PROFIL HITUNG LEUKOSIT DARAH PADA FASE AKUT STROK HEMORAGIK DAN STROK ISKEMIK DIHUBUNGKAN VOLUME LESI PADA PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA Profile of Blood Leucocyte Calculation on Acute Phases of Haemorrhagic and Ischemic Strokes Cennected with Lesion Volume on the examination of Head CT Scan Sri Wahyuni Hatta, Muhammad Ilyas, Bachtiar Murtala, Frans Liyadi ABSTRAK Tujuan penelitian untuk mengetahui apakah hitung leukosit dan neutrofil, mempunyai nilai diagnostik untuk membedakan jenis strok yang dihubungkan dengan volume lesi berdasarkan gambaran CT Scan kepala sehingga diagnosis strok dapat ditegakkan secara cepat serta dapat direncanakan penatalaksanannya. Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional dengan desain cross sectional study. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa rerata hitung leukosit pada strok hemoragik lebih tinggi dibanding strok iskemik, rerata hitung neutrofil pada strok hemoragik lebih tinggi dibanding strok iskemik, rerata volume lesi pada strok hemoragik adalah lebih tinggi dibanding strok iskemik, titik potong hitung leukosit dan neutrofil pada strok iskemik dan strok hemoragik adalah 10150,00 mm 3 dan 7780,00 mm. Hitung leukosit tidak bisa digunakan untuk membedakan secara pasti strok iskemik dengan strok hemoragik walaupun ada kecenderungan jumlah leukosit pada penderita strok hemoragik lebih tinggi dibanding strok iskemik serta digabung dengan parameter klinisnya. Semakin tinggi volume lesi maka semakin tinggi pula jumlah leukosit (neutrofil) baik pada strok iskemik maupun strok hemoragik, sehingga jumlah leukosit yang tinggi dapat digunakan untuk memprediksi besarnya volume lesi. Kata kunci : Strok Iskemik, Strok Hemoragik, Leukosit, Neutrofil, Volume Lesi. ABSTRACT The objectives of the research were to inverstigate whetter leucocyte and neutrophyl calculations had diagnostic values, to distinguish stroke types which were connected with lesion volume based on the pictures of the head CT scan so that the stroke diagnosis could be enforced quickly and is management could be design. This was an observational research with a cross-sectional study design. The result of the research reveals that the average leucocyte calculation on haemorrhagic stroke is higher that ischemic stroke, the average neutrofil calculation on haemorrhagic stroke is higher than ischemic stroke. The cutting point of leucocyte and neutrophyl calculation on the ischemic and haemorrhagic strokes are 10150.00 mm 3 and 7780.00 mm 3. Leucocyte calculation cannot be use to distinguish exactly the iscemic stroke and haemorrhagic
stroke altought tendency that the leucocyte amount on the haemorrhagic stroke patients is higher than the ischemic stroke, and they are combined with their clinic parameter. The higher the lesion volume, the higher leucocyte (neutrophyl) amount either on the ischemic stroke or hemorrhagic stroke so that the high luecocyte amount can be used to predicr of the lesion volume. Key Words : Ischemic stroke, haemorrhagic stroke, Leucocyte, Neutrophyl LATAR BELAKANG MASALAH Strok atau gangguan peredaran darah otak adalah sindrom klinis berupa defisit neurologis fokal maupun umum yang terjadi secara mendadak berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau berakhir dengan kematian yang diakibatkan oleh gangguan peredaran darah ke otak. (Aliah A, 2003; Grey, 2003). Membedakan strok hemoragik dari strok iskemik secara cepat adalah langkah yang penting karena perbedaan penatalaksanaannya. Cara yang paling akurat adalah dengan pemeriksaan CT Scan kepala. Tetapi karena keterbatasan fasilitas dan biaya, tidak selalu dapat dilaksanakan CT Scan kepala pada semua pasien strok. Pada strok fase akut terjadi inflamasi dan akibatnya terjadi leukositosis yang dapat memperburuk defisit neurologik dan meningkatkan angka mortalitas.