, 1988 dalam ACC/SCN, 1991). Berdasarkan hal ini WHO merekomendasikan pil progestin untuk ibu menyusui yang menggunakan pil kontrasepsi. Ada dua cara untuk mengukur produksi ASI yaitu penimbangan berat badan bayi sebelum dan setelah menyusui; dan pengosongan payudara. Kurva berat badan

bayi merupakan cara termudah untuk menentukan cukup tidaknya produksi ASI (Packard, 1982). Dilihat dari sumber zat gizi dalam ASI maka ada 3 sumber zat gizi dalam ASI yaitu : 1) disintesis dalam sel secretory payudara dari precursor yang ada di plasma; 2) disintesis oleh sel-sel lainnya dalam payudara; 3) ditransfer secara langsung dari plasma ke ASI (Butte, 1988). Protein, karbohidrat, dan lemak berasal dari sintesis dalam kelenjar payudara dan transfer dari plasma ke ASI, sedangkan vitamin dan mineral berasal dari transfer plasma ke ASI. Semua fenomena fisiologi dan biokimia yang mempengaruhi komposisi plasma dapat juga mempengaruhi komposisi ASI. Komposisi ASI dapat dimodifikasi oleh hormon yang mempengaruhi sintesis dalam kelenjar payudara (Vaughan, 1999). Aspek gizi ibu yang dapat berdampak terhadap komposisi ASI adalah intik pangan aktual, cadangan gizi, dan gangguan dalam penggunaan zat gizi. Perubahan status gizi ibu yang mengubah komposisi ASI dapat berdampak positif, netral, atau negatif terhadap bayi yang disusui. Bila asupan gizi ibu berkurang tetapi kadar zat gizi dalam ASI dan volume ASI tidak berubah maka zat gizi untuk sintesis ASI diambil dari cadangan ibu atau jaringan ibu. Komposisi ASI tidak konstan dan beberapa faktor fisiologi dan faktor non fisiologi berperan secara langsung dan tidak langsung. Faktor fisiologi meliputi umur penyusuan, waktu penyusuan, status gizi ibu, penyakit akut, dan pil kontrasepsi. Faktor non fisiologi meliputi aspek lingkungan, konsumsi rokok dan alkohol (Matheson, 1989). Kadar berbagai mineral ASI pada berbagai usia menyusui disajikan pada Tabel 1. Tabel 1. Kadar Mineral ASI pada Berbagai Usia Menyusui Jumlah Konsentrasi dalam ASI (ppm) Usia Menyusui (Bln) Sampel Ca Copper Besi Zn Mn Mg 1-3 28 257 0,43 0,49 1,60 0,020 31 4-6 39 236 0,33 0,43 1,05 0,024 37 7-9 23 175 0,31 0,42 0,75 0,025 26 10-12 13 170 0,24 0,38 0,63 0,018 29 13-19 28 180 0,28 0,38 0,69 0,014 30 19 30 150 0,27 0,42 0,59 0,019 26 Sumber : Vaughan (1999)

Pertumbuhan Bayi Pertumbuhan adalah perubahan besar, jumlah, ukuran atau dimensi sel, organ maupun individu yang diukur dengan ukuran berat, ukuran panjang, umur tulang dan keseimbangan metabolik (Soetjiningsih, 1995). Pertumbuhan merupakan dasar untuk menilai kecukupan gizi bayi. Indikator pertumbuhan yang banyak digunakan adalah berat badan dan pertambahan berat, meskipun pertambahan panjang juga digunakan untuk menilai pertumbuhan linier dan adiposity yang ditunjukkan dengan tebal lemak bawah kulit (WHO, 2003). Selain itu Eastwood. M (2003) menyatakan pertumbuhan dapat digunakan untuk mengetahui perubahan yang berhubungan dengan perkembangan bentuk dan fungsi yang diukur dengan panjang, berat dan komposisi kimia sehingga pertumbuhan membutuhkan zat gizi untuk menghasilkan simpanan energi, pembelahan sel dan penggunaan skeletal. Berdasarkan hal ini maka pertumbuhan meliputi pertumbuhan tubuh secara keseluruhan, pertumbuhan organ, replikasi sel, pergantian dan perbaikan jaringan, dan kematian sel (apoptosis). Pergantian (substitusi) yang terjadi misalnya pada saat tulang rawan (cartilage) dikonversi menjadi tulang keras atau pada saat gigi permanen menggantikan gigi susu (Sinclair. D, 1991). Semua anggota tubuh tidak mempunyai kecepatan pertumbuhan yang sama ataupun berhenti bertumbuh secara bersamaan. Pertumbuhan salah satu bagian tubuh dapat diatur oleh aktivitas bagian tubuh lain seperti sistem endokrin dimana pengaturan juga bergantung pada tahapan perkembangan yang dicapai oleh sistem endokrin tersebut. Pertumbuhan menekankan pada perubahan anatomi dan fisiologi sedangkan perkembangan meliputi aspek psikologi, kemampuan motorik dan sensorik. Tubuh terdiri dari sel dan matriks interseluler yang bertambah dalam ukuran dan jumlah. Bila sel dari jaringan atau organ bertambah jumlahnya dengan pembelahan sel maka pertumbuhannya disebut multiplicative, jika bertambah dalam ukuran disebut auxetic. Jumlah sel dalam tubuh orang dewasa adalah 10 14 yang berasal dari satu ovum yang dibuahi. Semua reseptor pertumbuhan adalah protein. Pertumbuhan sel terjadi ketika sel masuk tahapan siklus yaitu tahap S (S phase) yang ditandai dengan perubahan kandungan seluler anorganik, absorpsi air, dan meningkatnya sintesis protein. Jika mekanisme yang mengatur transisi ini tidak sempurna maka tidak mampu memenuhi kebutuhan penggantian jaringan ataupun