(simandjaja P,2007) Penelitian mengenai perbedaan kadar leukosit dan hubungannya dengan volume lesi pada fase akut strok hemoragik dan iskemik, sepanjang penelusuran penulis belum pernah dilakukan di Indonesia.Atas dasar kenyatan dan pemaparan diatas kami tertarik untuk mengetahui apakah hitung leukosit dan neutrofil, mempunyai nilai diagnostik untuk membedakan jenis strok yang dihubungkan dengan volume lesi berdasarkan gambaran CT Scan kepala sehingga diagnosis strok dapat ditegakkan secara cepat serta dapat direncanakan penatalaksanaan yang tepat dan cepat. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sbb : Apakah ada perbedaan jumlah leukosit pada fase akut strok hemoragik dengan fase akut strok iskemik serta adakah hubungannya dengan volume lesi berdasarkan gambaran CT Scan kepala? TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan Umum Mengetahui perbedaan jumlah leukosit dan neutrofil pada fase akut strok hemoragik dengan fase akut strok iskemik serta hubungannya dengan volume lesi berdasarkan gambaran CT Scan kepala. 1
2. Tujuan Khusus 1. Menentukan diagnosis strok hemoragik dan strok iskemik berdasarkan hasi CT Scan kepala. 2. Menentukan rerata hitung leukosit dan neurofil pada strok hemoragik dan strok iskemik. 3. Menentukan hubungan serta membandingkan antara hitung leukosit dan neutrofil pada strok hemoragik dan strok iskemik. 4. Menentukan titik potong (cut of point) hitung leukosit dan neutrofil pada strok hemoragik dan strok iskemik. 5. Menentukan besarnya volume lesi pada strok hemoragik dan strok iskemik berdasarkan gambaran CT Scan kepala. 6. Menentukan hubungan jumlah leukosit ( neutrofil ) dengan besarnya volume lesi pada strok hemoragik dan strok iskemik. HIPOTESIS. Hitung leukosit dan neutrofil penderita strok hemoragik lebih tinggi daripada strok iskemik. Semakin besar volume lesi semakin tinggi jumlah leukosit, demikian pula semakin tinggi jumlah leukosit darah semakin besar volume lesi pada fase akut strok hemoragik dan strok iskemik. MANFAAT PENELITIAN 1. Memberikan informasi ilmiah kepada masyarakat dan tenaga medis tentang pentingnya peranan pemeriksaan CT Scan kepala dalam menentukan diagnosis dan penanganan strok 2. Dapat membantu para klinisi dalam menentukan jenis strok bila fasilitas CT scan yang dimiliki tidak memadai. 3. Dengan diketahuinya secara cepat dan tepat jenis stroknya, maka penanganan yang tepat dapat segera dilakukan demi mengurangi defisit neurologis yang akan terjadi serta sebagai informasi untuk dunia kedokteran khususnya yang berkaitan dengan faktor risiko strok. HASIL PENELITIAN Telah dilakukan penelitian pada 60 penderita strok iskemik dan hemoragik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan, terdiri dari 30 penderita strok iskemik dan 30 penderita strok hemoragik yang datang ke bagian Radiologi RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo pada bulan juni sampai bulan oktober 2010. 2
Tabel 1. Gambaran faktor resiko subyek penelitian menurut jenis strok Faktor Risiko Hipertensi Diabetes Melitus Jantung Riwayat Stroke Keluarga Merokok Stroke Iskemik Stroke Hemoragik Jumlah % Jumlah % 24 80% 28 % 6 20% 2 6,7% 6 20% 3 10% 7 23,3% 5 16,7% 16 53,3% 15 50% Tabel 2. Rerata awitan, tekanan darah, suhu dan GCS menurut jenis strok. Karakteristik Awitan (jam) TD Sistolik (mmhg) TD Diastolik (mmhg) GCS Suhu ( 0 Celcius) Stroke Iskemik Stroke Hemoragik Rerata SD Rerata SD 10,40 7,38 7,35 6,03 172,67 30,95 189,83 32,06 96,00 15,88 113,33 13,73 14,97 0,18 10,70 3,68 36,00 0,36 37,50 0,91 Tabel 3. Nilai Sensitivitas dan Spesifisitas Jumlah Leukosit terhadap Strok Hemoragik. No. Leukosit Sensitivitas Spesifisitas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8750 8950 9050 9150 9450 9800 10000 100 56.7 66,7 700 73,3 76,7 80,0 83,3 8. 10150 83,3 83,3 9. 10250 83,3 86,7 10. 10350 70,0 86,7 11. 10450 66,7 86,7 12. 10700 66,7 90,0 13. 11000 63,3 90,0 3
14. 15. 16. 17. 18. 11350 11750 12050 12350 12750 63,3 60,0 60,0 56,7 56,7 90,0 96,7 96,7 100 Tabel 4. Hubungan antara Leukosit dan neutrofil terhadap Jenis Stroke Variabel Jenis Stroke Iskemik Hemoragik p Leukosit <= 10150 25 5 >10150 5 25 Neutrofil <= 7780 > 7780 24 6 6 24 95% CI 0,000 6,43 97,20 0,000 4,51 56,69 Tabel 5. Hubungan antara jumlah leukosit, neutrofil dengan volume lesi pada strok iskemik variabel Koefisien korelasi Probabilitas STROK ISKEMIK STROK HEMORAGIK Leukosit dgn vol lesi R = 0,875 P = 0,00 Neutrofil dgn vol lesi R = 0,765 P = 0,00 Leukosit dgn vol lesi R = 0,939 P = 0,00 Neutrofil dgn vol lesi R = 0,926 P = 0,00 4
Grafik 1. Hubungan antara jumlah leukosit dengan volume lesi pada strokiskemik PEMBAHASAN Telah dilakukan penelitian pada 60 penderita strok iskemik dan strok hemoragik. Perbandingan jenis kelamin laki laki dan wanita pada seluruh subyek penelitian adalah 1 : 1,06. Pada strok hemoragik, perbandingan jenis kelamin adalah 1 : 1,14 lebih tinggi dibandingkan strok iskemik yaitu 1 : 1. Pada penelitian ini didapatkan sebaran usia pada strok hemoragik tidak berbeda bermakna dengan strok iskemik (p=0,401). Insiden strok meningkat dengan bertambahnya umur, angka insidensi akan meningkat 10% tiap pertambahan 1 tahun. Sebagian besar strok terjadi pada usia lebih dari 65 tahun.(sacco RL, 2003). Mengingat faktor faktor tersebut, maka tidak dilakukan pembatasan usia pada penelitian ini. Rerata hitung leukosit pada strok hemoragik lebih tinggi dibanding strok iskemik ( strok hemoragik 14536,67 ± 4717,94 ; strok iskemik 8516,67 ± 1726,08).Terdapat beberapa asumsi yang dapat menerangkan mengapa hitung leukosit pada strok hemoragik lebih tinggi daripada strok iskemik. Pada strok iskemik, mediator proinflamatori akan menstimulasi reaksi inflamasi, antaralain dengan peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga terjadi migrasi leukosit melalui sawar darah otak yang masih utuh. Sedangkan pada strok hemoragik, mediator proinflamatori yang berasal dari komponen darah seperti thrombin, komplemen dan produk degradasi fibrin secara langsung menginduksi reaksi inflamasi yang lebih besar. (Reichlin S,1993). 5
Pada penelitian ini diperoleh rerata volume lesi pada strok iskemik adalah 10,198 cc ( SD = ± 6,896 ), dan pada strok hemoragik rerata volume lesi adalah 21,204 cc ( SD = ± 16,311 ) dan rerata volume lesi baik pada strok hemoragik maupun iskemik adalah 15,701 cc ( SD = ± 13,599 ). Dari hasil penelitian ini ditemukan hubungan yang bermakna (p<0,05) antara jumlah leukosit (neutrofil ) dan volume lesi. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Audebert, et. al., dimana terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah volume lesi dan leukosit selama tiga hari penilaian. Pada penelitian tersebut didapatkan penderita dengan strok iskemik akut peningkatan leukosit tiga hari pertama dan CRP dalam 5 hari pertama, secara bermakna berhubungan dengan beratnya strok pertama dan besarnya volume lesi.