penyembuhan luka. Selama tahap S, suplai material mentah yang cocok dan cukup sangat esensial khususnya asam amino yang dapat diubah menjadi protein atau dikonversi menjadi substansi penting seperti DNA (Deoksiribonucleic Acid). Ada 4 fase penting dalam pertumbuhan tubuh. Tahap awal adalah tahap embrio dengan difrensiasi fungsi yang relatif kecil. Fase kedua adalah terjadi keseimbangan pertumbuhan dan difrensiasi aktivitas fungsional. Fase ketiga adalah tercapainya aktivitas fungsional yang mapan dan fase akhir terjadi pada saat usia tua yaitu bila pertumbuhan tidak dapat mengatur keseimbangan sehingga sel akan berkurang dan tidak digantikan sehingga fungsi sel menjadi tidak efisien dan kematian komponen jaringan. Soetjiningsih (1995) menyatakan ada 4 penilaian pertumbuhan fisik pada anak yaitu pengukuran antropometri, pemeriksaan fisik (jaringan otot, lemak, rambut, gigi), pemeriksaan laboratorium (hemoglobin, serum protein, hormon), dan pemeriksaan radiologis. Pengukuran antropometri terdiri dari berat badan dan panjang badan. Bayi yang lahir cukup bulan mempunyai berat badan 2 kali berat lahir pada umur 5 bulan, 3 kali berat lahir pada usia 1 tahun, dan 4 kali berat lahir pada usia 2 tahun. Pada bayi normal rata-rata kehilangan berat badan adalah 5-8% selama minggu pertama setelah lahir dimana persentase kehilangan ini lebih besar pada anak yang diberi ASI yaitu 7,4% dibanding yang tidak yaitu 4,9%. Setelah minggu pertama pola pertambahan berat badan pada bayi bergantung pada ukuran awal bayi, apakah bayi disusui atau mendapat formula, faktor fisiologi dan lingkungan. Dengan mempertimbangkan panjang badan ada 3 hal yang berkaitan dengan berat badan yaitu tulang keras, tulang rawan, jumlah jaringan ikat dan kulit. Pada laki-laki sekitar 50% berat badan pria dewasa adalah air dalam sel, dan 15% adalah air dalam permukaan jaringan. Pada wanita, lemak mengganti air yaitu 52% berat badan terdiri dari lemak. Pada bayi baru lahir 80% berat badan adalah air dengan 35% interseluler dan 45% ekstraseluler. Rata-rata orang dewasa mengkonsumsi dan ekskresi air sekitar 2000 ml setiap hari yaitu 5% dari total cairan tubuh. Pada bayi jumlah air yang dikonsumsi dan diekskresi 600-700 ml (20% dari total cairan tubuh). Kisaran lemak tubuh pada individu normal adalah 12-23% dari berat badan laki-laki dan 16-28% dari berat badan wanita. Tinggi badan rata-rata pada waktu lahir adalah 50 cm (5000 kali panjang ovum) dan pada usia 1 tahun

adalah 1,5 kali tinggi badan lahir yaitu bertambah 25 cm. Pada tahun kedua, tinggi hanya bertambah 12-13 cm. Setelah itu kecepatan pertumbuhan menurun menjadi 5-6 cm setiap tahun. Pembentukan tulang diawali dengan osifikasi primer. Dalam membran tulang tanda awal osifikasi ini adalah masuknya pembuluh darah kesuatu titik membawa sel tertentu yang disebut osteoblast dan osteoclast. Osteoblast dimodifikasi oleh fibrobalst, serat kolagen didepositkan dan serat garam kalsium dan garam anorganik lain terakumulasi. Osteocalst berasal dari sel-sel sum-sum tulang yang membentuk pertumbuhan jaringan tulang. Ada 6 tipe perkembangan skeletal. Pertama adalah anak-anak yang mempunyai kebutuhan kecil. Kedua adalah anak yang tinggi karena lebih cepat matang dibanding rata-rata. Kelompok ketiga adalah anak-anak yang tidak hanya lebih cepat matang tetapi juga secara genetik sudah tinggi dimana pada saat anak-anak tinggi dan saat dewasa akan tinggi. Kelompok keempat adalah anakanak yang pendek karena terlambat matang. Kelompok kelima adalah anak-anak yang terlambat matang dan secara genetik pendek. Dan kelompok terakhir adalah kelompok yang tidak menentu yang pada saat pubertas dapat lebih awal atau lebih lambat daripada normal. Anak-anak yang terlambat bertumbuh baik panjang dan berat badannya juga mengalami keterlambatan kemampuan motorik dan perkembangan kepintaran. Mereka akan bodoh di sekolah dan aktivitas atletik. Sebagai dampaknya berakibat pada timbulnya perasaan ditolak (tidak diterima) dan agresif. Pada saat yang bersamaan akan merasa cemas dengan kegagalannya sehingga membutuhkan dukungan psikologi. Ada beberapa pendapat yang mengemukakan faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak. Soetjiningsih (1995) mengemukakan ada 2 faktor utama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak yaitu faktor genetik dan faktor lingkungan (faktor prenatal dan postnatal). Faktor prenatal (sebelum lahir) terdiri dari gizi ibu pada waktu hamil, mekanis, toksin/zat kimia, endokrin, radiasi, infeksi, stres, imunitas, dan anoksia embrio. Faktor postnatal (setelah lahir) terdiri dari : 1. Lingkungan biologis yaitu ras, jenis kelamin, umur, gizi, kesehatan, fungsi metabolisme, dan hormon. 2. Lingkungan fisik yaitu cuaca, sanitasi, keadaan rumah, radiasi.

3. Psikososial yaitu stimulasi, motivasi, stres, kualitas interaksi anak dan orangtua. 4. Faktor keluarga dan adat istiadat yaitu pendapatan keluarga, pendidikan, jumlah saudara, norma, agama, urbanisasi. Unicef (1999) membedakan faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak terdiri dari sebab langsung, sebab tak langsung, dan penyebab dasar. Sebab langsung meliputi kecukupan pangan dan keadaan kesehatan, sebab tidak langsung meliputi ketahanan pangan keluarga, pola asuh anak, pemanfaatan pelayanan kesehatan dan sanitasi lingkungan, dengan penyebab dasar struktur ekonomi. Sinclair. D (1991) menyatakan ada 10 faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan yaitu : 1. Genetik Faktor genetik dan lingkungan mempengaruhi pertumbuhan. Studi pada anak kembar menunjukkan bahwa bentuk dan ukuran tubuh, simpanan lemak dan pola pertumbuhan sangat berkaitan dengan faktor alam daripada pengasuhan. Keturunan tidak hanya mempengaruhi hasil akhir pertumbuhan tetapi juga kecepatan untuk mencapai pertumbuhan sehingga umur radiologi, gigi, seksual, dan saraf dari kembar identik cenderung sama. Sebaliknya pada kembar non identik dapat berbeda. Hal ini menunjukkan adanya komponen genetik yang kuat dalam menentukan bentuk tubuh. 2. Saraf Pusat pertumbuhan dalam otak adalah hipotalamus yang menjaga anak-anak untuk bertumbuh mengikuti kurva pertumbuhan normal. Jika terjadi penyimpangan dari kurva pertumbuhan karena kurang gizi atau sakit terjadi periode yang dirangsang untuk mengejar pertumbuhan (catch up growth). Fenomena ini menunjukkan adanya mekanisme pengendalian pusat pertumbuhan dalam hipotalamus yang berinteraksi dengan lobe anterior dari kelenjar pituitari dengan hormon yang mengatur pertumbuhan. Terdapat bukti bahwa sistem saraf periperal juga berperan dalam mengatur pertumbuhan. 3. Hormon

Kelenjar endokrin mempengaruhi pertumbuhan. Kecepatan pertumbuhan maksimum terjadi pada bulan keempat dimana kelenjar pituitari dan tiroid berperan. Lobe anterior dari kelenjar pituitari menghasilkan polipeptida yang disebut hormon pertumbuhan atau somatotropin. Hal ini dapat dideteksi dalam janin pada akhir bulan kedua segera setelah pituitari terbentuk. Pada anak-anak yang defisiensi somatotropin akan mengalami hambatan pertumbuhan. Somatotropin mengatur kecepatan normal sintesis protein dalam tubuh dan juga menghambat sintesis lemak dan oksidasi karbohidrat. Selain itu somatotropin berperan meningkatkan jumlah sel dalam tubuh dengan menstimulasi pembelahan sel dan pembentukan DNA. Secara khusus somatotropin penting untuk proliferasi sel-sel tulang rawan dari plates epiphyseal yang berdampak besar terhadap panjang badan. Somatotropin berperan melalui intermediasi substansi sekunder yang disebut somatomedin yaitu peptida yang dibentuk dalam hati dan bersirkulasi dalam plasma darah. Somatomedin ini mempunyai efek seperti insulin yang menstimulasi sintesis protein. Lobe anterior kelenjar pituitari juga mensekresi hormon tirotropik yang mempengaruhi pertumbuhan dengan stimulasi kelenjar tiroid untuk sekresi tiroksin dan triiodotironin. Tiroksin dan triiodotironin ini menstimulasi metabolisme umum yang penting dalam pertumbuhan dan kematangan tulang, gigi, dan otak. 4. Gizi Kebutuhan kalori manusia bervariasi sesuai dengan tahap perkembangan. Pada tahun pertama bayi membutuhkan kalori 2 kali dibanding pria dewasa dengan aktivitas sedang. Kelaparan juga dapat mengubah komposisi tubuh. Pada saat kelaparan protein dipakai sehingga massa sel tubuh berkurang. Komposisi diet yang cocok untuk pertumbuhan normal adalah suplai protein yang cukup dimana 9 asam amino sangat esensial untuk pertumbuhan dan tidak adanya salah satu asam amino ini akan mengganggu pertumbuhan atau retardasi pertumbuhan. Kekurangan protein adalah faktor utama kwashiorkor dimana terjadi pertumbuhan dan kematangan skeletal yang menurun dan dapat menghambat pubertas. Pada saat ini terjadi pengerutan otot sehingga kulit membengkak dan lemak terakumulasi dalam hati. Pada orang dewasa BMI 18-20 menunjukkan kelaparan ringan, BMI 16-18 kelaparan sedang, dan BMI <16 kelaparan berat dan memerlukan perawatan