( Audebert, et.al.2004). Dengan semakin tinggi jumlah leukosit darah, semakin besar volume lesi.. Hal ini disebabkan pada leukosit teraktivasi menyebabkan kerusakan lebih jauh pada lesi iskemik melalui mekanisme reperfusi atau cedera sekunder ( Wang, Q.,2007 ). Dalam waktu satu jam setelah strok iskemik, leukosit menjadi aktif dan menimbulkan inflamasi ( Djoenaidi,2002). Walaupun pada penelitian ini tidak dilakukan uji diagnostik, leukosit dapat digunakan sebagai salah satu parameter laboratorik untuk membantu menegakkan diagnosis jenis strok khususnya bila digabung dengan parameter klinisnya. Keterbatasan penelitian ini adalah dalam pengambilan sampel ( pasien strok hemoragik atau strok iskemik ), riwayat infeksi tidak betul betul secara optimal dapat disingkirkan karena riwayat infeksi tersebut hanya diketahui melalui anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan foto thoraks dan urinalisa. Maka untuk penelitian selanjutnya sebaiknya diperiksa CRP untuk mendeteksi adanya infeksi sebelumnya. KESIMPULAN Dari hasil penelitian profil hitung leukosit darah pada fase akut strok hemoragik dan non hemoragik dihubungkan volume lesi pada pemeriksaan CT Scankepaladapat diambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Rerata hitung leukosit pada strok hemoragik adalah 14536,67 ± 4717,94 dan pada strok iskemik adalah 8516,67 ± 1726,08. 2. Rerata hitung neutrofil pada strok hemoragik adalah 12136,27 ± 4676,19 dan pada strok iskemik adalah 6151,37 ± 1607,39. 3. Rerata volume lesi pada strok hemoragik adalah 21,204 ± 16,31 dan pada strok iskemik adalah 10,19 ± 6,89. 4. Titik potong hitung leukosit dan neutrofil pada strok iskemik dan strok hemoragik adalah 10150,00 mm 3 dan 7780,00 mm 5. Hitung leukosit tidak bisa digunakan untuk membedakan secara pasti strok iskemik dengan strok hemoragik walaupun ada kecenderungan jumlah leukosit pada penderita strok hemoragik lebih tinggi dibanding strok iskemik serta digabung dengan parameter klinisnya. 6. Semakin tinggi volume lesi maka semakin tinggi pula jumlah leukosit (neutrofil) baik pada strok iskemik maupun strok hemoragik, sehingga jumlah leukosit yang tinggi dapat digunakan untuk memprediksi besarnya volume lesi. 6
DAFTAR PUSTAKA Adnan M. Diagnostik CT pada penderita strok di rumah sakit akademis jaury ujung pandang. Majalah kedokteran universitas hasanuddin. 1994. hal. 15:1-6. Afifi AK. Bergman RA. Cerebral vascular syndromes in functional neuroanatomy text and atlas. New York : McGraw Hill Companies Inc; 2005. p. 359-63 Akopov SE, Simonian NA, Grigorian GS, Dynamics of polymorphonuclear leucocyte accumulation in acute cerebral infarction and their correlation brain tissue damage, Stroke 1996; 27 : 1739-43. Aliah A. e.a. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak (GDPO). Kapita selekta neurologi. Yogyakarta: Gajah Mada University Press; 2003. hal. 81-9 Aliah A. Wijaya, D. Oedema cerebri, Pendekatan patogenetik & terapeutik. Surabaya; 1978 Aliah A. Wijaya D. Faktor resiko stroke pada beberapa rumah sakit di makassar. Medika Nusantara; 2000. hal. 25: 1-6 Audebert, H. J. et. al. 2004. Systemic inflammatory response depends on initial stroke severity but is attenuated by successful trombolysis, stroke 35 : 2128-2133. Beauchamp NJ. Acute cerebral ischemic infarction in a pathophysiologic review and radiologic perspective. 1998. http://www.emedicine.com. Retrieved 14 Maret 2007 Castillo. Molecular signatures of brain injury after intracerbral hemorrhage, Neurology 2002; 58: 624-9. Duus P. Diagnosis topik neurologi, anatomi, fisiologi, tanda, gejala. Jakarta: EGC; 1996 Ernst E. et al. Leukocyte and the risk of ischemic diseases. JAMA; 1987 p. 257 : 2318-24 Folsom AR. et al. Circulation in prospective study of marker of hemostatic function with risk of ischemic stroke. 1999. p. 100 : 736 42 Gillum RF. et al. White blood cell count and stroke incidence and death. Am J Epidemiol; 1994. p.139 : 984-902 7