rumahsakit. Pada anak-anak usia 1-5 tahun digunakan lingkar lengan atas (LLA). LLA 16 cm adalah normal, LLA 13,5 cm adalah hampir kelaparan dan LLA <12,5 cm menunjukkan problem serius. Zink berperan dalam sintesis protein dan merupakan komponen enzim tertentu sehingga defisiensi zink menyebabkan kekerdilan (stunted) dan mempengaruhi perkembangan seksual. Iodium dibutuhkan untuk menghasilkan hormon tiroid. Tulang tidak dapat tumbuh secara sempurna tanpa suplai kalsium yang cukup, fosfor, dan komponen anorganik lain seperti magnesium dan mangan. Sekitar 99% dari total kalsium tubuh terdapat dalam tulang dan gigi. Pembentukan tulang diawali dalam embrio dan berlangsung selama hidup. Kalsium berperan dalam mineralisasi tulang, pengenalan sel dan kontraksi otot. Pada anak-anak yang sedang bertumbuh sekitar 180 mg kalsium ditambahkan pada tulang setiap hari, meningkat 400 mg saat remaja. Fluor dibutuhkan untuk pembentukan enamel gigi yang sempurna. Fosfor merupakan komponen enzim, metabolik lain, material genetik (DNA), membran sel, dan tulang yang digunakan dalam mineralisasi tulang. Sekitar 85% dari fosfor tubuh berada dalam tulang. Besi dibutuhkan untuk menghasilkan hemoglobin. Intik besi berkurang pada makanan diet untuk penurunan berat badan sehingga terjadi anemia defisiensi besi. Infestasi parasit seperti cacing mempengaruhi pertumbuhan karena menyebabkan berkurangnya darah dan protein dari dinding usus. Beberapa parasit juga dapat mempengaruhi absorpsi zat gizi. Tulang mengandung 60% dari magnesium tubuh dimana lebih dari 300 enzim menggunakan magnesium dan banyak sel yang menghasilkan energi membutuhkan magnesium untuk berfungsi secara sempurna. Vitamin A dapat mengendalikan aktivitas osteoblast dan osteoclast. Vitamin A yang terlalu banyak dalam diet dapat menyebabkan pertumbuhan skeletal berkurang. Sebaliknya kekurangan vitamin A menyebabkan cacat dalam proses pembentukan tulang. Vitamin B2 juga berperan dalam pertumbuhan. Defisiensi vitamin C, substansi interseluler tulang dibentuk tidak sempurna dan konstruksi tulang peka terhadap kekurangan kolagen. Defisiensi vitamin D menyebabkan ricket. Vitamin D menstimulasi absorpsi kalsium dari usus halus dan reabsorpsi kalsium oleh ginjal. Jika vitamin D sangat sedikit maka suplai kalsium dan fosfor dalam aliran darah tidak cukup sehingga tulang yang lunak (softened bones) menjadi distorsi dan berat badan menurun. Pengaruh defisiensi oksigen terhadap pertumbuhan disebabkan

karena jaringan menerima oksigen yang sangat sedikit untuk metabolisme normal. Selanjutnya cacat jantung kongenital yang tidak disebabkan oleh oksigenasi darah yang kurang tetapi juga oleh gangguan pertumbuhan. 5. Kecenderungan sekuler Terdapat kecenderungan bahwa anak-anak saat ini tumbuh lebih tinggi dibanding era sebelumnya. Anak-anak usia 5-7 tahun di Amerika dan Eropa Barat meningkat 1,3 cm setiap 10 tahun antara 1880-1950. Kecenderungan sekuler dalam kematangan yang berhubungan dengan kecenderungan sekuler dalam pertumbuhan adalah umur pertama menstruasi. Menstruasi yang terjadi lebih awal di Eropa berkaitan dengan kecukupan gizi yang lebih baik. 6. Status sosial ekonomi Anak-anak usia 3 tahun dari status ekonomi tinggi di Inggris lebih tinggi 2,5 cm dan lebih tinggi 4,5 cm pada remaja. Faktor ekonomi terlihat kurang penting dibandingkan penyediaan pangan dirumah tangga secara teratur, cukup dan seimbang. Selain itu istirahat dan aktivitas yang cukup. Hal ini merupakan prinsip dasar kesehatan. Besar keluarga juga penting dimana anak pada keluarga dengan anggota keluarga banyak biasanya lebih pendek daripada anak pada keluarga dengan anggota keluarga sedikit. Hal ini dapat disebabkan anak pada keluarga dengan anggota keluarga banyak cenderung mendapat perhatian dan perawatan individu yang minim. 7. Cuaca dan iklim Pertumbuhan dalam panjang badan lebih cepat 2 2,5 kali pada musim semi daripada musim gugur. Sebaliknya pertumbuhan dalam berat badan lebih cepat 4 5 kali pada musim gugur daripada musim semi. Adanya pengaruh perbedaan cuaca terhadap pertumbuhan belum diketahui secara pasti diduga disebabkan jumlah penyinaran matahari yang berpotensi menstimulasi setiap jaringan tubuh secara optimal.

8. Tingkat aktivitas Pada orang dewasa peningkatan ukuran otot dapat terjadi dengan latihan yang terlihat dengan meningkatnya jumlah serat otot. Latihan mampu menurunkan simpanan lemak dan merubah bentuk dan komposisi tubuh. Aktivitas yang rendah merupakan penyebab obesitas pada anak-anak. 9. Penyakit Dampak penyakit pada anak-anak sama dengan dampak kekurangan gizi. Penyakit-penyakit yang spesifik dengan terganggunya pertumbuhan adalah tuberkulosis, ginjal, cerebral palsi, dan sistik fibrosis. Asma juga menyebabkan hambatan pubertas. Obat-obatan dapat mempunyai efek positif atau negatif terhadap selera, absorpsi, dan metabolisme. Obat-obat yang menstimulasi ekskresi seperti purgatif dan diuretik berdampak pada rendahnya kandungan mineral tubuh seperti potasium. Obat-obat yang berpengaruh terhadap pertumbuhan juga dapat disebabkan terapi steroid jangka panjang. Pengobatan dengan glukokortikoid akan memperlambat pertumbuhan dan menyebabkan berkurangnya tulang. Secara umum adanya peyakit menyebabkan berkurangnya intik pangan karena selera yang menurun. Selain itu juga menyebabkan berkurangnya sekresi somatotropin sebagai hasil meningkatnya sekresi kartikosteroid dari suprarenal korteks. 10. Cacat lahir Anak yang lahir dari ibu pecandu alkohol mempunyai karakteristik abnormal dari sindrom alkohol fetal. Konsumsi alkohol sering berhubungan dengan konsumsi tembakau dan terdapat bukti bahwa ibu yang merokok selama hamil menyebabkan BBLR yang dapat mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya. Anak usia 7 tahun dari ibu yang merokok lebih dari 10 batang rokok sehari selama hamil rata-rata lebih pendek 1 cm dan terhambat dalam kemampuan membaca dibandingkan dengan anak dari ibu yang tidak merokok. Analisis selanjutnya menunjukkan kemungkinan defisiensi ini berdampak saat dewasa yang bukan hanya pada panjang badan tetapi juga perkembangan intelektual. Gizi kurang merupakan

periode kritis dari kecepatan pertumbuhan maksimum yang dapat menyebabkan kekerdilan permanen yang berhubungan dengan defisiensi sejumlah sel dalam organ. Peran ASI terhadap Pertumbuhan Bayi ASI merupakan satu-satunya makanan terbaik bagi bayi sampai berumur 6 bulan karena mempunyai komposisi gizi yang paling lengkap dan ideal untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi yang dapat memenuhi kebutuhan gizi bayi selama 6 bulan pertama. Rekomendasi pemberian ASI saja yang dikenal dengan ASI eksklusif sampai 6 bulan didasarkan pada bukti ilmiah tercukupinya kebutuhan bayi dan lebih baiknya pertumbuhan bayi yang mendapat ASI eksklusif serta menurunnya morbiditas bayi. Sayangnya hanya 39% dari semua bayi di dunia yang mendapat ASI eksklusif (WHO, 2002). Beberapa peneliti menganalisa perbedaan kecepatan pertumbuhan antara bayi yang disusui dan bayi yang diberi formula selama 1 tahun pertama dan diamati kemudian. Birkbeck (1992) mengukur anak usia 7 tahun yang mendapat ASI sedikitnya 12 minggu dan yang mendapat formula sejak lahir. Hasilnya menyatakan bahwa anak yang mendapat ASI lebih tinggi, tetapi secara statistik tidak nyata ketika dikontrol dengan berat lahir, tinggi orangtua, dan status sosial ekonomi. Selain itu juga dinyatakan bahwa tidak ada perbedaan kecepatan pertumbuhan usia 3-12 bulan antara anak yang disusui sedikitnya 2 bulan dan anak yang mendapat formula. Pertumbuhan, infeksi, dan perbedaan efisiensi penggunaan zat gizi mempengaruhi kecepatan penggunaan zat gizi oleh bayi, yang ditentukan oleh status gizi bayi (WHO, 2002). Studi-studi di beberapa negara berkembang menunjukkan bahwa penyebab terbesar defisiensi gizi dan retardasi pertumbuhan pada anak berumur 3 15 bulan adalah rendahnya pemberian ASI dan buruknya pemberian MPASI (Shrimpton et al, 2001). Keunggulan ASI yang berperan dalam pertumbuhan bayi dilihat dari protein, lemak, elektrolit, enzim, dan hormon dalam ASI. 1. Protein

Protein ASI dibentuk dalam ribosom pada retikulum endoplasma yang terdiri dari kasein, alpha laktalbumin dan beta laktoglobulin. Alpha laktalbumin adalah 25 30% dari total protein ASI yang merupakan penyedia terbesar asam amino untuk pertumbuhan bayi. Protein ASI berkaitan dengan fungsi tertentu seperti kasein yang membentuk miscelles dengan kalsium dan fosfat yang merupakan pengangkut penting bagi mineral tersebut. Pada bayi baru lahir (neonatus) belum mampu mengelola protein dalam jumlah besar seperti yang banyak terdapat pada susu formula. Kombinasi asam amino dalam ASI sangat sesuai secara biokimiawi untuk periode pertumbuhan bayi. Kadar protein yang rendah ini mengakibatkan saluran pencernaan bayi tidak dimasuki zat protein asing dalam jumlah besar (Suharyono, 1990). 2. Lemak Lemak dalam ASI berbentuk gumpalan yang terdiri dari trigliserida dengan campuran fosfolipid, kolesterol, vitamin A, dan karotenoid. Trigliserida berasal dari lemak yang dimakan dan diangkut dalam darah ke payudara sebagai trigliserida dalam kilomikron. Susunan asam lemak ASI tergantung pada sumber lemak dalam makanan ibu dan keragaman jumlah lemak. Kadar lemak juga tergantung ada tidaknya cadangan lemak. Ibu dengan gizi kurang menghasilkan ASI dengan kadar lemak rendah dan asam lemak kebanyakan berantai pendek, lemak ASI menurun sampai 1 % tetapi protein dan laktosa tetap. Lemak adalah bahan penyusun yang penting bagi sistem saraf. Asam lemak dalam ASI memungkinkan bayi memperoleh energi cukup dan dapat membentuk mielin dalam susunan saraf. Pencernaan lemak ASI secara baik dilakukan oleh enzim lipase yang banyak terdapat dalam ASI sehingga memberikan energi yang cukup bagi bayi untuk pertumbuhannya (ACC/SCN, 1991). 3. Elektrolit dalam ASI ASI mengandung elektrolit (natrium, kalium, klorida) sangat rendah dibanding susu sapi sehingga tidak memberatkan beban ginjal. Pada bayi yang mendapat formula elektrolit tinggi akan mengakibatkan osmolalitas plasma yang tinggi. Hal ini akan membahayakan karena fungsi ginjal pada bayi belum sempurna

sehingga sukar untuk diekskresikan. Pada bayi dengan osmolalitas plasma dan natrium tinggi bila demam atau diare ringan sangat beresiko terhadap dehidrasi hipernatremik. Selain itu bayi yang osmolalitas plasma tinggi karena selalu minum beban larut yang berat akan sering merasa haus dan minta minum. Apabila diberi susu kental menyebabkan haus dan menginginkan minum lagi dan seterusnya sehingga dapat berakibat pemberian kalori berlebihan pada bayi. Pada banyak contoh obesitas yang dijumpai pada anak pra sekolah disebabkan overfeeding pada waktu bayi (Suharyono, 1990). 4. Enzim Enzim dalam ASI berperan secara tidak langsung terhadap pertumbuhan dimana bila fungsi enzim dalam berbagai proses metabolisme tubuh terganggu maka pertumbuhan juga akan terganggu. Fungsi enzim dalam ASI disajikan pada Tabel 2. Tabel 2. Fungsi Enzim dalam ASI Enzim Fungsi Proses Fosfoglukomutase, Biosintesis komponen ASI dalam Sintesis laktose Laktose sintetase kelenjar payudara Asam lemak sintetase, Biosintesis komponen ASI dalam Sintesis asam lemak rantai Tioesterase kelenjar payudara sedang Lipoprotein lipase Biosintesis komponen ASI dalam Pengambilan asam lemak kelenjar payudara trigliserida Amilase Fungsi pencernaan Hidrolisa polisakarida, Lipase Fungsi pencernaan Hidrolisa trigliserida Protease Fungsi pencernaan Proteolisis Xantin oksidase Pengangkut Pengangkut besi, molibdenum Glutation Peroksidase Pengangkut Pengangkut selenium Alkalin Fosfatase Pengangkut Pengangkut zink, magnesium Sumber : Hamosh (1989) dalam ACC/ SCN (1991) 5. Hormon ASI mengandung beberapa hormon dan faktor pertumbuhan. Hormon dalam ASI terdiri dari kortisol, somatostatin, laktogenik, oksitosin, dan prolaktin. Faktor pertumbuhan terdiri dari faktor pertumbuhan epidermal, insulin, laktoferin dan faktor-faktor yang secara spesifik berasal dari sel epitel kelenjar payudara (ACC/SCN, 1991).

Peran ASI terhadap Morbiditas dan Mortalitas Keunggulan ASI yang bersih, selalu segar, warna, bau, rasa, dan komposisi yang tidak dapat ditiru oleh susu lain bukan hanya merupakan sumber zat gizi bagi bayi tetapi juga zat anti kuman yang kuat karena adanya beberapa faktor yang bekerja secara sinergi membentuk suatu sistem imunologi. Studi WHO di negara berkembang menunjukkan bahwa pada bayi yang diberi ASI mendapat lebih dari 2 kali perlindungan terhadap mortalitas dibanding bayi yang tidak diberi ASI pada tahun pertamanya. Studi kohor pada 1677 bayi yang tinggal di Bangladesh menunjukkan bahwa resiko relatif mortalitas pada umur 6 bulan pertama dua kali lebih rendah pada bayi yang disusui eksklusif daripada bayi yang tidak disusui atau disusui secara parsial (WHO, 2000). Adanya dose response pemberian ASI yang berkaitan dengan penyakit infeksi, morbiditas dan mortalitas antara bayi yang mendapat ASI eksklusif dan bayi tidak mendapat ASI eksklusif disimpulkan bahwa pada bayi usia kurang dari 6 bulan yang tidak mendapat ASI eksklusif mempunyai resiko 5 kali lebih besar terhadap morbiditas dan mortalitas karena diare dan pneumonia dibanding bayi yang diberi ASI eksklusif (Victora et al, 1989; Black et al, 2003 dalam WHO, 2003). Kesehatan bayi berhubungan dengan resistensi terhadap penyakit infeksi, penyakit kronik, alergi, dan gangguan sistem kekebalan tubuh (ACC/SCCN, 1991). Zat kekebalan (anti kuman) mempunyai kekebalan terhadap serangan kuman yang dapat menimbulkan penyakit infeksi. Zat kekebalan terdiri dari kekebalan seluler dan kekebalan humoral. Kekebalan seluler dilakukan oleh sel darah putih (lekosit, limfosit, plasma sel) sedangkan kekebalan humoral dilakukan oleh imunoglobulin (Ig). Ig adalah suatu golongan protein yang mempunyai daya zat anti terhadap infeksi yang termasuk dalam kelas gamma globulin (Sunoto, 1987). Ada 5 Ig dalam tubuh manusia yaitu IgG, IgM, IgA, IgD, dan IgE. IgG terbentuk pada kehamilan bulan ketiga, dapat menembus plasenta dan pada waktu bayi lahir kadarnya sama dengan kadar IgG ibu. Fungsi dari IgG adalah anti bakteri, anti jamur, anti virus, dan anti toksik. IgG memberikan kekebalan pasif pada bayi selama beberapa bulan. Pada kolostrum kandungan IgG adalah 500 mg /100 ml ASI dan menurun menjadi 100 mg/ 100 ml

ASI setelah 10 hari persalinan. Kolostrum banyak mengandung antibodi untuk perlindungan infeksi. IgM dibentuk pada kehamilan minggu ke 14 dan mencapai kadar seperti orang dewasa pada umur 1 2 tahun. Fungsi IgM adalah untuk aglutinasi dan fiksasi komplemen. IgA sudah dibentuk janin dengan jumlah sangat sedikit. Ada 2 macam IgA yaitu IgA serum (didalam darah) dan IgA sekresi (berasal dari sel mukosa) yang selanjutnya disebut SigA. IgA serum mencapai kadar seperti orang dewasa pada usia 12 tahun sedangkan SigA sudah mencapai puncak pada usia 1 tahun. IgD belum banyak diketahui baik pembentukannya maupun fungsinya. IgE diduga berfungsi sebagai anti alergi. Selain imunoglobulin terdapat faktor kekebalan dalam ASI yang disajikan pada Tabel 3. Tabel 3. Faktor Kekebalan dalam ASI Faktor Kekebalan Fungsi Lactobasilus bifidus Menghambat pertumbuhan enteropatogen Anti staphylokokus Menghambat pertumbuhan bakteri staphylokokus IgA sekresi dan Ig Melindungi tubuh terhadap infeksi saluran makanan dan lainnya saluran pernafasan C3 dan C4 C3 mempunyai daya opsonik (merusak bakteri sehingga mudah dibunuh zat lain), anaphylatoksik (anti alergi, anti toksik), kemotaktik (mencegah serangan bahan kimia) Lisozyme Menghancurkan sel-sel dinding bakteri Laktoperoksidase Membunuh streptokokus Sel darah putih (lekosit) Fagositosis, menghasilkan SigA, C3, C4, lisozyme dan laktoferin Laktoferin Membunuh kuman dengan merubah bentuk ion zat besi Sumber : Sunoto (1987)

Zink dalam Tubuh dan Dampak Defisiensinya Zink terdapat hampir pada semua sistem biologis dengan fungsi yang beragam. Zink adalah unsur ideal yang berperan dalam fungsi pengaturan katalisis, struktural, dan selular. Lebih dari 100 enzim membutuhkan zink untuk fungsi katalisnya. Contoh enzim yang membutuhkan zink adalah oksidoreduktase, transferase, hidrolase, lisase, isomerase, dan ligase. Selain itu juga meliputi RNA polimerase, alkohol dehidrogenase, karbon anhidrase, dan alkalin fosfatase. Peran zink dalam enzim ini adalah sebagai penerima elektron. Proses-proses yang diatur zink adalah ekspresi gen metalotionin, apoptosis (kematian sel), dan pengenalan sinaptik (synaptic signaling). Peran zink dalam jalur biokimia dan genetik meliputi transkripsi DNA, penerjemahan RNA, dan pembelahan sel (WHO, 1996). Kandungan zink dalam tubuh orang dewasa berkisar 1,5-2,5 gr dengan ratarata kandungan tertinggi pada pria. Zink ada pada semua organ, jaringan, cairan, dan sekresi tubuh. Kebanyakan zink ada dalam massa bebas lemak yaitu 30 mg Zn/kg jaringan dimana lebih dari 95% adalah intracellular. Bila total kandungan zink tubuh berkurang karena deplesi, hilangnya zink ini tidak sama pada semua jaringan. Zink pada otot skeletal, kulit dan jantung dipertahankan sedangkan zink pada tulang, hati, testes, dan plasma berkurang. Tidak diketahui tanda-tanda tertentu apa dari jaringan yang melepaskan zink dan yang menahan zink ketika terjadi deplesi. Tidak ada cadangan zink yang dapat dibebaskan secara cepat sebagai respon terhadap variasi dalam suplai pangan. Diduga tulang berperan sebagai cadangan pasif karena zink menjadi tersedia selama turnover normal jaringan tulang. Cadangan pasif zink ini lebih penting pada individu yang bertumbuh karena turnover tulang yang lebih aktif (Brown et al, 2001). Zink dalam ASI Kadar zink ASI tinggi pada waktu lahir dan menurun selama laktasi. Pada kolostrum kadar zink tinggi (>10 mg/liter). Kadar zink dalam ASI mature adalah 0,2-0,5 mg/100 ml. Pada usia 1, 3, dan 12 bulan kadar zink berturut-turut adalah 3-4 mg/liter; 1-1,5 mg/liter; dan 0,5mg/liter. Kadar zink plasma pada bayi yang disusui

sama dengan kadar zink plasma orang dewasa. Studi Zimmerman dan Hambidge (1980) menemukan adanya perbedaan kadar zink dalam ASI ibu di perkotaan India yang berpendapatan rendah dan ibu berpendapatan tinggi dimana kadar zink ASI lebih tinggi pada ibu berpendapatan tinggi. Ada dua mekanisme dalam kelenjar payudara yang mengatur kadar zink dalam ASI yaitu pada saat pengambilan zink dari serum oleh sel epitel payudara dan pada saat sintesis atau sekresi ASI dari kelenjar payudara. Transporter (pengangkut) zink yang terdapat pada membran plasma sel mempengaruhi metabolisme zink (Cousins dan McMahon, 2000). Zink dalam serum diangkut oleh α2 macroglobulin (α2m) dan serum albumin walaupun serum albumin mengikat zink tidak secara spesifik. Karena α2m mengikat 4 atom zink dengan afinitas tinggi diduga protein ini berperan mengantar zink ke sel epitel payudara. Terikatnya α2m pada sel epitel payudara spesifik dan jenuh menunjukkan adanya mekanisme yang diperantarai reseptor. mrna untuk α2m reseptor ada dalam sel payudara yang menunjukkan mekanisme membawa zink ke sel epitel payudara. Pada tikus dengan intik zink rendah, zink pada kelenjar payudara tidak berpengaruh terhadap zink ASI. Hal ini menunjukkan bahwa pada kondisi ibu defisiensi zink atau intik zink terbatas ada pengaturan kadar zink ASI. Hal ini dimungkinkan oleh reseptor α2m ibu yang terlibat dalam pengaturan ini. Beberapa transporter zink adalah zink transporter-1 (ZnT-1), zink transporter-2 (ZnT-2), zink transporter-3 (ZnT-3), zink transporter-4 (ZnT-4), dan Divalent Cation Transporter 1 (DCT-1) ZnT-1 adalah perantara penyelamat untuk mengatur sel dalam kondisi zink ekstraselular sangat tinggi sehingga berperan sebagai eksportir. ZnT-1 ada dalam berbagai jaringan seperti usus (duodenum dan jejunum), ginjal dan hati. Regulasi ZnT-1 mrna dan protein ZnT-1 tidak berubah dengan perubahan tingkat zink pangan bila suplemen zink tunggal secara oral diberikan. ZnT-2 dan ZnT-3 berfungsi mengangkut zink vesicular dalam jaringan tertentu. ZnT-2 terdapat pada usus, ginjal, dan testis. Distribusi ZnT-3 terbatas pada otak dan testis yang berperan dalam fungsi neurodegeneratif. ZnT-4 banyak terdapat dalam kelenjar payudara dan berkaitan dengan sekresi zink ke ASI. DCT-1 disebut juga Nramp2 yang penting untuk absorpsi besi. Intik besi yang rendah meningkatkan absorpsi zink di usus. Oleh karena itu pengaturan DCT-1 dalam respon status besi yang rendah tetapi tanpa